譚鳳麗 黃海媚 黃巧萍 黃春媚 李向陽

(廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室，貴港市 537100)

雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合

譚鳳麗 黃海媚 黃巧萍 黃春媚 李向陽

(廣西貴港市人民醫(yī)院手術(shù)室，貴港市 537100)

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合腸鏡行直腸癌根治術(shù)的手術(shù)護(hù)理配合技術(shù)，以提高手術(shù)配合質(zhì)量。方法 對85例雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)手術(shù)護(hù)理工作進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分析、總結(jié)，強(qiáng)調(diào)巡回、機(jī)械護(hù)士的配合和無菌操作，并詳細(xì)介紹聯(lián)合腸鏡使用要點(diǎn)。結(jié)果 雙鏡聯(lián)合行直腸癌根治術(shù)具有定位準(zhǔn)確、減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時間、加快術(shù)后恢復(fù)的優(yōu)點(diǎn)。結(jié)論 手術(shù)護(hù)士熟悉雙鏡聯(lián)合直腸癌根治術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn)，做好術(shù)前和術(shù)中準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，可保證手術(shù)順利、成功。

雙鏡聯(lián)合；直腸癌；手術(shù)配合；護(hù)理

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，其治療技術(shù)水平也不斷突破。腸鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療能很好地彌補(bǔ)單純腹腔鏡手術(shù)和腸鏡手術(shù)的局限性，為腸道疾病的微創(chuàng)治療提供了新的思路和治療手段，拓展了手術(shù)范圍，提高手術(shù)的安全質(zhì)量。我院2014年8月至2015年4月成功為85例患者行雙鏡聯(lián)合下直腸癌根治術(shù)手術(shù)，效果良好，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組85例患者，男58例，女27例；年齡40～70歲，平均62.3歲。腫瘤下緣距肛緣 4～11 cm，平均3.6 cm，腫瘤直徑1.5～5 cm，平均3.4 cm，其中12例有腸系膜下淋巴結(jié)腫大，均診斷為直腸癌。本組均在腹腔鏡聯(lián)合腸鏡下定位、游離腸段腫瘤，用閉合器切斷腫瘤遠(yuǎn)端直腸，用吻合器行直腸斷端與結(jié)腸斷端吻合。手術(shù)時間為3～4 h，術(shù)中出血量約30～120 mL，術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，24～48 h肛門排氣，術(shù)后7～15 d出院。術(shù)中定位準(zhǔn)確、術(shù)后無腸穿孔及腫瘤切除不全。

1.2 手術(shù)方法 在全麻下實(shí)施手術(shù)。于臍部皮膚取長約12 mm切口，建立氣腹，待氣腹達(dá)12 mmHg時，置入10 mm trocar，探查腹腔；又分別于右側(cè)腋中線臍水平上、下各4 cm處置入5 mm trocar，于左側(cè)腹部置入5 mm trocar，置入無創(chuàng)抓鉗探查腹腔。行肛門腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腫瘤并在腹腔鏡下用鈦鋏標(biāo)志定位，行Dixon術(shù)。用超聲刀顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動脈起始部平面下用血管夾結(jié)扎后斷離腸系膜下血管。按中間入路法分離直腸。遵循TME原則分離直腸，在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在骶岬上進(jìn)入骶前間隙，在盆筋膜臟器與壁層筋膜間銳性分離骶前間隙，保護(hù)直腸后盆筋膜完整無損。直腸前方沿腹膜返折上切開進(jìn)入Denonviller筋膜。保留左側(cè)結(jié)腸血管弓，分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在下腹行約5 cm切口，用弧形切割閉合器閉合并離斷直腸，把直腸、乙狀結(jié)腸提出腹腔，在乙狀結(jié)腸段切斷并置入吻合器底座。肛門組醫(yī)師沖洗直腸后放入吻合器釘座，對合后吻合。在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切開2 cm，把回腸末段距回盲部30 cm處拉出腹腔，縫合腹壁與腸管，再切開回腸，行回腸造口。清點(diǎn)器械紗布無誤，用關(guān)腹線縫合腹膜，再用腹腔鏡探查腹腔，無活動性出血，封閉盆腔，放置腹腔引流管，拔除套管，縫合穿刺孔和傷口。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d到病房查看病歷，了解患者病情及各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)結(jié)果，了解腸道準(zhǔn)備情況，以及是否禁食、清潔灌腸及清潔灌腸的方法，如用甘露醇灌腸，術(shù)中則不能使用高頻電凝，以防氣體爆炸。介紹手術(shù)新進(jìn)展、優(yōu)勢、手術(shù)成功率，告知手術(shù)配合要點(diǎn)，解除患者緊張焦慮情緒。

