張 麗

痰飲病臨床診治體會

張 麗

（河南省鄭州市管城中醫(yī)院內(nèi)科，鄭州450000）

痰飲病是由于人體的三焦氣化失常，肺、脾、腎三臟之功能失調(diào)，從而導(dǎo)致水液代謝紊亂，停聚于體內(nèi)所致的一類疾病的統(tǒng)稱，根椐集聚部位的不同分為“痰飲”“懸飲”“溢飲”和“支飲”，該類疾病寒熱虛實夾雜，病情復(fù)雜，如若診治不當(dāng)，則纏綿難愈，甚則變生諸證，本文就幾則典型臨床病案談?wù)勗擃惒∽C的治療體會。

痰飲病；臨床病案；胃炎；椎基底動脈供血不足；慢性支氣管炎；肺心??；美尼埃爾綜合征

痰飲病是指三焦氣化失常，水飲停聚在體內(nèi)引起的一類病證，根據(jù)停聚部位的不同分為“痰飲”“懸飲”“溢飲”和“支飲”[1]?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰：“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲；飲后水流在脅下，咳唾引痛，謂之懸飲；飲水流行，歸于四肢，當(dāng)汗出而不汗出，身體疼重，謂之溢飲；咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲。[2]”該病見于西醫(yī)的“胃腸功能紊亂”、“胃炎”“美尼爾氏綜合征”“支氣管哮喘”“支氣管炎”“滲出性胸膜炎”“心功能不全”等病證中。痰飲病大多由于平素陽虛濕盛，復(fù)感寒濕之邪，導(dǎo)致肺、脾、腎三臟功能失調(diào)，肺失宣發(fā)，脾不運化，腎不主水，而致水液代謝失常，停聚體內(nèi)為病，該病既有表證又有里證、既有虛證又有實證，病情復(fù)雜，故臨床上診斷有治療較為棘手，若誤診誤治或治不得法，則病情纏綿難愈。筆者在此就幾側(cè)典型臨床病案談一下臨證體會。

案1李某，男，41歲，2015年10月初診，主訴上腹脹痛、頭暈、惡心嘔吐3天。病人有10多年的“慢性胃炎”病史，3天前參加同事婚禮進食生冷后出現(xiàn)上腹脹痛，頭暈?zāi)垦?，惡心，水入即吐，胃部有振水音，舌淡苔白滑，脈沉。在外院按“急性胃炎”“椎基底動脈供血不足”治療，給以天麻素注射液、甲磺酸左氧氟沙星注射液、注射用泮托拉唑鈉、倍他司汀注射液等藥靜滴，病情不輕反重，求中醫(yī)診治，考慮為痰飲病，給以苓桂術(shù)甘湯加合小半夏加茯令湯口服，湯藥如下：桂枝15 g，干姜10 g，茯苓18 g，半夏12 g，白術(shù)12 g，甘草10 g。三劑水煎囑取汁每次少量頻服。

二診患者嘔吐已止，胃不痛，脹滿減輕，仍有振水音，頭暈減輕，納差乏力，頭昏沉，藥已湊效，加強溫陽化飲之力，上方加吳茱萸6 g，枳實10 g，木香10 g，砂仁10 g，白蔻仁10 g，焦三仙各10 g。繼服3劑。

三診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無腹脹痛及惡心嘔吐，胃部無振水音，無頭暈，仍覺乏力頭昏，納食欠佳，四肢痠沉。上方加黨參15 g，山藥12 g，麩炒薏苡仁15 g。繼服10劑健脾祛濕以善后。隨訪半年未發(fā)病。

按：患者平素脾胃虛弱，加之過食生冷油膩之物，脾失健運，飲停于中，故癥見腹脹痛、惡心嘔吐，胃中有振水音，水阻于中，清陽不升，故頭暈?zāi)垦?，前醫(yī)給以大量輸液，加重體內(nèi)水飲之癥，故病癥加重，《金匱要略》明確指出“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”[2]，故治當(dāng)溫陽蠲飲，健脾利水，方中桂枝、干姜、吳茱萸溫陽化水，白術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、木香、砂仁、白蔻仁等燥濕化痰、健脾利水，藥中病機，直達病所，故藥到病除。

案2劉某，女，43歲。2015年7月就診，患者有多年的“慢性支氣管炎”病史，冬重夏輕，3天前因受涼出現(xiàn)咳嗽氣促，惡寒怕風(fēng)無汗，背部怕冷尤甚，雖盛夏仍穿毛衣秋褲，咳吐大量的白色稀痰，周身痠沉疼痛，舌質(zhì)淡、苔白滑、脈緊。西醫(yī)按“慢性支氣管炎合并感染”給以頭孢唑肟鈉、喜炎平、二羥丙茶堿等

