李彬　沈鵬　白倫浩

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肩關節(jié)鏡技術專業(yè)型研究生培訓方法初探

李彬沈鵬白倫浩

【摘要】肩關節(jié)鏡外科是近年來運動醫(yī)學中發(fā)展最迅猛的領域，新理念、新技術、新器械層出不窮。醫(yī)學專業(yè)型碩士研究生的培養(yǎng)目標為高級臨床醫(yī)師，相關領域的專業(yè)學位研究生對本領域的肩關節(jié)鏡技術的掌握是必修課程，國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓方案。因此，探索專業(yè)型研究生肩關節(jié)鏡培訓方法具有重要意義。

【關鍵詞】肩關節(jié)鏡；教學；培訓；專業(yè)學位；研究生

1919年日本東京大學的高木憲次教授受到膀胱鏡和腹腔鏡的啟發(fā)，用直徑7.3 mm的內(nèi)鏡檢查膝關節(jié)結(jié)核患者的關節(jié)內(nèi)部情況，開創(chuàng)了關節(jié)鏡用于診療骨關節(jié)疾病的先河。1931年Burman通過關節(jié)鏡在尸體上進行觀察，首次提出肩關節(jié)鏡的概念[1]。經(jīng)過80多年的發(fā)展，肩關節(jié)鏡技術已成為繼膝關節(jié)技術后被廣泛應用的技術，是診斷和治療肩關節(jié)疾病不可或缺的手段，在國內(nèi)已呈普及趨勢。醫(yī)學專業(yè)型研究生教育的目的是讓研究生具有扎實的臨床醫(yī)學專業(yè)知識的同時，還具備較強的臨床工作能力，掌握臨床應用專業(yè)技能，滿足社會對特定領域高層次應用人才的需求[2]。因此，作為運動醫(yī)學或關節(jié)鏡外科專業(yè)學位的研究生，必須掌握肩關節(jié)鏡的基本技術，為畢業(yè)后參加臨床工作打下牢固基礎。但目前國內(nèi)尚缺乏規(guī)范化的培訓方案，本文結(jié)合本科室學科特點和多年培養(yǎng)研究生的實踐進行探討，具體報道如下。

1　培養(yǎng)學生對肩關節(jié)鏡的興趣

以往對肩關節(jié)疾病的研究主要集中在骨折脫位、肩關節(jié)病因探討及保守治療、開放手術為主，這些治療常錯過治療的最佳時機，導致并發(fā)癥的發(fā)生和反復疼痛及功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。微創(chuàng)和最佳的肩關節(jié)功能恢復是醫(yī)師及患者追求的目標。肩關節(jié)鏡技術的發(fā)展完善使肩關節(jié)外科的治療手段更加多元化，以往需要考慮的禁忌證可逐漸通過手術等方式得到解決。肩關節(jié)鏡下手術三角肌損傷小、術后疼痛輕、可早期進行功能鍛煉、術后肩關節(jié)粘連少、瘢痕少，能夠最大程度地恢復肩關節(jié)的功能，同時避免盲目切開探查造成的創(chuàng)傷。這一優(yōu)勢使肩關節(jié)鏡技術成為肩關節(jié)外科中不可或缺的手段，對于有志于從事關節(jié)鏡專業(yè)或運動醫(yī)學專業(yè)的研究生而言，掌握肩關節(jié)鏡的基本技術是必然之路。通過學科現(xiàn)狀的介紹，使相關領域的研究生了解到掌握肩關節(jié)鏡基本技術是必須達到的客觀目標，可增強他們學習的緊迫感和主動性。同時，還可以帶領他們觀看一些肩關節(jié)鏡的手術視頻，通過視頻中清晰的解剖結(jié)構、直觀的病理改變、流暢的手術操作和明確的修復結(jié)果，進一步培養(yǎng)他們對肩關節(jié)鏡的興趣和學習的動力[3-4]。

