韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的效果觀察

韓登俊 梁 勇 黃鳳鳴 曽 翔 付光慶

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院泌尿外科，自貢市 643000，E-mail：handengjun@163.com)

目的 探討經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌的技術(shù)要點，并評價其療效。方法 15例上尿路移行細胞癌患者，均施行經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)，觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復情況及并發(fā)癥情況。結(jié)果 15例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹；手術(shù)時間130～210 min，平均155 min；術(shù)中出血量20～70 ml，平均30 ml；平均住院時間5.5 d；術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均為尿路上皮癌。15例患者均好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例。平均隨訪9個月，術(shù)后3～6個月進行彩超及膀胱鏡檢查，均無腫瘤復發(fā)表現(xiàn)。結(jié)論 經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌是一種安全有效的微創(chuàng)方法，具有良好的應(yīng)用前景。

上尿路移行細胞癌；輸尿管腫瘤；腎盂腫瘤；腹腔鏡；腎輸尿管切除術(shù)

上尿路移行細胞癌(upper urinary tract transitional cell carcinoma，UUT-TCC)是指起源于腎盂和輸尿管移行上皮細胞的惡性腫瘤，其中腎盂癌約占尿路上皮腫瘤的5%，輸尿管癌約1%～2%，腎盂癌及輸尿管癌90%以上為移行性細胞癌。由于輸尿管和腎盂壁薄，血運豐富，易浸潤轉(zhuǎn)移，約20%～50% 的上尿路腫瘤伴發(fā)膀胱癌[1]。上尿路腫瘤治療以手術(shù)為主，常規(guī)的腹腔鏡手術(shù)方式需腹腔鏡切除腎臟，然后再于患側(cè)下腹開放切口或經(jīng)尿道電切的方法進行膀胱袖狀切除。隨著近年來腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已成為治療上尿路移行細胞癌安全、有效、常規(guī)的手術(shù)操作方式[2]。本研究對15例上尿路移行細胞癌患者行經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例上尿路移行細胞癌患者，均為我院2012年6月至2014年12月收治患者，其中男11例，女4例，年齡41～77(59±18)歲，其中輸尿管癌9例，腎盂癌6例，左側(cè)7例，右側(cè)8例。10例因無痛性肉眼血尿就診，4例因腰痛就診，1例因體檢發(fā)現(xiàn)腎積水就診。所有患者均行泌尿系彩超檢查、增強CT及尿路成像檢查，其中4例行逆行上尿路造影檢查。所有患者均行膀胱鏡檢查以排除膀胱腫瘤，10例患者行腎動態(tài)顯像、腎小球濾過率測定顯示對側(cè)腎功能正常。所有患者均行尿脫落細胞學檢查，其中2例尿液中發(fā)現(xiàn)移行細胞腫瘤。9例輸尿管腫瘤均行輸尿管鏡檢查，其中7例成功活檢證實為移行細胞癌，2例在輸尿管鏡下發(fā)現(xiàn)輸尿管占位但未能活檢；1例腎盂腫瘤行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)腎盂簇狀新生物。排除標準：排除膀胱腫瘤和泌尿道以外的器官轉(zhuǎn)移腫瘤的病例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器械：德國KARL STORZ高清腹腔鏡、強生超聲刀(型號：GEN11)、吸引器、持針器、分離鉗。

1.2.2 術(shù)前準備：術(shù)前行CT、尿路造影等檢查了解腫瘤位置，臨近組織器官毗鄰關(guān)系，增強CT或腎動態(tài)顯像了解對側(cè)腎功能情況。

