申衛(wèi)東呂萍張欣欣王嘉陵王秋菊楊仕明

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科

·疑難病例討論·

頸部腫痛伴發(fā)熱7天

申衛(wèi)東1呂萍2張欣欣1王嘉陵1王秋菊1楊仕明1

1解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻喉科

急性化膿性甲狀腺炎；梨狀窩瘺；鰓裂瘺管；甲狀舌骨囊腫與瘺管

Acute suppurative thyroiditis;Pyriform sinus fistula;Branchial fistula;Thyroglossal cyst and fistula

【簡要病史】

患者袁XX，女性，10歲，漢族，山東青島人，小學(xué)生，以“頸部腫痛伴發(fā)熱7天”入院。

患者7天前感冒后出現(xiàn)咽喉痛、頸部疼痛伴發(fā)熱（38度），吞咽時疼痛加重，但不伴呼吸困難、咳嗽等，在我院門診按“頸部包塊伴感染”給予“頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉”抗感染治療癥狀無好轉(zhuǎn)，遂急診入院。

患者3年前曾因“咽喉、左耳及頸部疼痛”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“急性扁桃體炎”、“頸部膿腫”給予“抗感染”及“頸部膿腫切開引流”治療，術(shù)后懷疑“鰓裂瘺管”，經(jīng)口吞咽“亞甲藍(lán)”見藍(lán)色液體自引流管中流出，下咽-食道造影也懷疑“鰓裂瘺管”，后轉(zhuǎn)至我科。我科按“化膿性甲狀腺炎伴膿腫形成”行“左側(cè)甲狀腺病變切除術(shù)”，術(shù)中見左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)樣腫大，表面可見疤痕組織；術(shù)前吞服亞甲藍(lán)，術(shù)中甲狀腺周圍未見藍(lán)染區(qū)，術(shù)后病理學(xué)檢查提示“甲狀腺組織及增生的纖維組織內(nèi)見慢性炎細(xì)胞浸潤及多核巨細(xì)胞反應(yīng)”，未見上皮及瘺管樣結(jié)構(gòu)，術(shù)后癥狀很快消失。個人史、家族史無特殊。查體于頸前正中甲狀腺水平可見長約4cm橫行手術(shù)瘢痕，左側(cè)甲狀腺區(qū)輕度隆起，約3×2cm大小，局部皮膚充血，壓痛明顯。喉部檢查見左側(cè)杓會厭皺襞、左側(cè)梨狀窩粘膜腫脹，左側(cè)聲帶活動受限，聲門閉合不全，聲門下及右側(cè)梨狀窩未見異常。

【初步診斷】

頸部包塊伴感染

【實(shí)驗(yàn)室檢查及解讀】（血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、甲狀腺功能、血液培養(yǎng)）

血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞分類均在正常范圍內(nèi)；C反應(yīng)蛋白：2.9mg/dl(正常值0-0.8mg/dl)；血培養(yǎng)結(jié)果為陰性；甲功結(jié)果正常：T3:5.51 pmol/L，T4:17.83 pmol/L，TSH:2.23mU/L。

急性化膿性甲狀腺炎是一種甲狀腺非特異性感染性疾病，但因早期使用抗生素，患兒的血象可以不高。

急性化膿性甲狀腺炎患兒的甲狀腺功能多在正常范圍，真菌感染時可有甲狀腺功能減低的現(xiàn)象，當(dāng)急性化膿性甲狀腺炎伴有甲功異常者應(yīng)注意是否為真菌感染。

【影像學(xué)及其它檢查的解讀】

本例患者術(shù)前的喉鏡、影像學(xué)檢查如圖12-1所示：

圖1 a-d 顯微喉鏡、頸部MR及食道造影的結(jié)果。1 a.電子喉鏡（2010年7月23日，本院）：左梨狀窩、杓會厭壁粘膜腫脹，急性喉炎，左側(cè)聲帶活動受限，聲門閉合不全。1b.食道泛影葡胺造影：下咽、梨狀窩及食道粘膜光滑，未見龕影或充盈缺損。1c、d頸部MRI平掃+強(qiáng)化：左側(cè)甲狀腺區(qū)長T1長T2信號，邊緣欠清楚，向下延伸至胸廓入口水平，累及左側(cè)梨狀窩及鄰近的皮下組織，強(qiáng)化明顯，炎性病變的可能性大。

B超或CT檢查可顯示甲狀腺腫大并顯現(xiàn)出局部或較大范圍的不均質(zhì)占位或低密度區(qū)，另外CT掃描或頸部的MR可以幫助評估感染的范圍。梨狀窩瘺多位于左側(cè)，X線鋇餐檢查多可明確診斷，文獻(xiàn)報道鋇餐拍片的敏感度在80%左右。

