彭濤 陳云鳳

（1成都中醫(yī)藥大學碩士研究生2014級，成都610075，2四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，成都610041）

慢性咳嗽的中西醫(yī)結(jié)合診治進展※

彭濤1陳云鳳2*

（1成都中醫(yī)藥大學碩士研究生2014級，成都610075，2四川省成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸科，成都610041）

慢性咳嗽是肺系疾病的常見病，病因復雜多樣，診治較為困難。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”、“頑固性咳嗽”范疇。古籍對慢性咳嗽雖沒有明確記載，但大多數(shù)醫(yī)家認為慢性咳嗽屬于內(nèi)傷咳嗽。近年來，隨著國內(nèi)外咳嗽指南的頒布，慢性咳嗽的診治水平有很大的提高，中醫(yī)藥對慢性咳嗽的認識較全面，治療有一定的優(yōu)勢。筆者收集相關資料，對慢性咳嗽近幾年的中西醫(yī)診治進展概述如下。

咳嗽；中西醫(yī)結(jié)合療法；進展

慢性咳嗽是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，2009版中國咳嗽指南指出[1]：慢性咳嗽是指病程>8周，以咳嗽為唯一或主要的表現(xiàn)，胸部體格檢查和x線片未見明顯異常的臨床癥狀。本病病因較為復雜，多見于咳嗽變異性哮喘(CVA）、上氣道綜合征(UACS)、胃食管反流病(GERC)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EB)、精神性咳嗽等疾病。慢性咳嗽屬于中醫(yī)學“久咳”、“頑固性咳嗽”范疇。近年來，隨著國內(nèi)外咳嗽指南的頒布，慢性咳嗽的診治水平有很大的提高，中醫(yī)藥對本病的認識較全面，治療有一定的優(yōu)勢?，F(xiàn)將近幾年關于慢性咳嗽的中西醫(yī)診治進展概述如下。

1 慢性咳嗽的現(xiàn)代醫(yī)學診治進展

1.1 慢性咳嗽的定義1998年美國胸科醫(yī)師協(xié)會最早將咳嗽時間>3周者稱為慢性咳嗽，<3周者稱為急性咳嗽。隨著指南的不斷發(fā)展，對咳嗽的認識不斷全面。2005年中國咳嗽指南[2]明確提出了急性、亞急性與慢性咳嗽的概念，將慢性咳嗽定義為以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀、時間超過8周、胸部x線檢查無明顯異常者稱為慢性咳嗽。至此，慢性咳嗽的定義趨于統(tǒng)一。

1.2 慢性咳嗽的流行病學英國約克郡是最早開展慢性咳嗽發(fā)病率研究地之一，當?shù)?6家醫(yī)療機構(gòu)針對近4000名就診者在2個月內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)或陣發(fā)性咳嗽的頻率進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽的發(fā)生率達12%，其中有7%的患者日常生活受到影響[3]。國內(nèi)陳如沖等[4]針對廣州地1087名大學生咳嗽的現(xiàn)場調(diào)查顯示，該群體咳嗽總發(fā)生率為10.9%，其中慢性咳嗽總發(fā)生率為3.3%。雖有環(huán)境、遺傳因素、性別、年齡的差異，而調(diào)查結(jié)果均顯示：慢性咳嗽的總發(fā)生率普遍較高。

1.3 慢性咳嗽的病因和機制病因：2009版中國咳嗽指南[1]指出慢性咳嗽的常見病因多見于咳嗽變異性哮喘(CVA)、上氣道綜合征（UACS）、胃食管反流病(GERC)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(EC)、精神性咳嗽等疾病。這些病因占呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因較少見，但涉及面廣，如變應性咳嗽、藥物性咳嗽、心理性咳嗽等。