1.2.3 手術(shù)方法：15例患者術(shù)前均留置尿管及胃腸減壓管，氣管插管全身麻醉，取患側(cè)抬高70°斜臥位，常規(guī)消毒鋪巾。臍下緣處切開皮膚，穿刺氣腹針，充注二氧化碳氣體建立氣腹，穿刺置入腹腔鏡，直視下于臍與肋弓中點連線的中外l/3處和臍與髂前上棘連線的中外1/3處置入trocar，放入操作器械。用超聲刀切開升(降)結(jié)腸旁溝的側(cè)腹膜，找到輸尿管，切開范圍從結(jié)腸肝曲(脾曲)至髂血管，游離輸尿管至髂血管處(阻斷腎動脈后及時夾閉輸尿管，避免腫瘤種植)。右側(cè)沿下腔靜脈外側(cè)緣剪開，清除右側(cè)生殖靜脈外側(cè)的脂肪結(jié)締組織及下腔靜脈外側(cè)脂肪結(jié)締組織，在Gerota筋膜后葉與背部肌肉間隙游離，顯露出右腎蒂；左側(cè)沿腹主動脈旁游離 ，清除左側(cè)生殖靜脈外側(cè)脂肪結(jié)締組織，沿左側(cè)生殖靜脈游離，顯露出左腎蒂。先游離出腎動脈，使用Hem-o-lock夾閉腎動脈(近心端2枚，遠心端1枚)，剪斷腎動脈；在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管。游離腎靜脈，使用Hem-o-lock夾閉腎靜脈(近心端2枚，遠心端1枚)，剪斷腎靜脈。改平臥位，并使頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾，直視下于臍下5 cm雙側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺另2個操作鞘，置入操作器械，游離輸尿管下段至壁內(nèi)段。經(jīng)尿管行膀胱注水，待膀胱充盈后，沿輸尿管周圍切開膀胱漿膜層和肌層，見到膀胱黏膜，經(jīng)尿管放出膀胱內(nèi)液體，待膀胱肌肉松弛后，牽拉輸尿管使輸尿管開口及周圍膀胱黏膜暴露，使用Hem-o-lock夾閉暴露的輸尿管開口及膀胱黏膜，在Hem-o-lock以下切斷膀胱黏膜，使用2-0可吸收線分層縫合膀胱，重新行膀胱注水確認是否漏尿。于患側(cè)下腹切開皮膚、皮下組織，打開腹膜，將切除標本完整取出體外，創(chuàng)腔留置盆腔引流管及腎周引流管固定，分層縫合切口，紗布覆蓋。

1.3 觀察項目 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

15例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開，術(shù)后組織病理檢查結(jié)果均為尿路上皮癌。手術(shù)時間130～210 min，平均155 min。術(shù)中出血量20～70 ml，平均30 ml，均未輸血?；颊咝g(shù)后1 d開始飲水并拔除胃管，2～3 d開始進流質(zhì)飲食并下床活動，3～4 d拔除創(chuàng)腔引流管，術(shù)后平均住院時間5.5 d。15例患者均好轉(zhuǎn)出院，無死亡病例，術(shù)后均無腸梗阻、腸粘連并發(fā)癥發(fā)生。患者術(shù)后平均隨訪9個月，術(shù)后3～6個月進行彩超及膀胱鏡檢查，均無腫瘤復發(fā)表現(xiàn)。

3 討 論

傳統(tǒng)開放腎輸尿管全長切除術(shù)是治療上尿路移行細胞癌的金標準。傳統(tǒng)的開放手術(shù)采用腰部切口切除腎臟，下腹部切口切除輸尿管，膀胱袖狀切除。該手術(shù)方式手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、術(shù)后恢復時間長、并發(fā)癥較多。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進和手術(shù)技術(shù)的逐步成熟，腔鏡手術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為主流。Clayman等[3]于1991年首次報道腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，該術(shù)式可減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、降低圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時間，并且術(shù)后恢復快、切口美觀，使得腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)在一些大型的醫(yī)療中心成為上尿路移行細胞癌治療的新標準。Rassweiler等[4]對比分析了1991至2004年間MEDLINE收錄的1 365例腹腔鏡和開放手術(shù)治療腎盂或輸尿管移行細胞癌，顯示腔鏡組手術(shù)時間稍長于開放組，術(shù)后并發(fā)癥和預后無統(tǒng)計學差異，但腔鏡組術(shù)中出血量和術(shù)后康復時間顯著少于開放手術(shù)組。Favatetto等[5]也指出上尿路移行細胞癌行開放手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)在膀胱內(nèi)腫瘤的復發(fā)方面無差異。Gill等[6]報告腹腔鏡下根治性腎輸尿管全切術(shù)與開放手術(shù)療效比較差異無統(tǒng)計學意義，但在術(shù)中出血、術(shù)后進食、鎮(zhèn)痛用藥、術(shù)后活動及住院時間等方面明顯優(yōu)于開放手術(shù)，因而有望取代開放手術(shù)。

