殷 艷 韋業(yè)平

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530000)

抗感染治療后盆腔膿腫患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床研究

殷 艷 韋業(yè)平*

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南寧市 530000)

目的 探討抗感染治療后對(duì)盆腔膿腫患者施行腹腔鏡手術(shù)治療的時(shí)機(jī)。方法 根據(jù)腹腔鏡術(shù)前抗感染治療時(shí)間的不同將40例盆腔膿腫患者進(jìn)行分組，抗感染治療3 d后再施行腹腔鏡手術(shù)者20例為觀察組，同期抗感染治療7 d后再施行腹腔鏡手術(shù)者20例為對(duì)照組。比較兩組術(shù)中及術(shù)后情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組外周血白細(xì)胞降低時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組輸卵管復(fù)通率為75.0%(12/16)，高于對(duì)照組的40.0%(6/15)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組盆腔炎復(fù)發(fā)率及痛經(jīng)、慢性盆腔痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組月經(jīng)紊亂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 抗感染治療3 d后對(duì)盆腔膿腫患者施行腹腔鏡手術(shù)是合理、科學(xué)、有效的治療手段，值得在臨床中推廣。

盆腔膿腫；抗菌藥物；腹腔鏡手術(shù)；時(shí)機(jī)

為了取得良好的盆腔膿腫手術(shù)效果，術(shù)前需應(yīng)用抗生素抗感染治療，以有效地控制炎癥及避免術(shù)中炎癥擴(kuò)散。當(dāng)前關(guān)于盆腔膿腫腹腔鏡手術(shù)前應(yīng)用抗生素藥物治療時(shí)間的研究不多。 本研究旨在探討盆腔膿腫的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，為臨床提供指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年12月我院婦產(chǎn)科收治的40例盆腔膿腫患者為觀察對(duì)象，入院后均進(jìn)行血常規(guī)、B超、陰道后穹窿穿刺等檢查，確診為盆腔膿腫。根據(jù)腹腔鏡術(shù)前應(yīng)用抗生素治療時(shí)間分為觀察組和對(duì)照組。觀察組為抗生素治療3 d后再施行腹腔鏡手術(shù)者共20例，年齡20～53歲，平均(38.6±4.0)歲，病程(6.5±1.8)年，其中有生育史12例，流產(chǎn)史6例，手術(shù)治療前體溫(37.5±3.2)℃，白細(xì)胞數(shù)目(9.3±1.5)×109/L，平均包塊大小為7.12 cm×5.42 cm。對(duì)照組為同期抗生素治療7 d后再施行腹腔鏡手術(shù)者共20例，年齡23～50歲，平均(37.4±5.4)歲，病程(5.8±1.2)年，其中有生育史14例，流產(chǎn)史3例，手術(shù)治療前體溫(37.3±3.5)℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(8.8±1.8)×109/L，平均包塊大小為7.08 cm×5.35 cm。兩組年齡、病程、生育史、流產(chǎn)史、術(shù)前體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、包塊大小等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均先應(yīng)用二代頭孢菌素配伍替硝唑或喹諾酮類聯(lián)合治療。觀察組治療3 d后、對(duì)照組治療7 d后再行腹腔鏡手術(shù)。麻醉方式選用靜脈復(fù)合全身麻醉，體位取膀胱截石位，頭低臀高約15°。常規(guī)消毒鋪巾，在臍輪下緣做一10 mm切口并置入氣腹針進(jìn)行人工氣腹，置入穿刺器放置腹腔鏡，在其指示下分別再在兩下腹做2～3個(gè)穿刺點(diǎn)并置入相應(yīng)手術(shù)器械。術(shù)者通過腹腔鏡全面探查盆腹腔，仔細(xì)分離粘連處，切開膿腫，吸出膿液及炎癥壞死碎片，甲硝唑沖洗膿腔。術(shù)畢用大量生理鹽水沖洗盆腹腔，調(diào)整體位成頭高足低位使沖洗液流向盆腔，用吸引器吸出，并放置硅膠引流管。年齡較大或無生育要求的患者，根據(jù)病情行輸卵管或附件切除術(shù)，切除標(biāo)本置于標(biāo)本袋中。術(shù)后根據(jù)膿腫分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)抗生素藥物治療至體溫正常后7～10 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血白細(xì)胞降低時(shí)間及住院時(shí)間。術(shù)后1個(gè)月，未行輸卵管切除術(shù)的患者進(jìn)行輸卵管通液術(shù)檢查，了解輸卵管的通暢情況。兩組患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月，比較盆腔炎復(fù)發(fā)、痛經(jīng)、盆腔痛、月經(jīng)紊亂的發(fā)生率及遠(yuǎn)期療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中、術(shù)后結(jié)果比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組外周血白細(xì)胞降低時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果比較