2　加強基礎理論的學習

從部位開展的先后順序進行研究，膝關節(jié)鏡技術是目前關節(jié)鏡外科中最成熟的技術，由于解剖入路安全、操作腔室較大，初學者易入門。而肩關節(jié)鏡采用的解剖入路后側(cè)和外側(cè)都有厚厚的肌肉組織阻隔，前方入路又毗鄰臂叢神經(jīng)和腋血管，操作腔室也較為狹窄，初學者會感到難度偏大。尤其是近年來大部分研究生都是從本科生畢業(yè)后直接入學，缺乏臨床實踐的鍛煉，在入科參加臨床工作后面對陌生的專業(yè)知識和手術方法，易產(chǎn)生灰心和沮喪的心理。因此，要加強對他們本專業(yè)基礎理論和基本技能的宣教。研究生教育是本科生教育的延續(xù)和深化，學習肩關節(jié)鏡技術首先就要在大學本科解剖課的基礎上，更加深入的學習肩關節(jié)周圍的解剖結(jié)構，并注重臨床實踐，側(cè)重解剖知識的整合和應用。只有對肩關節(jié)周圍解剖結(jié)構了然于胸，熟練掌握肩關節(jié)周圍的解剖層次、重要神經(jīng)血管的分布和毗鄰關系，才能采用安全而微創(chuàng)的解剖通道進入關節(jié)腔，找到病變部位進行修復，并避免手術操作時出現(xiàn)失誤。

肩關節(jié)鏡外科相關疾病，如肩袖損傷、盂唇損傷、肩關節(jié)不穩(wěn)等，專業(yè)性強，本科教育階段少有涉及，因此研究生入科后要依據(jù)典型病例進行詳細講解，使他們掌握疾病的發(fā)生機制、典型表現(xiàn)、診斷要點和治療方案。由于肩關節(jié)相關疾病的復雜性，臨床上演化出了多種特殊的肩關節(jié)查體方法，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生往往通過這些體格檢查結(jié)果，結(jié)合患者病史和癥狀，就能準確的做出相應的臨床診斷，而CT、MRI檢查只是起到了輔助作用。因此，需要對學生進行肩關節(jié)體格檢查過程的示教，使他們熟練掌握操作方法和理解陽性結(jié)果的意義。同時也要重視肩關節(jié)MRI的作用，為臨床診斷查缺補漏，明確病變部位，有助于縮短手術時間。

3　重視模擬訓練

傳統(tǒng)切開手術方法使解剖結(jié)構直接暴露于視野內(nèi)呈三維圖像，手術操作時容易定位目標部位。而關節(jié)鏡手術是通過影像系統(tǒng)觀察到關節(jié)內(nèi)結(jié)構和手術器械的位置，術野呈二維圖像且有一定程度的放大，干擾術者對空間內(nèi)距離、位置、大小的判斷，初學者常會出現(xiàn)操作不到位的情況。這就需要研究生通過在關節(jié)模擬訓練箱下不斷的模擬練習才能掌握正確的鏡下立體定向操作[5]。

肩關節(jié)鏡模擬訓練的內(nèi)容主要是練習關節(jié)鏡下抓持、傳遞和定位的準確性，進而練習鏡下縫合和打結(jié)的操作，練習時應注意讓學生學會雙手同時使用不同的器械進行協(xié)同操作。具體做法可以是先在模擬訓練箱內(nèi)進行拾豆子練習，將豆子散在分布在箱底，用一只手抓鉗將豆子抓起、傳遞給另一只手、另一只手將豆子放入目標盤子內(nèi)，完成豆子傳遞，直至拾完全部豆子為止，再換手練習。而后將盤子換成固定有數(shù)個EP管的泡沫板，這些EP管的前后、高低位置各不相同，拾起豆子后每次選擇不同的EP管放入，動作要迅速、準確，練習鏡下的定位能力。與膝關節(jié)鏡不同，肩關節(jié)鏡手術中需要進行較多的縫合、抓線、過線和打結(jié)操作，這都需要在模擬訓練箱內(nèi)反復練習直至熟練。模擬訓練過程是關節(jié)鏡手術基本操作的入門課程，只有不斷反復訓練，才能做到鏡下得心應手，與主刀醫(yī)師默契配合，進而達到獨立完成手術的目的。