本例患者的甲狀腺超聲檢查發(fā)現(xiàn)“左側(cè)甲狀腺外形不規(guī)則，腺體厚約1.6cm，上極局部回聲減低不均質(zhì)，范圍約3.6x2.2cm，邊界不清，其內(nèi)可見少量液性暗區(qū)”，提示：左側(cè)甲狀腺炎癥，核磁檢查也提示炎癥累及左側(cè)甲狀腺、梨狀窩及周圍的組織，強(qiáng)化明顯，喉鏡下左側(cè)梨狀窩粘膜腫脹明顯，雖然食道造影未見到瘺口，但不能排除梨狀窩瘺的存在。急性炎癥期瘺口周圍粘膜的水腫可能阻礙鋇劑進(jìn)入瘺管而導(dǎo)致假陰性的結(jié)果，所以應(yīng)該在炎癥消退6～8周后進(jìn)行下咽-食道鋇餐造影檢查。

【診斷及鑒別診斷】

根據(jù)病史、臨床檢查及影像學(xué)資料，本例擬診斷：急性、復(fù)發(fā)性化膿性甲狀腺炎（左）。

急性化膿性甲狀腺炎臨床少見，對“頸前疼痛、發(fā)熱、局部紅腫”的病例在診斷上需要明確潛在的病因如免疫力低下、隱匿的梨狀窩瘺，尤其是復(fù)發(fā)的病例。先天性梨狀窩瘺是AST發(fā)病的主要原因，本病的特點(diǎn)是好發(fā)于小兒且易反復(fù)發(fā)作，但也有成年發(fā)病者。超過50%的患者在明確診斷之前急性感染發(fā)生過3次或3次以上。對于成年患者，化膿性甲狀腺炎需要與下列疾病鑒別：亞急性甲狀腺炎、慢性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎、甲狀舌管囊腫或甲狀舌管瘺、甲狀腺結(jié)核、甲狀腺腺瘤出血、甲狀腺癌等。

【治療】（手術(shù)及圍手術(shù)期的處理）

本例病人在入院后給予阿莫西林、氟氯西林鈉抗炎治療9天（2.0g IV，每日2次），癥狀消失出院。

急性甲狀腺炎是由化膿性細(xì)菌感染所致，其病原菌多為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌等，如治療不及時，最終可致甲狀腺膿腫。

急性期的治療措施包括切開引流和抗感染治療。完整手術(shù)切除瘺管、包括終止于甲狀腺的殘端，是避免復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，術(shù)前亞甲藍(lán)顯影和術(shù)中探針的引導(dǎo)都能幫助確認(rèn)竇道，尤其是因?yàn)榉磸?fù)感染或再次手術(shù)時瘺管周圍的結(jié)構(gòu)不清時。

【預(yù)后和隨訪】

2015年10月最后一次電話隨訪無復(fù)發(fā)跡象。

【最后診斷】

1、急性、復(fù)發(fā)性化膿性甲狀腺炎；2、先天性梨狀窩瘺（pyriform sinus fistula）（左）。

【該病例的診療上的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、啟示】

本例“急性、復(fù)發(fā)性、化膿性甲狀腺炎”為兒童，又發(fā)生在左側(cè)，急性期陰性的食道鋇餐/碘油造影結(jié)果不能排除梨狀窩瘺，應(yīng)該在炎癥控制后再次行食道鋇餐造影，以免漏診“梨狀窩瘺”。

病人在急性炎癥控制后隨即出院，但結(jié)合本病的特點(diǎn)，如果瘺管未完全破壞或切除，應(yīng)有復(fù)發(fā)之虞。應(yīng)提醒患者在炎癥消退之后及時復(fù)診、切除瘺管。

【相關(guān)知識及文獻(xiàn)總結(jié)】

急性化膿性甲狀腺炎（Acute suppurative thyroid?itis）的發(fā)病率尚無明確報道。由于甲狀腺豐富的血運(yùn)、良好的淋巴引流、保護(hù)性的包膜、甲狀腺組織內(nèi)高碘濃度，故其抗感染能力強(qiáng)，發(fā)生急性甲狀腺炎的機(jī)率不高。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，很多感染灶尚未明確定位前便已治愈，大大地降低了急性甲狀腺炎的臨床發(fā)病率。急性甲狀腺炎發(fā)病原因除機(jī)體免疫力低下外，多與下列因素有關(guān)：①繼發(fā)于甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)及腫瘤，在甲狀腺結(jié)節(jié)患者其發(fā)病率高達(dá)10.7%。②感染源由血行或甲狀腺鄰近的炎癥直接蔓延所致，如繼發(fā)于咽喉炎、上呼吸道感染、頸部軟組織炎等。③醫(yī)源性感染，主要見于甲狀腺穿刺或注射藥物時消毒不嚴(yán)格，個別見于甲狀腺手術(shù)后。④繼發(fā)于先天性梨狀窩瘺（pyriform sinus fistula）或甲舌管（thyroglossal duct）的殘留，文獻(xiàn)報道90%的AST患兒中發(fā)現(xiàn)有梨狀窩瘺。其中復(fù)發(fā)性急性甲狀腺炎80%的病例都發(fā)生在10歲以內(nèi)，平均7.6歲，文獻(xiàn)報道發(fā)病的年齡從出生到56歲，30%集中在2歲以內(nèi)。