2.1.2 器械準(zhǔn)備 準(zhǔn)備開腹直腸切除和腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)器械、深部器械、荷包鉗、一體化腹腔鏡，消毒好的腸鏡、電刀、超聲刀，一次性穿刺套管，各種型號的閉合器、吻合器、荷包針、結(jié)扎鎖、鈦鋏。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 患者準(zhǔn)備 為消除患者對環(huán)境的不適應(yīng)及術(shù)前緊張、害怕情緒，工作人員態(tài)度和藹，與病人友好溝通交流。環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至22℃～26℃，濕度40%～60%。在其上肢建立靜脈通道，并約束置于床的兩側(cè)。必要時配合麻醉醫(yī)生行深靜脈穿刺。麻醉后插尿管、胃管。使用暖風(fēng)機(jī)保暖。配合醫(yī)生連接各導(dǎo)線，并調(diào)節(jié)好參數(shù)，檢查運(yùn)行情況。

2.2.2 手術(shù)體位 截石位，臀部墊高，大腿彎曲以15°～20°為宜，雙腿分開角度100°～110°，右側(cè)腳架與床在同一水平，不宜過高，過高會影響術(shù)者在較低位置器械的操作[1]。腘窩處墊一軟墊防止皮膚拖、拉、壓傷，并用約束帶固定。固定不可太緊，以防影響靜脈血液回流。為了便于手術(shù)操作，將手術(shù)床調(diào)節(jié)成頭低腳高位，傾斜度約15°～20°，肩部墊海綿，以肩托固定以防下滑[2]。

2.2.3 手術(shù)觀察 術(shù)中注意觀察患者生命體征變化，當(dāng)CO2注入腹腔內(nèi)后有無血壓、心率的改變，有無皮下氣腫；觀察肩托固定、腳架固定情況，防止皮膚壓傷；觀察靜脈輸液情況，保持輸液通暢，防滑脫及靜脈空氣栓塞；觀察尿量、顏色，保持通暢。觀察暖風(fēng)機(jī)使用情況，防止?fàn)C傷病人。

2.2.4 儀器使用 術(shù)中使用的腹腔鏡系統(tǒng)放于病人的左下腳，腸鏡系統(tǒng)放于病人左側(cè)，電刀、超聲刀放于病人的右側(cè)、主刀側(cè)位置，超聲刀用腳踏控制開關(guān)，放于主刀醫(yī)生腳下。各儀器均提前調(diào)試好備用。連接一體化腹腔鏡時，先將管道捋順，再插入連接口，防止打折損壞光纖。連接腸鏡冷光源時光纖上的白點(diǎn)要對準(zhǔn)儀器上的黑點(diǎn)插入、卡緊，消毒好的水杯內(nèi)裝滿1/2的等滲液，放于儀器左側(cè)的卡口上并連接于光纖的左側(cè)。連接時先插入后右旋半圈再卡入，拆卸時則相反。吸引器連接于光纖的右側(cè)。手術(shù)開始后按下采集圖像屏幕上的REC鍵，停止采集按STOP鍵，術(shù)中抓拍圖片按capture，也可由手術(shù)醫(yī)生腳踏抓拍。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 置入器械 建立氣腹后，于臍部下緣插入10 mm trocar，腹腔鏡探查腹腔。又分別于右側(cè)腋中線臍水平上、下各4 cm處置入5 mm trocar，于左側(cè)腹部置入5 mm trocar。遞角針7號線縫扎固定各trocar，減少術(shù)中操作反復(fù)脫出或置入過深，影響手術(shù)效率。遞超聲刀、無創(chuàng)抓鉗給術(shù)者，分別置入腹腔。超聲刀安裝后要先進(jìn)行調(diào)試，確保能正常使用。所要使用的超聲刀、無創(chuàng)抓鉗、分離鉗、吸引器、鏡身都要涂抹石蠟油，減少其與trocar之間的摩擦。鏡頭模糊要及時協(xié)助醫(yī)生用碘伏紗布擦凈或用熱水浸泡。

2.3.2 肛門腸鏡探查 手術(shù)醫(yī)生正確連接腸鏡與吸引器。需另外連接一套吸引器與臺上區(qū)別開。腸鏡表面充分涂抹石蠟油以潤滑，通過肛門進(jìn)入腸管進(jìn)行探查。上下配合，發(fā)現(xiàn)腫瘤后，在腹腔鏡下通過“頂”、“拉”等動作確定腫瘤位置并用鈦鋏標(biāo)志定位。定位結(jié)束，醫(yī)生需更換無菌手術(shù)衣及無菌手套方可轉(zhuǎn)移繼續(xù)行腹腔鏡下腫瘤切除術(shù)。病人雙側(cè)大腿加鋪上中單，以保持無菌狀態(tài)。腸鏡與腹腔鏡操作器械始終保持隔離狀態(tài)。手術(shù)結(jié)束用濕鹽水巾擦拭腸鏡前端軟管，防止腐蝕，送供應(yīng)室入2%戊二醛液中浸泡消毒。

