楊廣祥，穆永旭.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭　0400；2.包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭　04040

TIPS不同術(shù)式的臨床療效分析

楊廣祥1.2，穆永旭1
1.包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭014010；2.包頭醫(yī)學院研究生學院，內(nèi)蒙古包頭014040

目的 比較經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）不同術(shù)式的臨床療效。方法 方便選取回顧性分析該院2008—2014年收治的肝硬化行TIPS術(shù)患者90例，選取穿刺門靜脈左、右支各45例，比較術(shù)后肝性腦病和支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率。結(jié)果 所有患者手術(shù)均成功。隨訪期間，穿刺門靜脈左支發(fā)生肝性腦病4例，穿刺門靜脈右支發(fā)生肝性腦病12例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；穿刺門靜脈左支發(fā)生支架內(nèi)狹窄3例，穿刺門靜脈右支發(fā)生支架內(nèi)狹窄11例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 穿刺門靜脈左支建立分流道可以降低術(shù)后肝性腦病及支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)；門靜脈；左支；右支

［Abstract］Objective Comparing transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）clinical efficacy of different surgical. Methods Convenient selection and retrospective analysis of 90 cases of TIPS in patients with liver cirrhosis during 2008-2014，and 45 cases of left and right branch of portal vein were selected，and compared the incidence rate of hepatic encephalopathy and stent stenosis Results All patients were successfully operated.During follow-up，the puncture of the left branch of the portal vein occurred hepatic encephalopathy in 4 cases，the puncture of the right portal vein branches of hepatic encephalopathy in 12 cases，the difference between the two groups has statistical significance（P＜0.05）；the puncture of the left branch of the portal vein in stent stenosis in 3 cases，puncture portal vein right branches of in stent stenosis in 11 cases，two groups compared with statistical significance（P＜0.05）.ConclusionPuncture portal branch established flow can reduce postoperative hepatic encephalopathy and stent restenosis incidence。

［Key words］Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt；Portal vein；Left branch；Right branch

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)是肝靜脈與門靜脈之間建立分流道，可顯著降低門靜脈壓力［1］。但是，TIPS術(shù)后肝性腦病和支架內(nèi)狹窄的高發(fā)生率限制著TIPS術(shù)的臨床應(yīng)用。該文回顧性分析該科2008—2014年行TIPS術(shù)患者90例，穿刺門靜脈左、右支各45例，比較其療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析該院肝硬化行TIPS術(shù)患者90例，分別穿刺門靜脈左、右支。所有患者均有嘔血病史，其中男56例，女34例，平均年齡（52±4）歲。乙肝肝硬化患者52例，酒精性肝硬化28例，自身免疫性肝炎8例，原因不明2例。肝功能Child-Pugh分級：A級33例，B級44例，C級13例。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前完善常規(guī)檢查，行肝臟B超及增加CT，明確門靜脈系統(tǒng)解剖關(guān)系，門靜脈屬支及側(cè)支情況，排除門靜脈海綿樣變及肝占位患者。術(shù)前3 d及術(shù)后7 d低蛋白飲食。

1.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后隨訪期為2年。每隔3個月行彩色多普勒超聲檢查分流道是否通暢，必要時行門靜脈直接造影。記錄發(fā)生肝性腦病和支架內(nèi)狹窄的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用獨立樣本t檢驗，以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料［n（%）］，采用χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

所有患者手術(shù)均成功，術(shù)后門靜脈壓力下降顯著，由術(shù)前（30.71±5.59）mmHg降至術(shù)后（14.35±3.41）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t=23.68，P＜0.05）；隨訪期內(nèi)，發(fā)生肝性腦病共16例，其中穿刺左支發(fā)生肝性腦病4例，穿刺門靜脈右支12例，兩組差異有統(tǒng)計學意義 （χ2= 4.865，P=0.027）；發(fā)生支架內(nèi)狹窄或閉塞共14例，發(fā)生在左支3例，發(fā)生在右支11例，兩組差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.414，P=0.019）。