2.2 遠(yuǎn)期療效比較 觀察組保留輸卵管的16例患者輸卵管復(fù)通率為75.0%(12/16)，對(duì)照組保留輸卵管的15例患者輸卵管復(fù)通率為40.0%(6/15)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.895，P=0.048)。隨訪6個(gè)月，觀察組的盆腔炎復(fù)發(fā)率以及痛經(jīng)、慢性盆腔痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組月經(jīng)紊亂發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者的遠(yuǎn)期療效比較 [n(%)]

3 討 論

3.1 盆腔膿腫的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn) 近年來，盆腔炎性疾病的發(fā)病率明顯上升，且該病較難治愈。盆腔膿腫是盆腔炎性疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)，主要包括輸卵管膿腫、卵巢膿腫、腹膜炎、急性盆腔結(jié)締組織炎所致的膿腫[1]。該疾病臨床表現(xiàn)多樣或隱匿，可引起許多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如異位妊娠、慢性盆腔疼痛、繼發(fā)性不孕等。因此，嚴(yán)重影響女性的身心健康。盆腔膿腫是以厭氧菌感染占主導(dǎo)地位的混合感染，治療不當(dāng)可導(dǎo)致膿毒癥、敗血癥和多器官衰竭而死亡，病死率可高達(dá)20%[2]。膿腫一旦形成，單純藥物治療通常無法起到有效的治療效果，首選方案是手術(shù)治療，以防止組織進(jìn)一步壞死。盆腔位于腹部的最低位，腹腔的炎癥滲出物或膿液易流入并積聚在盆腔中而產(chǎn)生盆腔膿腫[3]。最初絕大部分盆腔膿腫采用藥物治療，聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素可使包塊明顯縮小，但治療效果不滿意，病程長；腹痛反復(fù)及包塊無明顯縮小時(shí)再采取開腹手術(shù)。由于組織充血、水腫，開腹手術(shù)時(shí)粘連難以分離，出血多，手術(shù)時(shí)間長，容易造成副損傷。由于炎癥擴(kuò)散、蔓延而發(fā)生彌漫性腹膜炎，開腹手術(shù)后可再次形成粘連包裹，盆腔膿腫復(fù)發(fā)率高。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于盆腔膿腫的治療。早期許多臨床醫(yī)生對(duì)炎癥患者行腹腔鏡手術(shù)顧忌頗多，認(rèn)為頭低臀高的特殊手術(shù)體位以及術(shù)中反復(fù)沖洗盆腹腔均可能使盆腔炎癥擴(kuò)散。但多年臨床研究證實(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療盆腔膿腫明顯優(yōu)于開腹手術(shù)[4]。Ahrenholz等[5]研究了56例盆腔炎性疾病患者的盆腔內(nèi)纖維黏連帶，發(fā)現(xiàn)在這些粘連帶中含有相當(dāng)數(shù)量的細(xì)菌。因此，若手術(shù)未清除足夠黏連帶或未認(rèn)真清洗盆腔，很容易再次發(fā)生盆腔炎癥和盆腔膿腫。腹腔鏡鏡頭有放大作用，鏡下暴露充分，視野清晰，可發(fā)現(xiàn)隱蔽病灶，切開抽吸膿腫后可充分灌洗，能夠完全清除炎性滲液和壞死組織，提高手術(shù)治療的徹底性[6]，可以較好地預(yù)防敗血癥、感染性休克，降低術(shù)后盆腔粘連的發(fā)生率，保護(hù)輸卵管功能，最大限度地避免盆腔膿腫所引起的不孕[7]。