藥靜滴，病益甚，咳吐痰涎日夜不能入睡，顏面四肢微腫。脈癥合參，辨證考慮：風(fēng)寒外束飲溢體表所致的溢飲證，治當(dāng)發(fā)汗解表、溫肺散寒化飲，給以小青龍湯加減：麻黃12 g，桂枝10 g，杏仁12 g，干姜12 g，細(xì)辛3 g，法半夏12 g，五味子10 g，荊芥12 g，防風(fēng)12 g。3劑，水煎服，日2次。服藥后避風(fēng)。

二診：病人咳嗽咯痰癥狀減輕，怕冷好轉(zhuǎn)，夜間可入睡，藥已中病，繼用上方去荊芥、防風(fēng)，加陳皮10 g，茯苓12 g。健脾化飲。繼服三劑。

三診：病人咳嗽基本已愈，可以穿單衣，考慮病人多年的“慢支”病史，肺腎虧虛，給以玉屏風(fēng)散加胎盤粉、金匱腎氣丸以善后。黃芪300 g，白術(shù)300 g，防風(fēng)200 g，黑附片100 g，干姜100 g，肉桂50 g，熟地黃300 g，山藥200 g，山萸肉200 g，茯苓100 g，牡丹皮30澤瀉50 g，胎盤300 g，蛤蚧5對。上藥共研細(xì)面水泛為丸，1次6 g，1日3次口服。隨防病人當(dāng)年冬季未發(fā)病。

按：該患者有多年的咳嗽、咯吐痰涎病史，肺、脾、腎虛，復(fù)感風(fēng)寒，毛竅閉塞，肺不布津，脾不運化，水飲流注四肢肌膚，而見咳嗽，咯吐泡沫痰，胸悶，四肢痠困疼痛，《金匱要略》云“病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗……小青龍湯亦主之”[2]，方中麻黃、桂枝解表散寒，細(xì)辛、干姜溫化寒飲，清半夏、陳皮、茯苓化痰，五味子制約麻黃、桂枝發(fā)散太過，全方共奏溫肺解表、散寒化飲之功。最后用玉屏風(fēng)、腎氣丸溫補肺腎以固本，正氣存內(nèi)、邪不可干，故而減少病情復(fù)發(fā)。

案3陳某，男，68歲，于2015年4月就診，患者有10多年的“慢性阻塞性肺病”史，3年前診為“慢性肺源性心臟病合并慢性心功能不全”，反復(fù)咳嗽、咯痰、胸悶氣喘，半月前因受寒病情再發(fā)，咳嗽、胸悶氣喘，咯吐大量的白粘痰，診所輸液一周無減輕，近3天咳喘不能平臥，心慌胸悶，咳吐大量的白粘痰，大便不通，小便不利，口干，周身浮腫，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉細(xì)數(shù)。中醫(yī)辨證考慮為支飲病，治當(dāng)化痰散結(jié)、瀉肺逐飲，給予葶藶大棗瀉肺腸合三子養(yǎng)親湯定喘湯加減：葶藶10 g，大棗10枚，炙麻黃10 g，杏仁12 g，炒蘇子10 g，炒白芥子12 g，炒萊菔子15 g，陳皮12 g，枳實10 g，法半夏10 g，全瓜蔞12 g，桑白皮15 g。3劑，日1次，水煎分2次服。

二診，咳喘明顯減輕，痰量減少，大小便已通暢，上方減葶藶為8 g。繼服5劑。

三診，病人水腫已基本消退，能平臥，無明顯心慌胸悶，仍有咳嗽咯痰，給以二陳湯、三子養(yǎng)親湯合玉屏風(fēng)散、生脈飲加減健脾化痰、益氣養(yǎng)陰以善后：炒蘇子300 g，炒白芥子300 g，炒萊菔子400 g，陳皮400 g，枳實300 g，法半夏300 g，茯苓300 g，黃芪400 g，白術(shù)300 g，防風(fēng)250 g，黨參300 g，麥冬300 g，五味子300 g，炙麻黃200 g，蛤蚧3對。上藥共研細(xì)面水泛為丸，1次6 g，1日3次口服。囑病人平時勿受涼，勿食生冷油膩之物。隨訪半年病情穩(wěn)定。

