孫忠良 吳術(shù)紅 仲鶴鶴 鄧鈺泓 劉 毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，遵義市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

論著·臨床研究

關(guān)節(jié)鏡輔助下綜合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床研究

孫忠良 吳術(shù)紅 仲鶴鶴 鄧鈺泓 劉 毅

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科，遵義市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、Fulkerson截骨和內(nèi)側(cè)髕股韌帶(MPFL)重建術(shù)綜合手術(shù)治療對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的臨床效果，總結(jié)圍術(shù)期的治療體會(huì)。方法 選取復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者45例(47膝)，均在關(guān)節(jié)鏡輔助下行三聯(lián)手術(shù)治療，手術(shù)前后影像學(xué)檢查測(cè)量髕股合適角(CA)、髕骨傾斜角(PTA)及脛骨結(jié)節(jié)-滑車間距(TT-TG)，采用Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)(IKDC)評(píng)分來評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 40例患者(42膝)獲得隨訪，所有患者癥狀均緩解，術(shù)后均未發(fā)生髕骨再脫位。手術(shù)后CA、PTA及TT-TG分別由(21.61±9.55)°、(24.15±6.10)°、(24.14±1.64)mm降低到(6.84±2.37)°、(15.3±3.10)°、(13.10±2.22)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Kujala、Lysholm和IKDC評(píng)分分別由術(shù)前的(49.03±12.59)分、(54.88±10.29)分、(51.20±9.76)分提高到(91.13±4.32)分、(88.75±4.19)分、(88.10±3.84)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術(shù)能有效治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可緩解患者癥狀、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，并可防止復(fù)發(fā)。

復(fù)發(fā)性髕骨脫位；關(guān)節(jié)鏡；截骨術(shù)；內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)；外側(cè)支持帶松解

復(fù)發(fā)性髕骨脫位好發(fā)于女性青少年群體，由骨性結(jié)構(gòu)異常、軟組織損傷或異常及周圍肌肉功能不全等多致病因素綜合作用，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、疼痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因保守治療無法有效保證髕骨的穩(wěn)定性，復(fù)發(fā)率高，且隨病程遷延可誘發(fā)滑膜炎、髕骨軟化、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及游離體形成等并發(fā)癥，故目前臨床上多建議手術(shù)治療。手術(shù)目的在于恢復(fù)正常的髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系并最大限度恢復(fù)髕骨的力學(xué)平衡，重建髕骨的穩(wěn)定性，減輕患者臨床癥狀，避免或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。目前本病術(shù)式選擇眾多，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我科針對(duì)部分復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者采取關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術(shù)治療即外側(cè)支持帶松解、Fulkerson截骨、內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年1月至2015年1月我科收治的復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者45例(47膝)，其中男8例(8膝)，女37例(39膝)；左膝25例、右膝22例；年齡15～35歲，平均19.5歲；初次脫位年齡10～21歲，脫位次數(shù)2次及以上。復(fù)發(fā)性髕骨脫位診斷標(biāo)準(zhǔn)：髕骨于屈膝早期出現(xiàn)一過性外向脫位，可自行復(fù)位，呈發(fā)作性，脫位時(shí)伴有明顯疼痛、腫脹等癥狀。本組病例均有扭傷、摔傷等外傷史，傷后多次出現(xiàn)髕骨錯(cuò)位感，可自行復(fù)位，多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、彈響、無力或不穩(wěn)等癥狀。查體：髕骨外推試驗(yàn)提示髕骨外移活動(dòng)度為Ⅱ～Ⅲ度，髕骨傾斜試驗(yàn)、髕骨外推恐懼試驗(yàn)及改良恐懼試驗(yàn)陽性，部分患者行外推恐懼試驗(yàn)時(shí)可再現(xiàn)髕骨脫位。對(duì)患者攝膝關(guān)節(jié)正位、屈膝30°側(cè)位片進(jìn)一步明確診斷并評(píng)估髕骨高度、股骨滑車發(fā)育情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性髕骨脫位；臨床查體或麻醉下可再現(xiàn)脫位；髕骨傾斜試驗(yàn)陽性；脛骨結(jié)節(jié)-滑車間距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)急性、習(xí)慣性、固定性髕骨脫位者；合并其他膝關(guān)節(jié)韌帶損傷者；重度股骨滑車發(fā)育不良者；下肢力線異常者；股四頭肌肌力異常者；多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥及膝關(guān)節(jié)局部松弛癥患者。

