劉芳

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南　250001）

中西醫(yī)結(jié)合防治對(duì)比劑腎病的研究進(jìn)展※

劉芳

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科，濟(jì)南250001）

對(duì)比劑腎病（CIN）是在排除其他腎臟損傷因素的前提下，臨床檢查或治療過(guò)程中因注射對(duì)比劑而造成腎臟急性損傷的疾病。近年來(lái)對(duì)比劑在臨床上使用越來(lái)越頻繁，所以CIN的發(fā)病率不斷升高，成為近幾年新興的研究熱點(diǎn)。以往的研究對(duì)CIN的發(fā)病危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制等已有較詳細(xì)的解釋和系統(tǒng)的探討，目前研究的熱點(diǎn)是CIN的預(yù)防和治療，具體包括使用合適的造影劑、靜脈水化、血管擴(kuò)張劑等。本文將對(duì)對(duì)比劑腎病的各方面研究進(jìn)行綜述，并著重介紹相關(guān)預(yù)防和治療的研究進(jìn)展。

中西醫(yī)結(jié)合防治；對(duì)比劑腎病；研究進(jìn)展

隨著血管造影和增強(qiáng)CT檢查等影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，造影劑的使用也隨之增加，導(dǎo)致對(duì)比劑腎病的發(fā)病率不斷升高［1］。對(duì)比劑腎病已經(jīng)成為不可忽視的醫(yī)源性腎功能不全原因，近年來(lái)對(duì)該病的研究也越來(lái)越深入，現(xiàn)在綜述如下：

1　對(duì)比劑腎病的基本概況

對(duì)比劑腎病是經(jīng)過(guò)放射學(xué)造影后發(fā)生的急性腎功能衰竭，判斷標(biāo)準(zhǔn)為排除其他腎損傷因素，且48 h內(nèi)血肌酐比造影前基礎(chǔ)水平升高25%以上或血肌酐上升0.5 mg/d1。隨著造影技術(shù)在臨床檢查中的應(yīng)用增多，對(duì)比劑的使用頻率越來(lái)越高，使得以老年人為主體的易患病人群患病風(fēng)險(xiǎn)不斷增加［2］。

2　對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素

使用對(duì)比劑的患者都具有一定的發(fā)生對(duì)比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)合并危險(xiǎn)因素時(shí)即可能導(dǎo)致發(fā)病。其具體危險(xiǎn)因素包括：①自身腎功能不全：患者自身腎功能不全是對(duì)比劑腎病發(fā)生公認(rèn)的最重要因素，對(duì)比劑腎病發(fā)病率與患者原有血肌酐水平密切相關(guān)，血肌酐水平越高則其發(fā)生率越高［3］。②糖尿病：糖尿病患者對(duì)比劑腎病的發(fā)生率從6.3%到29.8%不等，當(dāng)糖尿病患者合并腎功能不全時(shí)其發(fā)病率高達(dá)36%以上，而兩種疾病皆無(wú)的患者發(fā)病率則僅為不到3%。③對(duì)比劑的種類和用量：有研究表明當(dāng)造影劑的用量低于100 m1時(shí)，即可保證安全，同時(shí)對(duì)比劑腎病的發(fā)生也與對(duì)比劑類型及患者發(fā)病程度相關(guān)。④其他因素：包括充血性心衰、高血壓、高齡以及合并使用腎毒性藥物等危險(xiǎn)因素。

3　對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制

目前的研究表明，對(duì)比劑腎病的發(fā)病機(jī)制主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：①腎缺血：腎缺血時(shí)腎臟血流量重新分配，外髓血流量下降，由于外髓對(duì)缺血的敏感度較高，而對(duì)比劑會(huì)加重外髓負(fù)荷，造成缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致腎損傷［4-5］。②腎小管毒性損傷：對(duì)比劑會(huì)使近曲小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生空泡，增加溶酶體釋放，造成細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致腎臟損傷。③氧自由基損傷：對(duì)比劑可以使相關(guān)酶的活性下降且腎組織的脂質(zhì)過(guò)氧化物增加，從而造成組織損傷。④其他因素：如細(xì)胞凋亡、對(duì)比劑所致的尿酸和草酸鹽代謝增多等導(dǎo)致管腔堵塞、對(duì)比劑作用于內(nèi)皮細(xì)胞而激活補(bǔ)體導(dǎo)致的免疫反應(yīng)等。

