柳 旦 李 濤 姚敬梓

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析

柳 旦 李 濤 姚敬梓

惡性阻塞性黃疸；ERCP；PTCD；療效

惡性梗阻性黃疸常表現(xiàn)為眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹甚至伴有陶土樣大便，多由于惡性病變組織直接壓迫膽道或浸潤(rùn)到膽道形成梗阻，阻礙膽汁排出，常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及膽管周圍組織的癌腫等[1]?；颊呔驮\時(shí)多診斷為腫瘤晚期合并廣泛轉(zhuǎn)移，身體條件差，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良并感染、生理紊亂、各項(xiàng)指標(biāo)異常、免疫力低下、凝血功能障礙，而失去耐受手術(shù)的能力，也失去手術(shù)機(jī)會(huì)[2]。為緩解患者癥狀，臨床上常采取姑息性介入治療來(lái)幫助患者減輕梗阻癥狀。近年來(lái)以ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)）與PTCD（經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)）兩大介入治療最為常見，可以使膽汁引流出體外或排入腸道，緩解患者的梗阻癥狀，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期，同時(shí)也為治療腫瘤提供了更好的條件[3]。筆者通過近年來(lái)我院收治的116例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較ERCP和PTCD兩大介入治療的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月—2012年6月我院收治行ERCP與PTCD治療的116例惡性阻塞性黃疸患者的臨床資料，依據(jù)治療方法分為ERCP組42例，男22例，女20例，平均年齡（54.5± 6.5）歲；PTCD組74例，男45例，女29例，平均年齡（55.2±7.1）歲。兩組患者年齡、性別、合并其他疾病情況差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有入選患者均存在影像學(xué)（腹部B超、CT或MRI檢查等）證實(shí)惡性腫瘤（胰腺癌、膽管癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、壺腹占位、肝癌、高位膽管癌、膽囊癌并轉(zhuǎn)移等）存在的依據(jù)；（2）均合并有梗阻性黃疸癥狀（眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、陶土樣大便等）；（3）血液檢查指標(biāo)異常，尤其是血清膽紅素指標(biāo)升高，常以直接膽紅素指標(biāo)升高最為明顯，尿膽紅素升高、尿常規(guī)檢查尿膽原減少或陰性均可提示；（4）由于自身因素，無(wú)法耐受手術(shù)治療者，或手術(shù)無(wú)法進(jìn)行（腫瘤范圍大、轉(zhuǎn)移范圍廣等）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膽管炎等膽管周圍良性病變壓迫等引起的梗阻性黃疸患者；（2）合并多器官功能衰竭的患者；（3）入院后出院或至少接受2次介入治療的患者。

2方法

2.1 ERCP組 治療前應(yīng)完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、生化、凝血、血型及其他影像學(xué)檢查，如B超、CT、MR等），以幫助明確病情，并及時(shí)糾正。治療前應(yīng)禁食6小時(shí)，術(shù)前肌注安定5～10mg、杜冷丁50～100mg、丁溴東莨菪堿20mg。先行十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭，操作至降段可考慮局部擴(kuò)張后，繼續(xù)進(jìn)鏡操作，禁忌暴力操作，禁忌視野不清時(shí)盲目操作，避免醫(yī)源性操作導(dǎo)致十二指腸穿孔。然后選插膽管（造影導(dǎo)管），尋找乳頭開口，對(duì)于插管困難者，可考慮行針狀刀乳頭開窗預(yù)切開。插管后先回抽膽汁，經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察狹窄的部位、長(zhǎng)度、范圍、程度及狹窄段上下膽管的情況。最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭切開，放置支架。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理，檢測(cè)術(shù)后3h、12h、24h血清淀粉酶水平。

2.2 PTCD組 完善相關(guān)檢查同ERCP組，術(shù)前當(dāng)天禁食，術(shù)前肌注鹽酸哌替啶50mg。常規(guī)消毒、鋪巾后，先用空針頭定點(diǎn)，在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察穿刺定點(diǎn)是否在肝臟上下徑的正中位置并調(diào)整。穿刺前局部麻醉，然后在B超或CT引導(dǎo)下選擇穿剌部位，穿刺進(jìn)針點(diǎn)以膽管擴(kuò)張最明顯處為宜，盡可能減少進(jìn)針通道的長(zhǎng)度，以免損傷肝臟及肝內(nèi)主要的血管（肝靜脈、門靜脈等）。穿刺成功后邊退針邊回抽注射器，若抽出膽汁表示穿刺成功。穿刺成功后，注入造影劑,了解膽道梗阻部位、程度和范圍。然后將微導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)椭凉Ｗ璨课?，撤出穿刺針，沿微?dǎo)絲推入擴(kuò)張器，擴(kuò)張完畢后撤出微導(dǎo)絲，最后置入外鞘管。此時(shí)將導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi)，幫助其進(jìn)入十二指腸內(nèi)，造影觀察膽道擴(kuò)張后的梗阻情況。滿意后在透視下經(jīng)導(dǎo)絲置入支架至狹窄部位，留置導(dǎo)絲，退出支架輸送器。經(jīng)導(dǎo)絲放置內(nèi)外引流管于膽管內(nèi)，經(jīng)內(nèi)外引流管造影，觀察支架膨脹及膽道通暢情況。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理，檢測(cè)術(shù)后24h、第3天、第5天肝功能指標(biāo)，密切觀察患者外引流管內(nèi)引流物情況及有無(wú)消化道出血、穿孔等并發(fā)癥情況，必要時(shí)使用抗生素。

2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)成功率、術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院情況等。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3結(jié) 果