1.2 手術(shù)方法 取標(biāo)準(zhǔn)仰臥位，采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后檢查髕骨能否再現(xiàn)脫位，建立標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，常規(guī)檢查髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及髕骨軟骨損傷情況。

1.2.1 外側(cè)支持帶松解：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下射頻松解外側(cè)支持帶，切斷髕骨外側(cè)緊張纖維結(jié)構(gòu)至深筋膜，過程中注意觀察髕骨傾斜恢復(fù)情況及髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，嚴(yán)格避免過度松解。關(guān)節(jié)鏡下見外側(cè)支持帶纖維攣縮帶形成，髕骨軌跡向外側(cè)偏離，給予適度松解纖維攣縮帶至深筋膜，松解范圍距髕骨上、下極約1 cm。見圖1。

圖1 外側(cè)支持帶松解術(shù)鏡下所見

1.2.2 Fulkerson截骨：取脛骨結(jié)節(jié)前外側(cè)縱向切口，暴露脛骨結(jié)節(jié)及其以遠(yuǎn)約3 cm脛骨嵴，以間隔鉆孔、骨刀孔線連通的方法制作截骨范圍，截骨平面與冠狀面成45°角，自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣向脛骨外側(cè)面斜行截骨，自髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)上緣向遠(yuǎn)端截下長(zhǎng)約5～7 cm骨塊，過程中注意保護(hù)髕韌帶，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃截下骨塊沿截骨平面內(nèi)移約1 cm，復(fù)查脛骨結(jié)節(jié)位置滿意后，用皮質(zhì)骨螺釘2枚牢固固定。手術(shù)過程及術(shù)后X線片見圖2a、圖2b。

ab

圖2 Fulkerson脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移抬高截骨術(shù)中表現(xiàn)及術(shù)后X線表現(xiàn)。 注：a：脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移及抬高位置滿意，予螺釘牢固固定。b：術(shù)后脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移及抬高位置滿意，螺釘固定牢固，符合術(shù)前規(guī)劃。

1.2.3 MPFL重建術(shù)：常規(guī)顯露、分離腓骨長(zhǎng)肌腱，取半束自體腓骨長(zhǎng)肌腱并予聚丁酯不可吸收縫合線編織備用。顯露髕骨內(nèi)側(cè)緣的內(nèi)上角至中點(diǎn)，制作骨槽并局部新鮮化，在髕骨內(nèi)側(cè)緣中點(diǎn)及中上1/3交界處骨槽內(nèi)各置入一枚5 mm帶線錨釘，將移植腱置于錨釘上，調(diào)整相對(duì)位置使韌帶中點(diǎn)位于上述2枚錨釘連線中點(diǎn)并縫合捆扎固定。定位內(nèi)側(cè)髕股韌帶股骨止點(diǎn)足印區(qū)中點(diǎn)(股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)的連線中點(diǎn)略偏后)，克氏針引導(dǎo)下使用6 mm鉆頭由內(nèi)向外建立股骨隧道。潛行分離內(nèi)側(cè)副韌帶淺層與深層之間(即髕骨內(nèi)側(cè)軟組織第1、2層之間)形成移植腱通過間隙，并進(jìn)行移植腱等長(zhǎng)性評(píng)估。評(píng)估滿意后，在克氏針引導(dǎo)下使用6 mm鉆頭由內(nèi)向外建立股骨隧道。移植腱通過該組織間隙引入股骨隧道并設(shè)置適度原始張力至髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡以及髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系恢復(fù)正常，股骨隧道內(nèi)側(cè)口給予可吸收界面擠壓螺釘固定(見圖3)。再次關(guān)節(jié)鏡下檢查并評(píng)估髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡及穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管1枚，縫合包扎。