4　對(duì)比劑腎病的預(yù)防與治療

4.1控制對(duì)比劑的劑型與劑量臨床上不當(dāng)?shù)膶?duì)比劑劑型與劑量易引起對(duì)比劑腎病的發(fā)生。有研究表明［6］，腎功能正常的患者使用不同滲透性的對(duì)比劑對(duì)發(fā)病率基本無(wú)影響，而腎功能不全的患者使用高滲透性對(duì)比劑的發(fā)病率要高于使用低滲透性對(duì)比劑。此外，對(duì)比劑的用量計(jì)算公式為［5 m1×體重(kg)］/血清肌酐(mg/m1)，最大用量不得超過(guò)300 m1。

4.2利尿劑與甘露醇對(duì)于對(duì)比劑腎病的早期預(yù)防主要是將對(duì)比劑清除出體外，利尿劑和甘露醇可以增加尿量，加速對(duì)比劑的排出，但研究表明利尿劑和甘露醇等往往也會(huì)造成腎功能損傷，故往往不用于常規(guī)預(yù)防，而在患者其他方法耐受度低時(shí)再考慮使用［7］。

4.3靜脈水化靜脈水化是一種公認(rèn)的對(duì)比劑腎病預(yù)防手段。一些研究者認(rèn)為對(duì)比劑腎病的起病原因可能是血液粘滯度增加，而靜脈水化能夠減輕球管反饋，使對(duì)比劑在血液中的濃度降低，減少血液粘滯度，緩解腎臟血管的收縮，減少腎小管的阻塞以及對(duì)對(duì)比劑的重吸收，從而達(dá)到利尿護(hù)腎的效果［8］。另一些學(xué)者則認(rèn)為水化治療預(yù)防對(duì)比劑腎病的原理是其能夠減輕對(duì)比劑對(duì)于腎臟血管的刺激，幫助相應(yīng)的血管擴(kuò)張，加快對(duì)比劑從體內(nèi)清除；此外，水化還降低了對(duì)比劑的濃度，避免對(duì)比劑直接作用于腎臟而產(chǎn)生的毒性作用。目前生理鹽水水化對(duì)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防效果已取得廣泛認(rèn)可［9］，但是NaHCO3水化與生理鹽水水化的作用效果相比如何仍未達(dá)到共識(shí)。部分國(guó)外學(xué)者通過(guò)綜合近年來(lái)NaHCO3水化預(yù)防對(duì)比劑腎病的研究，最終分析表明NaHCO3水化的預(yù)防效果優(yōu)于生理鹽水和N-乙酰半胱氨酸［10］。