發(fā)病機制：現(xiàn)有資料表明[5]，慢性咳嗽發(fā)生原因可能是咳嗽感受器受到物理、化學刺激增多，或者是咳嗽敏感性增加的結(jié)果。目前發(fā)現(xiàn)，氣道炎癥是慢性咳嗽患者普遍存在的特征。由于炎癥的存在，導致氣道上皮受損(如上皮表面的磷脂屏障被破壞，纖毛正常運動破壞)，使咳嗽感受器暴露過多，容易受到物理或化學的刺激。同時，氣道浸潤的炎性細胞釋放的炎性介質(zhì)也可能直接或間接刺激咳嗽感受器。另外，感覺神經(jīng)肽的釋放也與咳嗽感受器敏感性增高有關。CVA與典型哮喘的發(fā)病機理基本相同[6]。UACS是明顯或潛在的鼻、鼻竇分泌物滴入喉或呼吸道，刺激該處的咳嗽感受器或通過神經(jīng)反射機制使咳嗽反射敏感化，當發(fā)生炎癥時，鼻腔分泌物增多，分泌物可倒流入咽喉部刺激局部感受器，引發(fā)慢性咳嗽[7]。GERC可能是反流至近端食管的反流物直接刺激咽喉部或因誤吸引起氣管或支氣管咳嗽反射，遠端反流則可通過食管、支氣管反射引起咳嗽[8]。EC表現(xiàn)為嗜酸粒細胞在氣道黏膜層、黏膜下層和平滑肌層的明顯浸潤，常伴有不同程度的單核細胞浸潤、氣道上皮脫屑、黏液高分泌、平滑肌增生、氣道壁充血和水腫。啟動因素可能與接觸過敏原或環(huán)境職業(yè)因素有關[9]。

1.4 慢性咳嗽治療化痰和(或)鎮(zhèn)咳是西醫(yī)的基本療法。常用的祛痰藥物有愈創(chuàng)木酚甘油醚、氨溴索、稀化黏素(桃金娘油)、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。鎮(zhèn)咳藥根據(jù)其藥理機制分為中樞性和外周性兩大類：中樞性鎮(zhèn)咳藥又分依賴性鎮(zhèn)咳藥(可待因、福爾可定)及非依賴性鎮(zhèn)咳藥(右美沙芬、噴托維林即咳必清)。外周性鎮(zhèn)咳藥常用的有左羥丙哌嗪、莫吉司坦、那可丁、苯丙哌林等，在未明確病因前不主張使用鎮(zhèn)咳藥。龍懷聰?shù)萚10]針對不同病因探討慢性咳嗽不同診治方法，148例擬診患者經(jīng)驗性治療后，總療效率83.8%。金蕊[11]阿斯美治療慢性咳嗽其總有效率為90.0%。章如梅[12]酮替芬治療慢性咳嗽1周后，有效率為87.50%。

2 慢性咳嗽的中醫(yī)理論認識及治療進展

2.1 病名中國古代無慢性咳嗽的病名，但對慢性咳嗽早有認識，如《素問·咳論》提出：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，并將咳嗽以臟腑命名分別為肺咳、心咳、肝咳、脾咳、腎咳，《諸病源候論·咳嗽論》有十咳之稱，除五臟咳外，尚有風咳、寒咳、久咳、膽咳、厥陰咳等?，F(xiàn)代學者晁恩祥根據(jù)臨床經(jīng)驗，在臨床中第一次提出“風咳”[13]。

2.2 病因病機慢性咳嗽的病因多為感受外邪、肺脾不足、飲食失宜、先天不足等因素?；静C是感受外邪后，余邪未清，痰熱留滯，失于宣降，發(fā)為咳嗽，多表現(xiàn)為肺脾氣虛。治以祛邪化痰、健脾益肺、斂肺止咳為主。韓峰[14]等認為本病病機屬本虛標實，脾肺氣虛為本，風、火、痰、瘀為標，以風、火、痰、虛、瘀為發(fā)生發(fā)展的主要病機，故除以上治療原則外，尚需辨其虛實標本，上疏風邪，下清胃火，并以益氣活血通絡，治虛勿忘實，祛邪當顧虛，方有良效。張元兵[15]認為，在慢性咳嗽病因病機中，由五臟六腑、經(jīng)絡、氣血津液等組成的內(nèi)環(huán)境失衡是關鍵，外感六淫僅是誘因。正氣虧損，痰濁、瘀血、燥邪內(nèi)生，過敏因素及肝肺失調(diào)是導致內(nèi)環(huán)境失衡的重要病理因素。它們既可以是患者固有，也可以是長期咳嗽產(chǎn)生。所謂“咳嗽連滯歲月，傳于五臟六腑，嗽而不已，則積年不差”。晁恩祥[13]認為CVA、AC等常見慢性咳嗽病因具有“風證”表現(xiàn)，其重點在于陣咳，急迫性攣急性咳嗽，以及突發(fā)、突止，變化莫測，咽癢，具有風之特點。急迫性、攣急性咳嗽，是風邪伏肺致。風邪犯肺，日久內(nèi)伏可致氣道攣急失暢，而見氣道敏感、氣道的反應性增高。洪廣祥[16]在慢性咳嗽中醫(yī)藥治療時談到，西醫(yī)的慢性咳嗽應屬中醫(yī)內(nèi)傷咳嗽范疇，其所表現(xiàn)的外感證候可列入標證或兼證范疇，內(nèi)外合邪，互為因果，造成咳嗽慢性遷移，反復發(fā)作。

