湯海燕 盧振產(chǎn) 晏玉奎

原發(fā)性多灶性腦出血58例臨床分析

湯海燕 盧振產(chǎn) 晏玉奎

多灶性腦出血；發(fā)病部位；病因；復發(fā)性腦出血

原發(fā)性多灶性腦出血是指非外傷原因所致的腦內同時或幾乎同時（48h內）出現(xiàn)2個或2個以上部位的腦出血[1]，文獻報道約占原發(fā)性腦出血2%～3%[2]。多灶性腦出血往往病情危重，致殘致死率高，必須盡早明確病因以及時治療。本文回顧性分析我院神經(jīng)內外科收治的58例原發(fā)性多灶性腦出血患者，對其發(fā)病部位、病因，以及是否會復發(fā)的特點作一簡要總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月—2014年6月我院神經(jīng)內外科診治的多灶性腦出血患者58例，男38例，女20例，男：女之比1.9:1；年齡35～80歲，平均（59.2±6.7歲）；其中35～55歲16例，56～70歲32例，71～80歲10例。所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征及頭顱CT明確診斷（排除顱腦外傷所致顱內出血）。

1.2 方 法 通過回顧性分析，總結原發(fā)性多灶性腦出血的臨床表現(xiàn)特征；根據(jù)頭顱CT影像資料總結分析多灶性腦出血的發(fā)病病灶；根據(jù)臨床病史、追溯臨床藥物使用情況和相關輔助檢查記錄獲悉發(fā)病病因；通過對5年病史資料的復習歸納出復發(fā)性腦出血的主要病因；總結原發(fā)性多灶性腦出血的治療效果和預后。輔助檢查資料：血液系統(tǒng)疾患行骨穿骨髓象檢查；部分病例行頭顱CTA、MRA以及DSA診查；發(fā)現(xiàn)有占位效應或水腫明顯者完善頭顱MR增強檢查；確實存在顱內占位病例進行手術病理檢測。治療方法主要包括內科保守治療及手術治療；保守治療包括脫水劑降顱壓，控制血壓，保護腦細胞及預防并發(fā)癥，血液系統(tǒng)疾患如血小板減少者予以輸注血小板治療等；手術方法大多給予顱內血腫微創(chuàng)清除，部分腦血管畸形者予以介入治療。

2結果

2.1 臨床表現(xiàn)分析 58例中急性起病52例，發(fā)病1～2天內癥狀達峰，亞急性起病6例，逐漸達峰；表現(xiàn)單側肢體偏癱41例，雙側肢體偏癱12例，無肢體癱瘓5例；頭痛23例，頭暈伴共濟失調（小腦癥狀）13例，吞咽困難（真性或假性球麻痹）15例，視野缺損（枕葉癥狀）14例，意識改變8例，伴隨癇樣發(fā)作11例，伴失語13例。

2.2 發(fā)病病因分析 58例中明確病因為高血壓的31例，淀粉樣腦血管?。挲g段71～80歲）及抗凝溶栓繼發(fā)出血各8例，血液系統(tǒng)疾患5例，血管畸形4例，瘤卒中2例（該2例肺部CT及活檢明確肺癌，結合頭顱MR增強考慮為轉移性腦腫瘤）。16例復發(fā)性腦出血中分別是腦淀粉樣變性6例，高血壓4例，血

3討 論

多灶性腦出血雖發(fā)病率不高，但一般起病急驟，且因病灶比單發(fā)性腦出血多，臨床表現(xiàn)各異，故病情較重，變化較快。本組結果表明，肢體偏癱、頭痛以及意識改變等均為多灶性腦出血比較常見的臨床表現(xiàn)。多灶性體征為多灶性腦出血患者一個重要特點，常表現(xiàn)兩側存在不同程度的運動或感覺障礙以及假性球麻痹等現(xiàn)象。另外，多灶性腦出血還表現(xiàn)出體征與病灶不相符的現(xiàn)象，CT結果表明存在多個病灶，而臨床上只表現(xiàn)出一個病灶的體征優(yōu)勢甚至不存在明顯體征[3]。