4　逐步參加臨床實踐

由于臨床醫(yī)學本科教育的目標是讓醫(yī)學生掌握基本理論和基本操作，以方便畢業(yè)后選擇科室進行繼續(xù)學習，因此，只有少數(shù)的本科生在臨床實習階段受到關節(jié)鏡外科的訓練。在研究生入科室后經(jīng)過了基本理論學習和基礎模擬訓練后，也要逐步的參與到臨床手術中，但不能急進，可采用先看后做、導師言傳身教的方式進行學習[6]。首先要讓學生熟悉關節(jié)鏡的基本設備，包括影像系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、冷光源、錄像設備、刨刀和離子刀等，熟練掌握關節(jié)鏡設備之間的連接方法和參數(shù)調(diào)節(jié)、黑白平衡調(diào)節(jié)及焦距調(diào)節(jié)等。了解關節(jié)鏡設備的特性，不但能防止由于使用不當而損害設備，還能在設備出現(xiàn)小故障或小問題時，自行調(diào)整解決，節(jié)省手術時間。鼓勵學生參觀手術現(xiàn)場和觀看手術錄像，熟悉手術時患者的體位、手術團隊人員的站位、機器的擺放位置及手術中各種設備和器械的應用。同時，導師也要做好肩關節(jié)鏡手術技術的臨床示教，展示肩關節(jié)鏡外科常規(guī)手術的操作步驟，講解各步驟的原理、目的和注意事項，加深學生對手術的理解。而后進入手術助手階段，配合主刀醫(yī)師完成手術。這一階段，最常用的操作是扶鏡子，對此研究生要熟練掌握鏡子的使用方法，如調(diào)焦，對白及正確配合主刀醫(yī)師的操作移動鏡頭使目標區(qū)域保持在圖像中央等。根據(jù)術者操作需要，變換上肢體位以充分顯露手術視野。在肩關節(jié)鏡手術中，助手還經(jīng)常需要在術者完成縫合組織后進行抓線、過線甚至打結(jié)操作，這些都是考驗助手鏡下基本功的時刻，如果操作不當出現(xiàn)縫線斷裂、縫線纏繞及線結(jié)松脫等錯誤時，都會延長手術時間。

總之，肩關節(jié)鏡手術技術要求高，培訓專業(yè)學位研究生掌握肩關節(jié)鏡的基本技術是循序漸進的過程，應始終堅持理論與技術并重的原則，力求使本專業(yè)的研究生畢業(yè)后不僅具備一定的開展工作能力，還具備通過自我學習和臨床實踐的積累不斷提高的能力。

參考文獻

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[6] 李紹堂，蔣飛照，阮小蛟，等． 腹腔鏡外科臨床教學與培訓方法初步探討[J]．浙江醫(yī)學教育，2014，13（4）：18-20．

To Explore the Training of Shoulder Arthroscopy for Clinical Professional Masters Graduates

LI Bin SHEN Peng BAI Lunhao, Department of Joint and Sport Medicine, The affilited Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China

[Abstract]The shoulder arthroscopy has gained rapid development in the field of sports medicine in recent years the new ideas, new technology, and new devices keeps emerging up. The clinical medical professional master graduate students are cultivated advanced clinical practitioner. Mastery of shouler arthroscopic technology is very important for postgraduates in the related field. However, there is still no standardized training schema in china. Therefore, it is of great significance to explore the training ways of arthroscopic technology in shoulder for them.

[Key words]Shoulder arthroscopy, Education, Training, Professional degree, Postgraduates

doi：10．3969/j．issn．1674-9308．2016．04．007

【文章編號】1674-9308（2016）04-0009-02

【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

作者單位：110004沈陽，中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院關節(jié)外科、運動醫(yī)學病房