4.4血管擴(kuò)張劑①鈣離子通道阻滯劑：研究表明鈣離子通道阻滯劑能增加因?qū)Ρ葎?yīng)用降低的血流量，但未進(jìn)行較大規(guī)模、入選患者較多的試驗(yàn)，所以不具有實(shí)際臨床意義。目前鈣離子通道阻滯劑不作為常規(guī)預(yù)防用藥。②多巴胺：一部分研究者對(duì)多巴胺的研究表明多巴胺并沒(méi)有起到對(duì)對(duì)比劑腎病的預(yù)防作用，而另一部分研究者則在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)小劑量多巴胺反而加重了腎功能的損傷。其原因可能是多巴胺是一種非選擇性多巴胺受體激動(dòng)劑，激動(dòng)不同受體時(shí)會(huì)產(chǎn)生不同反應(yīng)；所以多巴胺也不在一般用藥考慮范圍內(nèi)［11］。③非諾多泮：非諾多泮是一種選擇性的DA-1受體激動(dòng)劑，可以達(dá)到增加腎血流，阻止血液分流和避免髓質(zhì)缺血缺氧的效果。非諾多泮能在降壓的同時(shí)保持腎臟正常的血流量，是腎功能不全的患者的首選降壓藥。研究表明非諾多泮在一定程度上可以預(yù)防對(duì)比劑腎病。一些研究者［12］的結(jié)果顯示對(duì)比劑腎病在使用非諾多泮后的發(fā)病率為4.6%，而未使用非諾多泮的對(duì)照組發(fā)病率是18.8%（P＜0.001），表明非諾多泮的預(yù)防作用明顯。④N-乙酰半胱氨酸（NAC）由半胱氨酸合成，最初作為一種黏液稀釋劑應(yīng)用于臨床。因?yàn)镹AC可以發(fā)揮抗氧化、擴(kuò)血管的作用，而氧自由基損傷及血管收縮都是對(duì)比劑腎病的可能發(fā)病機(jī)制，NAC很可能起到相應(yīng)的預(yù)防作用。部分研究表明NAC極大降低了對(duì)比劑腎病的發(fā)病率，但與水化結(jié)合治療時(shí)，其療效不夠顯著。⑤腺苷受體拮抗劑：近兩年來(lái)有研究探討了氨茶堿在預(yù)防對(duì)比劑腎病方面的作用［13］，結(jié)果顯示其CIN的發(fā)病率遠(yuǎn)低于對(duì)照組（4%和16%）。還有一些研究者在試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者在造影前口服氨茶堿也可以使CIN的發(fā)病率顯著下降。總體情況表明，可以對(duì)高危病人試用小劑量的氨茶堿。⑥其他：包括心房利尿鈉肽（ANP）、前列腺素E等擴(kuò)血管的藥物，通過(guò)增加腎臟的血流來(lái)改善腎缺血狀態(tài)，前者預(yù)防效果不夠明顯，而后者有一定的預(yù)防對(duì)比劑腎病發(fā)生的作用。

5　中醫(yī)藥對(duì)對(duì)比劑腎病的相關(guān)防治經(jīng)驗(yàn)

從傳統(tǒng)中醫(yī)觀點(diǎn)思考，對(duì)比劑腎病的發(fā)生發(fā)展中，對(duì)比劑為外來(lái)邪毒，于體內(nèi)久羈化熱，停滯中焦，使脾胃失于運(yùn)化，不能發(fā)揮排除異物及沉淀物的功能，使得體內(nèi)管腔不通，繼而發(fā)生水腫，或者毒物邪氣內(nèi)散，不溶于體液，腎臟功能受阻不能完全發(fā)揮作用，導(dǎo)致小便不暢通，發(fā)展為“關(guān)格”。所以根據(jù)對(duì)比劑腎病的癥狀和體征，其可歸類為中醫(yī)的“水腫”“關(guān)格”等病癥，具體病理特性為毒、瘀和虛的范疇。毒指的是濕熱濁毒和藥毒等，如果不能及時(shí)清除出體外，則會(huì)在內(nèi)臟流轉(zhuǎn)，遲滯于中焦脾胃，使之失去原本的排除異物和沉淀物的功能，阻礙體內(nèi)尿液產(chǎn)生與排出通道，使小便不順暢；瘀指的是瘀血，瘀血存在并堵塞于膀胱尿道之間，切斷尿路，故出現(xiàn)小便斷續(xù)排出，甚至阻塞不通的情況；虛指的是正氣虧虛，主要是腎虧氣虛，氣脈孱弱，身體無(wú)力，陽(yáng)不化氣，導(dǎo)致水濕下聚，產(chǎn)生水腫。腎和膀胱的關(guān)系密切，腎陽(yáng)氣不足會(huì)導(dǎo)致膀胱氣化不利，產(chǎn)生尿量減少的癥狀。總體來(lái)看病因是毒物侵身而腎氣不足，治療應(yīng)采用解毒化瘀、壯陽(yáng)益氣之法。