圖3 MPFL重建過程

注：鏡下見外側(cè)支持帶纖維攣縮帶形成，髕骨軌跡向外側(cè)偏離，給予適度松解纖維攣縮帶至深筋膜，松解范圍距髕骨上、下極約1 cm。

1.3 術(shù)后處理與康復(fù) 常規(guī)使用抗生素1～2 d，膝關(guān)節(jié)加壓包扎、負(fù)壓引流24～48 h，膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)8周。術(shù)后第2日開始提踵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮和直腿抬高訓(xùn)練、被動(dòng)屈膝鍛煉，可在支具保護(hù)下扶拐行部分負(fù)重活動(dòng)，4周后允許患者完全負(fù)重。術(shù)后第2日開始主動(dòng)屈膝鍛煉，4周內(nèi)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度不超過90°，4～6周膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)度不超過120°，8周后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

1.4 術(shù)后隨訪與評(píng)價(jià) 術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月至門診復(fù)診隨訪，隨后每間隔6個(gè)月定期隨訪。以詢問、查體等方式了解患者主觀癥狀和客觀體征的變化、有無相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、軸位片及CT斷層掃描等檢查觀察患肢愈合情況、髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系，測(cè)量并記錄髕骨合適角(congruance angle，CA)、髕骨傾斜角(patellar tilt angle，PTA)及TT-TG。以問卷調(diào)查的方式完成Kujala髕股關(guān)節(jié)評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能綜合評(píng)分、國(guó)際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)編制委員會(huì)(International Knee Documentation Committee Knee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表評(píng)分。術(shù)后相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)及評(píng)分均以末次隨訪時(shí)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)為準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

40例患者(42膝)獲得隨訪，時(shí)間12～44個(gè)月，平均24.5個(gè)月，所有患者癥狀均緩解，日常運(yùn)動(dòng)均恢復(fù)正常，無錯(cuò)位感、恐懼感，均未發(fā)生髕骨再脫位現(xiàn)象。查體髕骨外推、傾斜試驗(yàn)均較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，髕骨外推恐懼試驗(yàn)及改良恐懼試驗(yàn)陰性。手術(shù)后CA、PTA及TT-TG較術(shù)前減小(P<0.05)；手術(shù)后Kujala評(píng)分、Lysholm評(píng)分和IKDC評(píng)分較前升高(P<0.05)。見表1及表2。

表1 手術(shù)前后髕骨相關(guān)參數(shù)比較(x±s)

表2 手術(shù)前后髕股關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(x±s，分)

3 討 論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的治療依賴于對(duì)其發(fā)病機(jī)制的掌握。保守治療包括閉鏈?zhǔn)焦δ芸祻?fù)鍛煉、使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)癥治療以及石膏、支具及髕骨固定帶固定制動(dòng)等。然而，復(fù)發(fā)性髕骨脫位是多致病因素綜合作用的結(jié)果，單純的保守治療無法保證髕骨的穩(wěn)定性，且復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率較高。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于有2次髕骨脫位史的患者，即使通過有效的保守治療其脫位復(fù)發(fā)率仍達(dá)到50%[1]。對(duì)于經(jīng)MRI證實(shí)內(nèi)側(cè)髕股韌帶松弛或斷裂的患者而言，復(fù)發(fā)脫位的幾率則更高。因此，對(duì)于髕骨脫位2次及以上或MRI證實(shí)有明確MPFL松弛或撕裂的患者，建議積極手術(shù)治療以改善髕股關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系及髕骨的力學(xué)平衡，重建髕骨穩(wěn)定性，減輕患者臨床癥狀，避免復(fù)發(fā)。因單一的術(shù)式難以應(yīng)對(duì)其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制，故根據(jù)患者情況制定個(gè)性化的聯(lián)合手術(shù)方案成為了目前的主流。本組病例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下外側(cè)支持帶松解、Fulkerson截骨、MPFL重建術(shù)三聯(lián)手術(shù)治療，獲隨訪患者術(shù)后均未發(fā)生髕骨再脫位現(xiàn)象，髕骨外推、傾斜試驗(yàn)均明顯改善，髕骨外推恐懼試驗(yàn)及改良恐懼試驗(yàn)呈陰性。術(shù)后CA、PTA、TT-TG及Kujala、Lysholm和IKDC評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善(P<0.05)。提示該聯(lián)合術(shù)式可有效糾正髕骨內(nèi)外側(cè)軟組織平衡異常及脛骨結(jié)節(jié)外偏等骨性結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)療效滿意?，F(xiàn)將圍術(shù)期的手術(shù)注意事項(xiàng)及治療體會(huì)總結(jié)如下。