梨狀窩瘺起源于第3或4鰓囊，為胚胎發(fā)育過程中鰓裂組織未完全退化殘留而形成。梨狀窩瘺約90.3%發(fā)生于左側(cè)，可能與胚胎發(fā)育過程中原始大動脈的消失，或鰓性組織右側(cè)消失較早有關(guān)。瘺管多起自梨狀窩底部，由甲狀軟骨下緣外側(cè)斜行從咽下縮肌穿出，在喉返神經(jīng)外側(cè)沿氣管旁下行，經(jīng)內(nèi)側(cè)、或外側(cè)、或貫穿甲狀腺組織，終止于甲狀腺上極，甚至貫穿甲狀腺左葉后繼續(xù)下行，終止于左胸鎖關(guān)節(jié)后方。瘺管外口可位于胸鎖乳突肌前緣的任何部位。也有一些病例僅有一個內(nèi)口，而沒有外口。

Takai等最早報道化膿性甲狀腺炎與左側(cè)梨狀窩至甲狀腺或甲狀腺周圍間隙的瘺管有關(guān)[1]，之后其他學(xué)者陸續(xù)發(fā)現(xiàn)梨狀窩瘺是急性甲狀腺炎的病因，尤其是復(fù)發(fā)者[2]。92%的病人都發(fā)生在甲狀腺左側(cè)葉，右側(cè)葉只有5%，雙側(cè)罕見，僅占2%。急性化膿性甲狀腺炎之前常有上呼吸道的感染，隨后細(xì)菌通過瘺管到達(dá)甲狀腺周圍間隙，進(jìn)一步侵犯甲狀腺而導(dǎo)致感染。急性化膿性甲狀腺炎的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、吞咽困難、耳痛、局部紅腫、皮溫高和局部觸痛。B超或CT檢查可顯示甲狀腺腫大并顯現(xiàn)出局部或較大范圍的不均質(zhì)占位或低密度區(qū)。急性化膿性甲狀腺炎患者的白細(xì)胞計數(shù)升高，但甲狀腺功能多正常。炎癥期消散后的食道吞鋇檢查多可明確診斷，急性期因局部水腫，常不易發(fā)現(xiàn)瘺管，所以應(yīng)該在炎癥消退6～8周后進(jìn)行下咽-食道鋇餐造影檢查。膿腫形成時，部分病例可自然破潰或通過切開引流而得到緩解，但梨狀窩瘺管的存在可以引起甲狀腺炎的再次發(fā)作，二期切除瘺管是徹底治愈的關(guān)鍵。

【問題】

1、下述哪一項關(guān)于AST的描述是正確的？（ ）

A甲狀腺左葉最常受累；

B患者常出現(xiàn)甲亢癥狀；

C激素治療有效；

D懷疑AST時應(yīng)立即進(jìn)行食道鋇劑造影；

E甲狀腺球蛋白水平降低。

2、下列哪些因素與甲狀腺感染發(fā)生率低無關(guān)？（ ）

A含碘高；

B有纖維包囊保護(hù)；

C血供豐富；

D淋巴引流豐富；

E甲狀腺素水平高。

3、下面哪種病原菌較少引起急性兒童化膿性甲狀腺炎？（ ）

A.脆弱類桿菌；

B.化膿鏈球菌；

C.肺炎鏈球菌；

D.沙門氏菌；

E.消化鏈球菌屬。

4、急性甲狀腺炎發(fā)病原因包括：（ ）

A.繼發(fā)于甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)及腫瘤；

B.血行感染；

C.醫(yī)源性感染如甲穿；

D.繼發(fā)于先天性梨狀窩瘺或甲舌管；

F.食道異物損傷頸段食道；

E.炎癥直接蔓延所致。

5、化膿性甲狀腺炎需要與下列哪些疾病進(jìn)行鑒別：（）

A.亞急性甲狀腺炎；

B.甲狀舌管囊腫或甲狀舌管瘺；

C.甲狀腺結(jié)核；

D.甲狀腺腺瘤出血；

E.甲狀腺癌；

F.食道異物。

1 Takai S,Matsuzuka F,Miyauchi A,Kuma K,Kosaki G.Internal fis?tula as a route of infection in acute suppurative thyroiditis.Lancet. 1979.1(8119):751–752.

2 Pereira KD,Davies JN.Piriform sinus tracts in children.Arch.Oto?laryngol.Head Neck Surg.2006;132:1119–21.Inoue,K.,J.Koza?wa,et al.(2011)."Right-sided acute suppurative thyroiditis caused by infectious endocarditis."Intern Med 50(23):2893-289.

R764

A

1672-2922（2016）06-853-3

2016-11-28）

10.3969/j.issn.1672-2922.2016.06.030

申衛(wèi)東，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：側(cè)顱底、耳及耳神經(jīng)外科；耳鳴及聽覺認(rèn)知研究。

楊仕明，Email:yangsm301@263.com