2.3 辨證分型目前辨證分型尚存在一定爭議，劉國華[17]結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，將慢性咳嗽分邪滯鼻竅型、外寒內(nèi)飲型、胃氣上逆型、痰濕犯肺型、濁壅盛型辨治。洪廣祥[18]教授臨證通?？煞譃樘禍屎碜C、寒邪滯肺證、濕熱咳嗽證、氣陽虛弱證等4個證型來論治，同時需依據(jù)不同兼夾癥而加減治療。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[19]將慢性咳嗽分為風寒襲肺、風熱犯肺、痰熱郁肺、肺陰虧耗、風燥傷肺、痰濕蘊肺證。

2.4 基礎方加減治療楊超[20]以二陳湯加減治療慢性咳嗽，因受涼感冒引起聯(lián)用止嗽散；因慢性咽喉炎引起，加用薄荷、浙貝母、枳實、桔梗、僵蠶、黃芩；因肺部感染引起，加用竹茹、枳實、天花粉、黃芩、知母、桑白皮；因慢性支氣管炎、肺氣腫引起，加用蘇子、厚樸、枳實、竹茹、黃芩；因慢性心衰引起，加用葶藶子、桑白皮、桂枝、白術(shù)、澤瀉、澤蘭；因肺心病引起，聯(lián)用生脈散、瓜蔞薤白半夏湯；治療有效率達94.2%。李楊[21]等以宣肺降氣湯治療慢性咳嗽，咽干咽痛甚者酌加射干；咽癢鼻癢甚者酌加僵蠶、烏梅；泛酸呃逆甚者酌加代赭石、浙貝母、海螵蛸；氣虛明顯者酌情合用玉屏風散；久咳腎氣虧虛者酌加沉香、補骨脂；總有效率為90%。黃慧[22]止嗽散聯(lián)合三拗湯加減治療慢性咳嗽，痰濕者加半夏；痰熱者加天竺黃；肺陰虛者加沙參、麥冬、玉竹；大便干結(jié)者加生大黃，總有效率97.8%。

2.5 中醫(yī)特色治療何遠方[23]應用自擬清肺散的中藥熱奄包:白芥子、細辛、丁香、連翹、法半夏、蘇子、百部、桑白皮、黃芩、葶藶子、川貝母、魚腥草、杏仁、訶子、射干等份打粉，以少許姜汁調(diào)勻制成藥包，微波爐并加熱到適溫，將藥包敷于肺俞、風門、大杼、中府穴位治療慢性咳嗽，總有效率89.3%。陳冬梅[24]穴位貼敷相應穴位：膻中、大椎、膏肓、肺俞治療慢性咳嗽，其藥物主要成分為白芥子、竹瀝、生姜汁、遠紅外粉等，治療組總有效率為89.28%。楊玉霞[25]針刺背俞穴（雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞）配合穴位埋線治療慢性咳嗽49例，總有效率83.7%。