3.3 注意事項(xiàng) 本研究結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于對(duì)照組。商文金等[8]認(rèn)為，盆腔膿腫一旦確診應(yīng)立即手術(shù)治療，但臨床結(jié)果卻表明術(shù)后盆腔膿腫的復(fù)發(fā)率極高。盆腔膿腫是由病原菌感染后引起的炎癥反應(yīng)，如果直接手術(shù)治療，容易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散而影響手術(shù)效果。術(shù)前采用抗生素全身抗感染治療的主要作用在于降低血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白，緩解盆腹腔疼痛，控制全身炎癥反應(yīng)，使病灶局限。因此，在手術(shù)前應(yīng)用一定療程的抗生素抗感染治療對(duì)術(shù)前生理狀況的改善具有非常重要的臨床意義，抗感染治療是該病的治療原則之一?？股貙?duì)于消除膿腫收效緩慢，腹腔鏡手術(shù)是清除膿腫的主要手段，腹腔鏡手術(shù)宜盡早實(shí)施。故抗感染治療后早期施行手術(shù)。盆腔內(nèi)組織解剖較為清晰，粘連較易分離，從而降低手術(shù)難度、減少輸卵管和卵巢的再次損傷，因此手術(shù)時(shí)間較短，手術(shù)出血量較少。若延遲手術(shù)，炎性滲出液形成纖維素樣粘連帶后可導(dǎo)致盆腹腔廣泛且致密粘連，手術(shù)難度大，術(shù)后容易再次粘連。本研究結(jié)果顯示，觀察組絕大多數(shù)患者的輸卵管形態(tài)正常但有炎癥滲出，盆腔粘連以膜性粘連為主，手術(shù)處理較為簡單。對(duì)照組的輸卵管炎性損傷明顯，以厚壁膿腫為主，盆腔黏連帶廣泛，輸卵管、卵巢的正常解剖結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)難度大。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察組的盆腔炎復(fù)發(fā)率及痛經(jīng)、慢性盆腔痛發(fā)生率均低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所以，盆腔膿腫早期腹腔鏡手術(shù)的治療效果顯著優(yōu)于晚期[9]。

綜上所述，盆腔膿腫患者應(yīng)用抗生素抗感染治療3 d后早期施行腹腔鏡手術(shù)是合理、科學(xué)、有效的治療手段，能有效改善輸卵管及卵巢的狀況并恢復(fù)其功能，最大限度避免因盆腔炎性疾病所引起的不孕，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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Clinical study of the optimal time for laparoscopic surgery after anti-infection treatment in patients with pelvic abscess

YINYan,WEIYeping

(DepartmentofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530000,China)

Objective To explore the optimal time for laparoscopic surgery after anti-infection treatment in patients with pelvic abscess. Methods Forty cases with pelvic abscess were divided into two groups according to the time of anti-infection treatment before laparoscopic surgery. Twenty cases of observation groupwere treated with anti-infection treatment for 3 days and then treated with laparoscopicsurgery. Another twenty cases of control groupwere treated with antibiotics for 7 days and then treated with laparoscopicsurgery. Intraoperative and postoperative conditions of the two groups were compared. Results The operation time, blood loss, hospitalization time of observation group were lower than those of control group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference between the two groups in the decrease time of peripheral blood white blood cell (P>0.05). The recanalizationrate of fallopian tube of observation group was 75.0%(12/16), higher than 40.0%(6/15) of control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of pelvic inflammatory recurrence, dysmenorrhea and chronic pelvic pain in observation group were significantly lowerthan those of control group, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of menstrual disorders in two groups (P>0.05). Conclusions Patients with pelvic abscess were treated with antibiotics for 3 days, and then laparoscopic surgery was reasonable, scientific and effective treatment, should be promoted in clinical.

Pelvic abscess; Antibiotics; Laparoscopic surgery, Opportunity

殷艷(1979～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普通婦科與內(nèi)分泌。

R 711.33

A

1673-6575(2016)01-0009-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.03

2015-10-14

2015-12-11)

*通訊作者