3.1 兩組治療成功率比較 ERCP組與PTCD組患者治療成功率分別為90.48%（38/42）、95.95%（71/ 74），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組術(shù)后發(fā)熱及腹痛緩解時(shí)間比較 ERCP組與PTCD組術(shù)后發(fā)熱患者分別為20例和21例，體溫降至正常時(shí)間分別為（2.1±0.6）天與（2.2±1.3）天，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后出現(xiàn)腹痛患者分別為28例和47例，緩解時(shí)間分別為（7.4±1.5）天、（6.8±1.6）天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.3 兩組術(shù)后黃疸緩解情況比較 ERCP組與PTCD組患者術(shù)后黃疸緩解例數(shù)分別為37例（88.10%）與67例（90.54%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.4 兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比較 ERCP組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例：急性胰腺炎2例、膽系感染1例；PTCD組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥10例：膽系感染5例、出血2例、導(dǎo)管引流不暢2例、肝膿腫1例；兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%與13.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.5 兩組患者住院情況比較 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者住院情況比較（±s）

表1 兩組患者住院情況比較（±s）

注：ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)；PTCD：經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)

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3討論

目前臨床上用于治療惡性梗阻性黃疸的介入手段主要包括兩種，一種是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP途徑），另一種是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行膽道造影（PTCD途徑），兩種手段都能夠有效緩解膽道梗阻的癥狀[4]。浦雪報(bào)道[5]，經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，緩解梗阻性黃疸，改善患者生存質(zhì)量，治療均安全有效,并發(fā)癥相對(duì)較少。

ERCP組優(yōu)勢(shì)在于不需要通過穿刺，能夠有效的避免肝臟組織的損傷，減少膽道出血等風(fēng)險(xiǎn)，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需放置內(nèi)外引流管，故術(shù)后相對(duì)并發(fā)癥較少。同時(shí)該操作放置支架是在數(shù)字減影血管造影（DSA）輔助下進(jìn)行，故支架放置更為精確[6]。董輝等[7]報(bào)道，對(duì)于低位膽管梗阻患者來(lái)說(shuō)，在DSA輔助下行ERCP放置支架時(shí)，可以有效避免支架末端出乳頭過長(zhǎng)或恰未出乳頭位于壺腹內(nèi)，進(jìn)而避免支架開放時(shí)間受到影響。ERCP組最大的不足在于解剖結(jié)構(gòu)的影響，由于多數(shù)患者的膽總管、胰管可形成共同的通道，開口于十二指腸乳頭處，因此操作過程中，可能發(fā)生導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入胰管，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎[8]。而對(duì)于個(gè)別情況稍復(fù)雜的腫瘤，如十二指腸腫瘤累及主乳頭或胰頭癌浸潤(rùn)十二指腸等，操作時(shí)由于內(nèi)鏡不能到達(dá)十二指腸降段，最終導(dǎo)致插管失敗。PTCD需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道，其潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括肝臟損傷、膽道出血等[9]。在放置支架時(shí)，由于沒有內(nèi)鏡的直視功能，僅在DSA輔助下，難以將支架放置于精確的位置。孫鐸等[10]報(bào)道，PTCD操作時(shí)，若放置支架超過十二指腸主乳頭過多，會(huì)損傷其腸壁，同時(shí)還有可能使得部分食物殘?jiān)鼫粲诖?，最終可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。郭召軍等[11]報(bào)道，PTCD操作時(shí)，若放置支架未出十二指腸乳頭，會(huì)刺激乳頭內(nèi)組織增生，最終可引起導(dǎo)管下端狹窄。對(duì)于存在左右肝管膽管甚至二級(jí)以上膽管的梗阻的患者來(lái)說(shuō)，相對(duì)于ERCP途徑僅能放置雙支架，PTCD多支內(nèi)支架置入術(shù)顯得稍占優(yōu)勢(shì)，但仍值得探討[12]。此類患者由于長(zhǎng)期肝內(nèi)毛細(xì)膽管堵塞，雖及時(shí)開通了支架，其膽汁引流仍不理想，退黃效果緩慢。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組操作的成功率都較高，分別為90.48%與95.95%。導(dǎo)致ERCP失敗的主要因素是十二指腸乳頭病變[13]。戴魯平等[14]報(bào)道，對(duì)于行ERCP操作失敗的患者，PTCD仍然適用。眾所周知，任何介入操作都是有創(chuàng)操作，都會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，ERCP術(shù)后常引起急性胰腺炎、膽系感染,膽道出血、穿孔等，PTCD術(shù)后常引起膽道出血、導(dǎo)管阻塞引流不暢、肝臟損傷等[15]。本研究結(jié)果顯示，ERCP組術(shù)后并發(fā)癥少于PTCD組。ERCP組平均住院時(shí)間低于PTCD組，手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用也相應(yīng)減少。故從操作風(fēng)險(xiǎn)、療效及經(jīng)濟(jì)等方面來(lái)看，ERCP途徑可作為惡性梗阻性黃疸介入治療的首選[16]。張秀澤等[17]報(bào)道在高位梗阻性黃疸中，ERCP組黃疸改善率低于PTCD組，對(duì)于二級(jí)膽管的高位梗阻患者應(yīng)首選PTCD聯(lián)合金屬支架置入共同治療。

綜上所述，對(duì)于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的惡性梗阻性黃疸患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻，緩解梗阻性黃疸癥狀，是提高患者生活質(zhì)量，延續(xù)生存時(shí)間的重要途徑。低位惡性梗阻性黃疸患者，首選ERCP途徑，但病變累及二級(jí)膽管，或ERCP操作失敗者，宜選擇行PTCD治療。

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（收稿：2015-04-25 修回：2015-06-17）

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