3 中西醫(yī)結(jié)合對慢性咳嗽的診治進展

宋曉琴[26]采用抗生素輔用化痰止咳劑和支氣管解痙平喘劑，聯(lián)合加減止嗽散對慢性咳嗽進行的治療，其中鼻漏綜合征加用辛夷、白芷、川芎、生石膏及蜂房；考慮胃食管反流性咳嗽聯(lián)合四君子湯與瓦楞子；咳嗽變異性哮喘加用蟬蛻、地龍、桃仁、紅花與牛子，其總有效率為91.4%。陳澤生[27]中西醫(yī)結(jié)合治療咳嗽變異性哮喘效果觀察，對照組口服氨茶堿，霧化吸入必可酮氣霧劑，觀察組采用中西醫(yī)結(jié)合治療，在西醫(yī)治療基礎上采用加味止咳湯劑（桔梗、紫菀、百部、白前、陳皮、蟬衣、甘草、荊芥）總有效率為95.9%。余中成[28]在西醫(yī)治療基礎上聯(lián)合用麻杏石甘湯加減治療慢性咳嗽84例，總有效率98.8%。周建新[29]對照組單純口服茶堿緩釋膠囊，試驗組在對照組的基礎上，聯(lián)合自擬補肺益腎清熱方(黨參、黃芪、山萸肉、肉蓯蓉、麥冬、黃芩、蘆根、知母各15 g)，咳嗽痰多者加全瓜蔞、杏仁；喘憋明顯者加仙靈脾、補骨脂，治療后試驗組患者SSTCM積分優(yōu)于對照組(P<0.05)。焦麗杰[30]治療咳嗽變異性哮喘，治療組采用中藥基本方（麻絨、杏仁、射干、前胡、木蝴蝶、百部、黃芩、茯苓、陳皮、浙貝母、當歸、地龍、甘草），咽癢者加蟬蛻、蛇床子；鼻塞、流涕者加蒼耳子、辛荑花；咳較多清稀痰者加細辛、干姜；咳黃痰、咽干口渴者加魚腥草、蘆根；大便干結(jié)者加全瓜蔞、萊菔子；平素體虛易患感冒者加黃芪、防風、太子參，西藥（予布地奈德吸入劑、沙丁胺醇氣霧劑、氨茶堿片、孟魯斯特鈉片）上述藥物聯(lián)合使用，總療程4～8周；對照組單獨應用上述西藥，研究結(jié)果顯示治療組有效率總有效率90%。

4 問題與展望

近年來慢性咳嗽病因85%以上可以明確[31]，西醫(yī)治療和中醫(yī)治療均取得一定進展，相關文獻顯示中西醫(yī)結(jié)合治療較單純西醫(yī)治療有較明顯的優(yōu)勢[26-30]。目前慢性咳嗽的診治仍然存在不少問題：①我國缺乏大樣本的規(guī)范的流行病學調(diào)查；②部分慢性咳嗽患者發(fā)病機制尚不明確，缺乏有效的治療方法，即使經(jīng)過全面的病因檢查仍然不能確診；③中醫(yī)治療慢性咳嗽辯證分型標準有待統(tǒng)一；④中醫(yī)藥目前缺乏大規(guī)模、多中心的隨機對照臨床研究。針對以上問題，應開展大樣本多中心的流行病學調(diào)查，進一步探討慢性咳嗽的發(fā)病機制，制定統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標準，中醫(yī)辯證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，開展廣泛的多中心隨機對照臨床研究，確定有效的中西醫(yī)結(jié)合診療方案，進一步提高臨床療效，為臨床用藥提供科學依據(jù)。

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Progress of Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Chronic Cough

PENG Tao1,CHEN Yunfeng2*
(1.Grade 2014Graduate,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610075,China; 2.Department of Respiration,Chengdu Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Chengdu 610041,China)

Chronic cough is common disease of lung disease,the cause is complicated,and diagnosis and treatment are more difficult. Chronic cough belongs to category"chronic cough"and"intractable cough"in traditional Chinese medicine.Ancient books have not explicit records on chronic cough,but most physicians believe that chronic cough belongs to the internal injury cough.In recent years,with the promulgation of the domestic and foreign cough Guide,the level of diagnosis and treatment of chronic cough was greatly improved,and traditional Chinese medicine has comprehensive unstanding on chronic cough and certain advantages.The author collected relevant data,and summary of progress of therapy of integrated medicine in the treatment of chronic cough in recent years are as follows.

chronic cough;therapy of integrated medicine;progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.070

1672-2779（2016）-05-0143-03

：楊杰本文校對：陳云鳳

2015-11-16）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

*通訊作者：2630626469@qq.com