按：該患者有多年的“慢性阻塞性肺病”“慢性肺源性心臟病合并慢性心功能不全”史，心肺氣虛，復(fù)感外感，肺不布津，化為痰飲，留于胸肋，凌心射肺而見咳喘咯痰，不能不平臥，周身水腫，也就是“咳逆倚息，短氣不得臥，其形如腫”的支飲病，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“支飲不得息，葶藶大棗瀉肺湯主之”[2]，故方中用葶藶子瀉肺逐飲，大棗和中，麻黃宣肺平喘，杏仁、蘇子、白芥子、萊菔子、枳實、陳皮、法半夏、全瓜蔞理氣化痰、潤腸通便，桑白皮清肺化痰，全方共湊瀉肺逐飲、化痰平喘之功。待邪已袪，復(fù)用健脾化痰、益氣養(yǎng)陰、益肺固表以善后而防復(fù)發(fā)。

案4王某，女，42歲，于2015年10月就診?；颊哂?年的“美尼埃爾氏綜合征”病史，反復(fù)發(fā)作頭暈、惡心嘔吐、耳鳴，一周前因受涼、勞累再發(fā)，癥見頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，耳鳴，面色蒼白，四肢乏力，嘔吐清水痰涎，住院查頭顱CT未見異常，考慮美尼埃爾氏綜合征，給以天麻素注射液、鹽酸倍他司汀注射液靜滴，鹽酸氟桂利嗪膠囊、鹽酸地芬尼多片等藥口服，病癥稍減輕，仍頭暈不敢活動，動則惡心吐清水，胃脘脹滿不欲食，舌質(zhì)淡苔白滑，脈沉遲。中醫(yī)診為痰飲病，治以健脾化飲，用澤瀉湯合半夏白術(shù)天麻湯加減：澤瀉20 g，白術(shù)15 g，天麻10 g，清半夏12 g，茯苓12 g，砂仁10 g，干姜5 g。五劑，日1劑，水煎分2次服。

二診：患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，可下床活動，不惡心嘔吐，仍覺頭昏納差，胃脘脹滿，上方加黨參12 g，陳皮12 g，木香12 g。補氣健脾，繼服20劑以鞏固療效。隨訪半年未發(fā)。

按：該患者多年來反復(fù)發(fā)作頭暈、惡心、嘔吐，證屬脾胃虛弱，不能溫化水濕，飲停心下故惡心吐涎，清陽不升，濕濁上犯故頭暈?zāi)垦?，耳竅閉塞故耳鳴甚則耳聾，《金匱要略》：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”[2]。故用澤瀉、茯苓利水；白術(shù)、半夏、干姜、砂仁溫胃健脾化飲，天麻止眩，共湊健脾化飲定眩之功，后加用黨參、陳皮、木香健脾，脾胃健則飲不停而病不發(fā)。

總結(jié)：痰飲病是由于素體陽虛，復(fù)感寒濕或過食生冷，導(dǎo)致肺、脾、腎功能失調(diào)，水飲停聚而導(dǎo)致的一類疾病，病機大多屬本虛標(biāo)實[1]，治當(dāng)根椐病癥的不同給以發(fā)汗解表，利水逐飲，理氣化痰，配合溫肺散寒、健脾溫中、補腎固本之法。急則治表，病情緩解后當(dāng)治本以善后，可以配以丸藥以圖緩治，平素注意避風(fēng)寒濕，勿食生冷油膩以防復(fù)發(fā)。

[1]田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：102-109.

[2]李克光，楊百茀.金匱要略講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：129-140.

Clinical Experience in the Diagnosis and Treatment of Retention of Phlegm and Fluid Symptom

ZHANG Li
(Department of Internal Medicine,Zhengzhou Guancheng Hospital of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou 450000,China)

The retention of phlegm and fluid symptom is caused by functional disorder of lung,spleen and kidney,because of the abnormality of Sanjiao,the dysfunction can lead to disorder of the liquid metabolism,so that the inner body liquid will stay to cause the retention of phlegm and fluid symptom.According to the location where the not-flowing liquid stays,we could subtype the symptoms into Tanyin,Xuanyin,Yiyin and Zhiyin.This kind of disease is very complicated,also hard to treat and recover.This paper is about the treatment experiences from some classic clinical cases.

retention of phlegm and fluid symptom;clinical cases;gastritis;vertebro-basilar artery insufficiency;chronic bronchitis; pulmonary heart disease;Meniere's syndrome

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.22.059

1672-2779（2016）-22-0131-02

：李海燕本文校對：陳麗鴿

2016-08-02）