3.1 外側(cè)支持帶松解 外側(cè)支持帶松解可通過松解緊張攣縮的外側(cè)支持帶，有效減小髕骨外側(cè)軟組織牽拉力，增加髕骨內(nèi)移，以恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)的排列關(guān)系。因該術(shù)式無法直接干預(yù)髕骨內(nèi)側(cè)軟組織及髕股關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)，故通常只適用于僅存在輕微骨排列不齊或滑車發(fā)育不良的髕骨不穩(wěn)定患者，或僅作為其他術(shù)式治療的聯(lián)合輔助措施以提供額外的軟組織平衡。因其單獨(dú)使用可導(dǎo)致髕骨外側(cè)不穩(wěn)定而發(fā)生醫(yī)源性髕骨內(nèi)脫位，且單純外側(cè)支持帶松解的復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，故不能單獨(dú)用于髕骨不穩(wěn)定的治療[2-3]。因此我們僅對(duì)髕骨內(nèi)移活動(dòng)度小于Ⅰ度、髕骨傾斜試驗(yàn)示外側(cè)支持帶過度緊張患者行鏡下松解，并僅作為聯(lián)合手術(shù)治療的一部分使用。松解過程需嚴(yán)格在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行，并及時(shí)復(fù)查髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，嚴(yán)格避免過度松解。

3.2 脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù) 復(fù)發(fā)性髕骨脫位的患者往往合并有脛骨結(jié)節(jié)外偏畸形等骨性結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于此類患者，通過脛骨結(jié)節(jié)截骨矯正伸膝裝置力線、優(yōu)化髕股關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境是MPFL重建等相關(guān)治療的先決條件。目前常用的脛骨結(jié)節(jié)外偏評(píng)估指標(biāo)為Q角和TT-TG值。因Q角的測(cè)量方法和正常范圍仍存在較多爭(zhēng)議，且易受髕骨外移狀態(tài)、肥胖等因素影響，其測(cè)量值無法準(zhǔn)確評(píng)估病情，故筆者更傾向于通過CT檢查測(cè)量TT-TG值來評(píng)估脛骨結(jié)節(jié)外偏程度。相關(guān)研究表明，TT-TG值的平均正常值，為10～15 mm，20 mm或更大的TT-TG值與髕骨不穩(wěn)定有極強(qiáng)的相關(guān)性[4]。我們對(duì)TT-TG>20 mm的患者均采用脛骨結(jié)節(jié)截骨治療，通過術(shù)中脛骨結(jié)節(jié)的內(nèi)移將TT-TG值控制在10～15 mm。

脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)適用于中、重度脛骨結(jié)節(jié)外偏畸形(即TT-TG>20 mm)的髕骨不穩(wěn)定患者[5]。常用術(shù)式包括Elmslie-Trillat截骨術(shù)和Fulkerson截骨術(shù)。其中Fulkerson截骨術(shù)因可減輕髕骨遠(yuǎn)端及外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨壓力并抬高髕骨軌跡，故適用于合并髕骨、股骨滑車局部軟骨損傷患者。本組病例均合并有不同程度的髕骨、股骨滑車局部軟骨損傷及髕股關(guān)節(jié)炎，故均采用Fulkerson內(nèi)移抬高截骨治療，術(shù)后隨訪髕前疼痛癥狀緩解明顯，無繼發(fā)性高位髕骨等發(fā)生。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括髕骨過度移位、術(shù)后骨不愈合、脛骨結(jié)節(jié)骨折以及脛骨骨折等。髕骨適宜移位距離的術(shù)前規(guī)劃可有效避免髕骨過度位移的發(fā)生。脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)術(shù)后骨不愈合并不常見，通常與術(shù)中固定不牢固及肌體愈合能力不良有關(guān)。脛骨結(jié)節(jié)骨折可以通過規(guī)范術(shù)中截下骨塊長(zhǎng)度和寬度來加以避免，一般骨塊的長(zhǎng)度建議不小于5 cm。脛骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)中截骨的深度、截骨平面的傾斜度成正比，在過早負(fù)重的情況下更易發(fā)生。因此，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前規(guī)劃、術(shù)中規(guī)范操作及術(shù)后相對(duì)保守的負(fù)重鍛煉極為重要，建議術(shù)后6～8周內(nèi)需在支具或石膏保護(hù)下負(fù)重。需注意的是，高位髕骨是復(fù)發(fā)性髕骨脫位的一個(gè)重要致病因素，其可使髕骨在屈膝20°～30°時(shí)不能順利進(jìn)入股骨滑車溝，股骨外側(cè)髁無法發(fā)揮其骨性阻擋作用，髕骨與股骨滑車的接觸面減少，髕骨穩(wěn)定性僅依靠髕周軟組織提供，脫位發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)驟增。針對(duì)存在高位髕骨的患者，需根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中測(cè)量將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移的同時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)端方向移位，以修正髕骨位置。截骨完成后需臨時(shí)固定，通過臨床查體及關(guān)節(jié)鏡檢查再次評(píng)估髕骨軌跡及髕骨穩(wěn)定性，明確脛骨結(jié)節(jié)位置滿意后，予雙皮質(zhì)拉力螺釘垂直于截骨平面牢固固定于脛骨后皮質(zhì)。釘?shù)楞@孔時(shí)取膝關(guān)節(jié)屈曲90°位，避免鉆頭暴力損傷后方神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)。