目前中醫(yī)對(duì)于對(duì)比劑腎病的相關(guān)研究［14］證明了尿毒清顆粒對(duì)于對(duì)比劑腎病有一定的預(yù)防作用。此外還有研究表明川芎嗪對(duì)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防效果較好。川芎嗪是從中藥川芎中提取的一種活性生物堿，包括不少有益的藥理作用，同時(shí)它作用于機(jī)體的反應(yīng)機(jī)理未被研究透徹，具體的藥物學(xué)表現(xiàn)還未確定，是未來(lái)臨床研究與應(yīng)用中的一類熱點(diǎn)藥物。目前川芎嗪已知的生物學(xué)作用包括：靜脈注射川芎嗪可以擴(kuò)張血管，作用于心臟時(shí)有強(qiáng)心、止損的作用；此外還能降低肺動(dòng)脈壓，改善微循環(huán)，抗氧化和自由基，可用于治療心腦肺血管疾病和慢性腎衰等。王詠梅［11］將360例接受PCI檢查的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為水化治療組、川芎嗪組和常規(guī)治療組，對(duì)比各種患者術(shù)后3天時(shí)血肌酐的水平，結(jié)果為水化治療組有4例發(fā)生對(duì)比劑腎病，占3.33%，常規(guī)治療組為11例，占到9.17%，而川芎嗪組則無(wú)對(duì)比劑腎病發(fā)生。研究結(jié)果顯示川芎嗪對(duì)于抑制對(duì)比劑腎病的效果明顯優(yōu)于水化治療和常規(guī)治療。經(jīng)分析，造成對(duì)比劑腎病的危險(xiǎn)因素多且復(fù)雜，但都被川芎嗪的藥理作用所拮抗。研究還表明，中藥川芎嗪治療PCI患者使其平均血肌酐水平明顯下降，還和參與研究的的老年患者大多數(shù)都潛在存在的腎功能衰竭密切相關(guān)。所以在使用一般預(yù)防手段的同時(shí)合并川芎嗪靜脈注射，簡(jiǎn)便快捷，在改善血循環(huán)的同時(shí)防止因水化治療而造成的血容量過(guò)高，幫助了心臟缺血缺氧和心功能的恢復(fù)。此外川芎嗪治療還有成本較低的優(yōu)點(diǎn)，在對(duì)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防與治療方面適合推廣使用。因此，丹參、黃芪等也可能對(duì)于對(duì)比劑腎病的防治有促進(jìn)作用。

綜上所述，目前對(duì)比劑腎病的防治是西醫(yī)的研究熱點(diǎn)，中醫(yī)藥相關(guān)研究表明尿毒清顆粒和川芎嗪等對(duì)于對(duì)比劑腎病的預(yù)防效果較好，同時(shí)對(duì)于相關(guān)藥物的作用機(jī)理需要進(jìn)一步研究。因此，中西醫(yī)結(jié)合防治對(duì)比劑腎病值得繼續(xù)研究探討。

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Research Progress of Therapy of lntegrated Medlclne ln teh Prevention and Treatment of the Contrast lnduced Nephropathy

LIU Fang
(Department of Cardio1ogy， The Second Affi1iated Hospita1 of Shandong University of TCM， Ji'nan 250001， China)

Contrast induced nePhroPathy(CIN)is a disease that causes acute kidney injury in the treatment of acute kidney injury，which is caused by the injection of contrast agent in the treatment of the disease.In recent years，the c1inica1 use of contrast agent is more and more frequent，so the incidence of CIN is increasing，which has become a new research Project in recent years.Previous studies on CIN risk factors，Pathogenesis，and the system has been discussed in detai1，the current research hotsPot is the Prevention and treatment of CIN，inc1uding the use of aPProPriate contrast agent，intravenous hydration，b1ood vesse1 exPansion agent，etc..This artic1e reviewed the various asPects of the contrast induced nePhroPathy，and focused on the research Progress of re1ated Prevention and treatment.

Prevention and treatment of integrated medicine；contrast induced nePhroPathy；research Progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.067

1672-2779（2016）-03-0143-03

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（No：2013-089）

（本文編輯：蘇玲本文校對(duì)：蘇玲2015-11-03）