原發(fā)性多灶性腦出血的病因包括高血壓病、血管炎、血管畸形、腦淀粉樣血管病、血液系統(tǒng)疾病、使用抗凝溶栓藥物、腦腫瘤、多灶性腦梗死繼發(fā)出血及顱內靜脈竇血栓形成等[4]。本組58例多灶性腦出血以高血壓為主要病因者31例，占到53.4%。符合國外Maurino等[2]報道的4例多灶性腦出血患者除高血壓病外，未發(fā)現(xiàn)其他可能病因的特點。慢性持續(xù)高血壓可引起兩側大腦半球小動脈壁上微動脈瘤的行成，且小深穿支更易受累。因此，高血壓微動脈瘤主要位于丘腦及基底節(jié)區(qū)，出血部位也以丘腦基底節(jié)發(fā)病率最高[5]，本組多灶性腦出血發(fā)病部位以基底節(jié)為最多亦符合該特點。此外，出血后腦組織受壓，也可致缺氧壞死，形成斑點狀出血及繼發(fā)性出血。同時腦水腫使腦組織移位，血管牽拉、壞死引起出血，常致多處病灶先后出血。本組病例發(fā)病部位及病因特點與黃明等報道相符[6]。多數(shù)學者認為，導致多灶性腦出血第二大病因為淀粉樣腦血管病，淀粉樣腦血管病所致腦出血在影像學上的特點是腦葉的出血灶常從皮質延伸到蛛網(wǎng)膜下腔，呈小葉狀，伴有多發(fā)皮質或皮質下斑點樣出血，并且血腫周圍的低密區(qū)較寬[5]。有報道[4]認為在腦腫瘤中，轉移性腫瘤比膠質瘤更容易引起出血，本文兩例瘤卒中皆為肺癌伴顱內轉移，與其他文獻結論相吻合。

本組結果表明淀粉樣腦血管病不僅是多灶性腦出血的主要病因之一，也是復發(fā)性腦出血的重要病因。本組淀粉樣腦血管病患者年齡段為71～80歲，故對于一些高齡、多灶性腦出血、反復發(fā)作的患者應高度懷疑淀粉樣腦血管病[7]。同時，本組結果顯示血液系統(tǒng)疾患、腦血管畸形以及瘤卒中亦為復發(fā)性腦出血好發(fā)因素，而高血壓病導致復發(fā)性腦出血者相對為數(shù)不多。

綜上所述，多灶性腦出血臨床表現(xiàn)多樣且病情較重，往往并發(fā)癥較多，并且出血增多時可迅速出現(xiàn)意識障礙，故該病致殘率及死亡率高，且手術效果差。同時，該病發(fā)病病因較多，部分病例極易復發(fā)，故如何及時識別病因并予以早期積極干預將有助于改善預后，減少復發(fā)。

［1］王新平，孫博謙，饒明俐，等.急性多灶性腦出血的病因，發(fā)病機制及臨床分析［J］．中華神經(jīng)科雜志，2000，33（2）：83-85．

［2］Maurino J，Saposnik G，Lepera S，et al.Multiple simultaneous intracerebral hemorrhages：clinical features and outcome［J］．ArchNeurol，2001，58（4）：629-632．

［3］仇飚，直玉秋，急性多灶性腦出血21例臨床分析［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2006，6（3）：218-220．

［4］Fine lli PF.A diagnostic approach to multiple simultaneous itracerebral hemorrhages［J］．Neurocritical Care，2006，4（3）：267-271．

［5］Chu NS.Re-evaluation of using acupuncture needle as sphenoidal electrode in temporal lobe epilepsy［J］．Acta Neurol Taiwan，2009，18（2）：137-142．

［6］黃明，李宗海.急性多灶性腦出血5例報告及32篇相關文獻復習（急性多灶性腦出血786例臨床分析）［J］．中風與神經(jīng)疾病雜志，2013，30（3）：240-243．

［7］李玉榮，劉斌，王淑敏.多灶性腦出血臨床與頭顱CT分析［J］.中國綜合臨床，2010，19（5）：1429-1430．

（收稿：2015-04-25 修回：2015-06-15）

浙江省湖州市中心醫(yī)院神經(jīng)內科（湖州 313000）通信作者：湯海燕，Tel：13587930523液系統(tǒng)疾病3例，腦血管畸形2例（2例患者均未接受介入治療）及瘤卒中1例。見表1

表1 58例原發(fā)性多灶性腦出血單次發(fā)作及復發(fā)病因分析（例）

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2.3 發(fā)病部位分析 根據(jù)影像學結果顯示原發(fā)性多灶性腦出血2個病灶51例，3個病灶5例，4個病灶2例；僅累及幕上43例，幕上幕下皆受累12例，僅累及幕下3例；共有出血病灶125個，依次為基底節(jié)區(qū)58個（占所有出血灶46.4%）、腦葉39個（31.2%）、丘腦13個（10.4%）、腦干9個（7.2%）以及小腦6個（4.8%）。

2.4 治療結果和預后 58例中行保守治療38例，死亡6例；手術治療20例，死亡5例，病死率較高，手術效果不佳。且有16例出現(xiàn)再次發(fā)作，復發(fā)者致殘程度加重，其中有7例復發(fā)者最終死亡。