3.3 MPFL重建 相關(guān)生物力學(xué)研究顯示， MPFL是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)最主要的髕骨穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是防止髕骨向外側(cè)脫位最重要的韌帶，可提供髕骨內(nèi)側(cè)總張力的53%～60%[6]。MPFL異常是導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)力量缺失而反復(fù)向外脫出的最重要因素。對(duì)于復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，合并MPFL的松弛或斷裂極為普遍。研究表明，以MPFL重建為基礎(chǔ)的聯(lián)合手術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位均取得了滿意的療效[7-10]。

MPFL的髕骨側(cè)解剖止點(diǎn)定位相對(duì)明確，即髕骨的內(nèi)上緣。相關(guān)研究的重點(diǎn)主要集中在理想的股骨側(cè)解剖止點(diǎn)定位。MPFL的股骨止點(diǎn)附著區(qū)的平均寬度為11～20 mm，附著區(qū)的中心點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁和收肌止點(diǎn)之間[11-12]。MPFL股骨側(cè)解剖止點(diǎn)的影像學(xué)標(biāo)志即Schottle點(diǎn)，可以被描述為股骨干后方皮質(zhì)骨延長(zhǎng)線前1 mm，股骨內(nèi)側(cè)髁的后部關(guān)節(jié)面與皮質(zhì)骨的交匯點(diǎn)水平和股骨髁間窩皮質(zhì)線(Blumensaat線)后點(diǎn)水平之前所形成的區(qū)域[13-14]。MPFL重建技術(shù)要求較高，其目的在于重建髕骨內(nèi)側(cè)最主要的限制結(jié)構(gòu)，高質(zhì)量的重建可實(shí)現(xiàn)良好的髕骨穩(wěn)定性。我們根據(jù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)，行MPFL的雙束解剖重建，對(duì)其解剖學(xué)形態(tài)及生理功能做到了最大化的重建。移植物的選擇使用自體同側(cè)半束腓骨長(zhǎng)肌腱，可有效保證移植物的長(zhǎng)度及質(zhì)量，避免因肌腱長(zhǎng)度、直徑等個(gè)體差異而影響預(yù)后，且具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性高、對(duì)患者肌體影響小等優(yōu)點(diǎn)。移植物固定技術(shù)方面，我們采用髕骨側(cè)雙帶線錨釘縫合固定、股骨側(cè)骨隧道界面擠壓螺釘固定技術(shù)，該技術(shù)無需制備髕骨骨隧道，避免了髕骨骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且髕骨側(cè)固定方案對(duì)移植物長(zhǎng)度占用小，使股骨側(cè)骨隧道內(nèi)腱骨接觸面積更大，并通過髕骨骨槽的制作，有效保障髕骨、股骨雙側(cè)腱骨愈合。MPFL的重建必須為髕骨提供必要的內(nèi)側(cè)限制力，且不會(huì)發(fā)生膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)受限、髕骨內(nèi)側(cè)面高壓或髕骨半脫位等情況。為了達(dá)到上述要求，精確的移植位點(diǎn)和原始張力尤為重要。正常生理?xiàng)l件下，MPFL在完全伸膝時(shí)的張力最大，正常應(yīng)力變形約10 mm。相關(guān)研究表明，5 mm的錯(cuò)位、3 mm的縮短或10 N的張力異常即可導(dǎo)致明顯的髕骨內(nèi)側(cè)面壓力增加[15-16]。重建位點(diǎn)的異常還可導(dǎo)致髕骨骨折、關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。然而，非解剖位置的MPFL重建并不少見，Servien等[17]進(jìn)行了影像學(xué)定位分析，結(jié)果顯示35%的MPFL重建患者韌帶股骨側(cè)止點(diǎn)的位置存在錯(cuò)誤。McCarthy等[18]的回顧性研究表明，64%的MPFL重建股骨隧道定位是非解剖的。MPFL重建術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%，其中15.8%的患者進(jìn)行了再次手術(shù)治療[19]。故筆者認(rèn)為，MPFL重建需謹(jǐn)慎操作，其中股骨側(cè)止點(diǎn)的精確定位及移植物等長(zhǎng)性的評(píng)估為其成功的關(guān)鍵。本組病例使用解剖標(biāo)志手法定位，定位后以克氏針臨時(shí)固定，并在C臂透視下以影像學(xué)定位法(即Schottle定位法)復(fù)查確認(rèn)準(zhǔn)確性。移植腱髕骨側(cè)固定后，適度切開并手法探查MPFL股骨側(cè)止點(diǎn)，清楚辨別、定位內(nèi)收肌結(jié)節(jié)和肱骨內(nèi)上髁，定位并建立股骨側(cè)骨隧道。將移植物通過股內(nèi)側(cè)肌下一層面引入股骨側(cè)止點(diǎn)骨隧道，避免對(duì)股內(nèi)側(cè)肌髕骨止點(diǎn)處纖維的不必要?jiǎng)冸x。通過全范圍的膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)評(píng)估MPFL移植物的等長(zhǎng)性。如股骨側(cè)止點(diǎn)定位準(zhǔn)確，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)不受限，伸直位髕骨外推應(yīng)在約1 cm范圍，膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)過程中移植物長(zhǎng)度變化應(yīng)小于5 mm。評(píng)估完成后，取膝關(guān)節(jié)屈曲90°位并適度拉緊移植腱致髕骨居中，使用可吸收界面擠壓螺釘牢固固定股骨止點(diǎn)。