上尿路移行細胞癌的腹腔鏡手術(shù)方法較多，區(qū)別主要在于手術(shù)入路、腎蒂處理方式、輸尿管末端處理等方面的不同。腹腔鏡手術(shù)中使用直線切割器(Endo-GIA)處理腎蒂血管操作較方便，但Chan等[7]對565例行腹腔鏡腎切除術(shù)時用直線切割器處理腎蒂，發(fā)現(xiàn)1.7%的患者出現(xiàn)大出血等意外，且直線切割器費用較高。在處理輸尿管末端的方法上，既往均在腹腔鏡下游離末端后行壁段切除，優(yōu)點在于切除腎盂輸尿管完全在閉合下進行，無尿液外流及盆腔腫瘤種植發(fā)生，但由于操作相對盲目，局部切除不徹底，影響療效[8]。在腎盂腫瘤行腎臟切除后，離斷輸尿管，將輸尿管導管置入遠心端輸尿管進入膀胱，將輸尿管和導管緊密捆綁，換截石位，膀胱鏡鏡下牽拉輸尿管導管，將遠心端輸尿管拖入膀胱，經(jīng)尿道行輸尿管口袖狀切除，將遠心端輸尿管(包括輸尿管壁內(nèi)段及輸尿管口周圍黏膜)經(jīng)尿道牽拉出。此種方式不適用于輸尿管腫瘤，且有切除不完全的可能，此外若輸尿管內(nèi)有腫瘤病灶，則易導致腫瘤種植。陳策等[9]先取截石位，膀胱鏡下從患側(cè)輸尿管開口插入輸尿管導管，在導管的指引下用電切環(huán)處理輸尿管口周圍的膀胱黏膜，繞輸尿管導管切除輸尿管末端，拔除輸尿管導管，撤出電切鏡，留置尿管，再取健側(cè)臥位，行腎臟及輸尿管切除。此手術(shù)方法需從截石位到側(cè)臥位，重新消毒鋪巾，耗時長，且術(shù)中沖洗液外滲易增加腫瘤種植的風險。Xylinas等[10]報告輸尿管遠端切除經(jīng)膀胱內(nèi)途徑、開放膀胱外途徑和內(nèi)鏡下途徑治療上尿路移行細胞癌，顯示三種途徑在生存時間方面無明顯差異，但內(nèi)鏡下途徑行輸尿管遠端切除有膀胱內(nèi)腫瘤復發(fā)風險。Macejko等[11]研究指出，上尿路移行細胞癌手術(shù)中因膀胱袖狀切除不徹底，導致術(shù)后腫瘤復發(fā)的風險達30%～64%。因此，對于輸尿管遠端的有效切除是必要的[12-13]。經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)有以下優(yōu)點：(1)術(shù)前留置胃管，避免胃腸脹氣影響手術(shù)視野；(2)切口小，且腹腔鏡的放大作用使手術(shù)操作更精細，術(shù)中出血少，副損傷幾率低，并發(fā)癥少，且能降低圍術(shù)期并發(fā)癥、縮短住院時間，術(shù)后恢復快、切口美觀；(3)經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)無尿液溢漏，避免了腫瘤種植；(4)手術(shù)在密閉的腹腔中進行，僅在取腎時打開腹腔，內(nèi)臟暴露時間短，對內(nèi)環(huán)境干擾小且胃腸未暴露于體外，術(shù)后胃腸功能恢復快。