2.3.3 游離腸系膜 分別遞上無創(chuàng)抓鉗、超聲刀、分離鉗等給術(shù)者，向上游離、清除血管周圍脂肪、淋巴組織，游離出腸系膜下動靜脈，分別上鈦鋏或結(jié)扎鎖結(jié)扎，用超聲刀在鈦鋏或結(jié)扎鎖之間切斷，向下游離直腸前后壁及直腸兩側(cè)壁，游離至腫瘤下方5 mm，游離直腸系膜至盆底[3]。手術(shù)過程中如有少量滲血，可經(jīng)穿刺口置入小紗塊，以保持術(shù)野清晰，切忌在術(shù)野不清的情況下貿(mào)然動刀，以防引起更多的滲血，甚至是周圍臟器的損傷[4]。為防止小紗布碎屑遺留腹腔，我們將小紗布打開，扯掉周邊的碎屑，長條狀遞給醫(yī)生，用腔鏡抓鉗夾住從穿刺套管置入。

2.3.4 腸段切除 在下腹行約5 cm切口，必要時助手再用腸鏡從肛門置入腸管，明確切除范圍。提出腸段，將腫瘤與近端需切除的腸管拉出體外后置于無菌袋內(nèi)并將袋口扎緊，避免腫瘤拖出時接觸切口而種植[5]。遞給術(shù)者一根鞋帶，將距離腫瘤近端約10 cm處的腸管結(jié)扎。用弧形切割閉合器在距離腫瘤上10～15 cm、下約3 cm處，閉合并離斷直腸。

2.3.5 腸吻合 把直腸、乙狀結(jié)腸提出腹腔，在乙狀結(jié)腸段切斷并置入吻合器底座。肛門組醫(yī)師沖洗直腸后經(jīng)肛門放入吻合器釘座，對合后吻合。根據(jù)情況，需要造口的患者在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)處切開2 cm，把回腸末段距回盲部30 cm處拉出腹腔，縫合腹壁與腸管，再切開回腸，行回腸造口。沖洗腹腔，清點(diǎn)器械紗布無誤，用關(guān)腹線縫合腹膜，重建氣腹，再用腹腔鏡探查腹腔，無活動性出血，封閉盆腔，放置腹腔引流管，拔除套管，縫合穿刺孔和傷口。

3 體 會

腹腔鏡聯(lián)合腸鏡直腸癌根治術(shù)是科技進(jìn)步的結(jié)果，手術(shù)護(hù)士要與時俱進(jìn)，不斷提高自己，熟悉雙鏡聯(lián)合直腸癌根治術(shù)手術(shù)配合要點(diǎn)，掌握配合技巧，才能跟上時代的步伐，更好地配合醫(yī)生手術(shù)。

雙鏡聯(lián)合手術(shù)因術(shù)中使用儀器較多，護(hù)士要熟悉手術(shù)護(hù)理常規(guī)，掌握各儀器操作規(guī)程及參數(shù)調(diào)節(jié)，確保準(zhǔn)確無誤地連接使用，確保手術(shù)安全。術(shù)中既要嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，又要注意無瘤技術(shù)操作，腹腔鏡器械與肛門操作器械分開，器械臺相對劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”；認(rèn)真清點(diǎn)臺上所有的器械敷料，特別是小物件，防止遺留在病人體腔。腹腔鏡設(shè)備昂貴、易碎，使用時要輕拿輕放，避免碰撞、落地；手術(shù)過程中，不要扭曲攝像頭連線，存放攝像頭連線要盤成圓圈，嚴(yán)禁折疊、扭曲。冷光源使用過程中不要經(jīng)常性開關(guān)，否則影響燈泡壽命，術(shù)中不用時冷光源調(diào)到待機(jī)狀態(tài)。腸鏡屬于消毒狀態(tài)，術(shù)中要注意無菌操作。腸鏡鏡頭鏡面需要小心保護(hù)，不可大力撞擊、摩擦，用擦鏡紙清潔。手術(shù)結(jié)束必須用濕鹽水巾擦拭鏡子前端的軟管，防止腐蝕。此手術(shù)病人取截石位、頭低腳高位，手術(shù)時間長，應(yīng)確保病人雙腿處于功能位，墊防護(hù)墊，以免壓迫腓總神經(jīng)及皮膚損傷，嚴(yán)密觀察生命體征變化，有異常及時報(bào)告醫(yī)生處理。

[1] 趙潔紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合體會[J].右江醫(yī)學(xué),2013,41(1):150-151.

[2] 孟繼紅.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)配合[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(32):7151-7152.

[3] 陳永霞.31例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與手術(shù)配合[J]. 銅仁職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2010,8(5):25-26.

[4] 王寶太,李宗芳,王為忠,等.腹腔鏡結(jié)直腸癌的切除技術(shù)及臨床評價[J].河北醫(yī)藥,2010,32(11):1374-1375.

[5] 李 靜.無瘤技術(shù)護(hù)理配合在腹腔鏡輔助直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,21(2):93-94.

譚鳳麗(1985～)，女，本科，護(hù)師，研究方向：護(hù)理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)01-0140-03

10.11864/j.issn.1673.2016.01.55

2015-10-21

2015-12-27)