現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外對(duì)復(fù)發(fā)性髕骨脫位的術(shù)式選擇仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。隨著相關(guān)研究的深入，針對(duì)患者的損傷類型、解剖危險(xiǎn)因素而制定個(gè)性化的聯(lián)合治療方案已成為目前的主流。關(guān)節(jié)鏡輔助下三聯(lián)手術(shù)可有效治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，短期隨訪結(jié)果滿意，但遠(yuǎn)期效果仍待進(jìn)一步觀察。

[1] Hing CB,Smith TO,Donell S,et al.Surgical versus non-surgical interventions for treating patellar dislocation[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,9(11):CD008106.

[2] Hautamaa PV,Fithian DC,Kaufman KR,et al.Medial soft tissue restraints in lateral patellar instability and repair[J].Clin Orthop Relat Res,1998(349):174-182.

[3] Fithian DC,Paxton EW,Post WR,et al.Lateral retinacular release:a survey of the International Patellofemoral Study Group[J].Arthroscopy,2004,20(5):463-468.

[4] Rhee SJ,Pavlou G,Oakley J,et al.Modern management of patellar instability[J].Int Orthop,2012,36(12):2 447-2 456.

[5] Mihalko WM,Boachie-Adjei Y,Spang JT,et al.Controversies and techniques in the surgical management of patellofemoral arthritis[J].Instr Course Lect,2008,57:365-380.

[6] Panagiotopoulos E,Strzelczyk P,Herrmann M,et al.Cadaveric study on static medial patellar stabilizers:the dynamizing role of the vastus medialis obliquus on medial patellofemoral ligament[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14(1):7-12.

[7] 董江濤,王 飛,孫 然,等.骨性結(jié)構(gòu)改良與軟組織重建治療髕股關(guān)節(jié)對(duì)合不良的初期臨床療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(17):1 423-1 426.

[8] 張 輝,洪 雷,耿向蘇,等.內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2011,25(8):925-930.

[9] 劉 陽,鄭 江,張明宇,等.半腱肌肌腱移植雙束解剖重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位[J].中華骨科雜志,2012,32(2):111-115.