本研究在手術(shù)過程中有如下體會：(1)手術(shù)開始時取患側(cè)抬高70°斜臥位，將健側(cè)下腹一并消毒，避免變更為平臥位時二次消毒鋪巾，節(jié)約時間，切除輸尿管末端時取平臥位，并使頭低腳高，使盆腔暴露充分；(2)夾閉并剪斷腎動脈后，在髂血管處使用Hem-o-lock夾閉輸尿管，避免腫瘤種植；(3)剝離膀胱黏膜層前，經(jīng)尿管行膀胱注水，膀胱充盈保持膀胱張力，有利于沿輸尿管周圍切開膀胱漿膜層和肌層；(4)打開膀胱漿膜層和肌層后，經(jīng)尿管釋放膀胱內(nèi)液體，膀胱肌肉松弛，膀胱黏膜張力下降，顯露出的輸尿管開口及膀胱黏膜在牽拉輸尿管時使用Hem-o-lock夾閉、切斷，使用2-0可吸收線縫合膀胱，可降低術(shù)后腫瘤膀胱內(nèi)復發(fā)；(5)未使用金屬吻合釘閉合膀胱，避免了金屬吻合釘導致形成結(jié)石；(6)分層縫合膀胱后經(jīng)尿管膀胱注水，未見漏尿，確保膀胱縫合可靠。經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)的難點在于輸尿管末端處理方式上。由于膀胱黏膜層較薄，切開膀胱漿膜層和肌層易損傷膀胱黏膜，膀胱內(nèi)液體滲漏，從而導致腫瘤種植風險。因此不能將輸尿管開口周圍膀胱黏膜充分游離暴露，只能夾閉切斷膀胱黏膜和部分膀胱肌肉。若保留膀胱肌肉層過多，可能出現(xiàn)Hem-o-lock不能滿意夾閉暴露出的輸尿管開口及膀胱黏膜?？p合膀胱時，如果出現(xiàn)膀胱黏膜和肌層界限不清，可在保障膀胱黏膜對合的情況下，行膀胱全層縫合，另在膀胱肌層適量加固縫合，膀胱注水后觀察有無漏尿。

經(jīng)腹腔完全腹腔鏡腎輸尿管切除治療符合微創(chuàng)手術(shù)治療上尿路移行細胞癌的需求，短期隨訪效果好，是一種安全有效的方法，具有良好的應(yīng)用前景，其長期療效有待進一步隨訪驗證。

[1] Kirkali Z,Tuzel E.Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis[J].Crit Rev Oncol Hematol,2003,47(2):155-169.

[2] Steinberg JR,Matin SF.Laparoscopic radical nephroureterectomy:dilemma of the distal ureter[J].Curr Opin Urol,2004,14(2):61-65.

[3] Clayman RV,Kavoussi LR,Figenshau RS,et al.Laparoscopic nephroureterectomy:initial clinical case report[J].J Laparoendosc Surg,1991,1(6):343-349.

[4] Rassweiler JJ,Schulze M,Marrero R,et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper urinary tract transitional cell carcinoma:is it better than open surgery?[J].Eur Urol,2004,46(6):690-697.

[5] Favaretto RL,Shariat SF,Chade DC,et al.Comparison between laparoscopic and open radical nephroureterectomy in a contemporary group of patients:are recurrence and disease-specific survival associated with surgical technique?[J].Eur Urol,2010,58(5):645-651.

[6] Gill IS,Soble JJ,Miller SD,et al.A novel technique for management of the en bloc bladder cuff and distal ureter during laparoscopic nephroureterectomy[J].J Urol,1999,161(2):430-434.

[7] Chan D,Bishoff JT,Ratner L,et al.Endovascular gastrointestinal stapler device malfunction during laparoscopic nephrectomy:early recognition and management[J].J Urol,2000,164(2):319-321.

[8] 黃志紅.腹腔鏡在腎盂、輸尿管外科的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)學,2005,27(8):1 201-1 204.

[9] 陳 策,孫穎浩,許傳亮.后腹腔鏡聯(lián)合膀胱電切鏡治療上尿路移行細胞癌[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(z1):82-83.

[10]Xylinas E,Rink M,Cha EK,et al.Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J].Eur Urol,2014,65(1):210-217.

[11]Macejko AM,Pazona JF,Loeb S,et al.Management of distal ureter in laparoscopic nephroureterectomy--a comprehensive review of techniques[J].Urology,2008,72(5):974-981.

[12]Rouprêt M,Zigeuner R,Palou J,et al.European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas:2011 update[J].Eur Urol,2011,59(4):584-594.

[13]Lughezzani G,Sun MX,Perrotte P,et al.Should bladder cuff excision remain the standard of care at nephroureterectomy in patients with urothelial carcinoma of the renal pelvis? A population-based study[J].Eur Urol,2010,57(6):956-962.

韓登俊(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治。

梁勇(1963～)，男，本科，主任醫(yī)師，研究方向：泌尿系腫瘤的診治，E-mail：liangyong6619@126.com。

R 737.13

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0253-4304(2016)05-0729-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.40

2015-12-01

2016-02-28)