[10]陳 鴻,趙道洪,張 俊,等.脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)旋技術(shù)在治療伴股骨滑車發(fā)育不良的復(fù)發(fā)性髕骨脫位中的作用[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2015,29(1):31-34.

[11]Baldwin JL.The anatomy of the medial patellofemoral ligament[J].Am J Sports Med,2009,37(12):2 355-2 361.

[12]Mochizuki T,Nimura A,Tateishi T,et al.Anatomic study of the attachment of the medial patellofemoral ligament and its characteristic relationships to the vastus intermedius[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2013,21(2):305-310.

[13]Sch?ttle PB,Schmeling A,Rosenstiel N,et al.Radiographic landmarks for femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction[J].Am J Sports Med,2007,35(5):801-804.

[14]Redfern J,Kamath G,Burks R.Anatomical confirmation of the use of radiographic landmarks in medial patellofemoral ligament Reconstruction[J].Am J Sports Med,2010,38(2):293-297.

[15]Elias JJ,Cosgarea AJ.Technical errors during medial patellofemoral ligament reconstruction could overload medial patellofemoral cartilage:a computational analysis[J].Am J Sports Med,2006,34(9):1 478-1 485.

[16]Beck P,Brown NA,Greis PE,et al.Patellofemoral contact pressures and lateral patellar translation after medial patellofemoral ligament reconstruction[J].Am J Sports Med,2007,35(9):1 557-1 563.

[17]Servien E,Fritsch B,Lustig S,et al.In vivo positioning analysis of medial patellofemoral ligament reconstruction[J].Am J Sports Med,2011,39(1):134-139.

[18]McCarthy M,Ridley TJ,Bollier M,et al.Femoral tunnel placement in medial patellofemoral ligament reconstruction[J].Iowa Orthop J,2013,33:58-63.

[19]Shah JN,Howard JS,Flanigan DC,et al.A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation[J].Am J Sports Med,2012,40(8):1 916-1 923.

Clinical study on arthroscope-assisted comprehensive surgery for treatment of recurrent patellar dislocation

SUNZhong-liang,WUShu-hong,ZHONGHe-he,DENGYu-hong,LIUYi

(TheFirstDepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscope-assisted lateral retinaculum release combined with Fulkerson osteotomy and medial patellofemoral ligament(MPFL) reconstruction for recurrent patellar dislocation,and to summarize the experience of perioperative therapy.Methods Forty-five patients(47 knees) with recurrent patellar dislocation were enrolled.And the arthroscope-assisted triple surgical procedure was conducted in all patients.Before and after surgery,the patellofemoral congruance angle(CA),patellar tilt angle(PTA) and tibial tuberosity-trochlear groove distance(TT-TG) were measured by imaging examinations,and the function of knee was evaluated using Kujala Patellofemoral Scale,Lysholm Knee Scale and International Knee Documentation Committee(IKDC) Evaluation Form.Results Follow-up was conducted in 40 patients(42 knees).The symptoms were released in all patients,and no recurrent patellar dislocation occurred after surgery.After surgery,CA reduced from(21.61±9.55)° to (6.84±2.37)°,PTA reduced from(24.15±6.10)° to (15.31±3.10)°,TT-TG reduced from (24.14±1.64)mm to (13.10±2.22)mm,and there was significant difference in CA,PTA and TT-TG between the preoperative and the postoperative(P<0.05).After surgery,Kujala score,Lysholm score and IKDC score increased from (49.03±12.59),(54.88±10.29) and (51.20±9.76) to (91.13±4.32),(88.75±4.19) and (88.10±3.84) respectively.And there were statistical differences in all scores between the preoperative and the postoperative(P<0.05).Conclusion Arthroscope-assisted triple surgery is effective for recurrent patellar dislocation.This approach can release the symptoms of the patients,resume the function of knee joint and prevent the recurrence.

Recurrent patellar dislocation,Arthroscope,Osteotomy,Medial patellofemoral ligament reconstruction,Lateral retinaculum release

孫忠良(1989～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：創(chuàng)傷骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)。

劉毅(1962～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)，E-mail：13308529536@163.com。

R 684.7

A

0253-4304(2016)05-0651-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.15

2015-12-01

2016-03-02)