3　討論

TIPS術(shù)后肝性腦病的原因復(fù)雜，血氨增高是導致肝性腦病的主要原因之一。Patidar等［2］認為主要由于門靜脈血液未經(jīng)肝臟解毒而直接流入體循環(huán)所致。該研究穿刺門靜脈左支術(shù)后肝性腦病患者少于穿刺右支，是因門靜脈左支、右支血氨濃度差異。門靜脈左支主要收集胰尾、脾臟的回流血，門靜脈右支主要收集腸系膜靜脈的回流血，腸道是主要的產(chǎn)氨部位，穿刺門靜脈右支大量未經(jīng)解毒的靜脈血流入體循環(huán)，而門靜脈左支含血氨則較低。再者，門靜脈左支供應(yīng)肝臟25%的血流，門靜脈右支供應(yīng)肝臟75%的血流，顯而易見，分流門靜脈左支將會對肝功能影響較小，肝功能受到最大限度的保護。褚建國等［3］對314例患者有選擇性的穿刺門靜脈左支作為靶點，隨訪期間僅出現(xiàn)5例肝性腦病患者。Bai等［4］對307例患者行TIPS發(fā)現(xiàn)，穿刺門靜脈左支術(shù)后的肝性腦病發(fā)生率遠遠低于右支。該研究共出現(xiàn)16例肝性腦病患者，其中穿刺門靜脈左支較穿刺右支有明顯優(yōu)勢。

TIPS術(shù)后再狹窄或閉塞的確切機制尚不明確，一般認為主要與穿刺部位支架成角、血管內(nèi)皮增生及肝組織生長有關(guān)。該研究在無門靜脈解剖異常的情況下穿刺門靜脈左支，門靜脈左支是門靜脈主干的延續(xù)，穿刺門靜脈左支對門靜脈的血流動力學影響較小，不會產(chǎn)生湍流，發(fā)生狹窄概率較低。一般來說，發(fā)生狹窄的部位多為肝實質(zhì)，其次為肝靜脈端，門靜脈端則較少。盧勤［5］等研究發(fā)現(xiàn)，膽汁是引起術(shù)后支架狹窄的主要原因，但并非直接刺激血管內(nèi)皮細胞，而是通過抑制支架內(nèi)皮化而發(fā)生狹窄，膽汁漏出可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促進血栓形成而導致支架狹窄。介于此，該研究全部采用覆膜支架，覆膜支架可阻斷膽汁及蛋白的滲入，減少了分流道內(nèi)的炎癥反應(yīng)，避免了血管內(nèi)皮細胞的增生。鮑應(yīng)軍等［6］等通過對52例患者分別置入裸支架和覆膜支架發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月兩組通暢率無統(tǒng)計學意義，術(shù)后12個月覆膜支架的通暢率明顯高于裸支架組。但是，覆膜支架仍存在問題，如裸支架伸入門靜脈過多，支架可能阻塞門靜脈分支的開口，致使血流動力學紊亂，支架門靜脈出口平面與門靜脈壁成銳角而形成“蓋帽”現(xiàn)象，使分流道狹窄。該研究共發(fā)生4例“蓋帽”現(xiàn)象，其中發(fā)生門靜脈左支1例，發(fā)生門靜脈右支3例，均經(jīng)再次介入治療放置一枚裸支架后好轉(zhuǎn)。目前，TIPS專用支架尚未引進中國，國內(nèi)學者將裸支架與覆膜支架組合“專用支架”，均取得良好效果。蔣天鵬等［7］在114例患者中置入覆膜支架，其中在15例患者又置入一枚裸支架，其組合支架組通暢率明顯提高。王昌明等［8］對30例患者行TIPS術(shù)，其中17例患者采用“裸支架聯(lián)合相應(yīng)長度的覆膜支架”，結(jié)果發(fā)現(xiàn)組合支架組在分流道通暢率及降低門腔靜脈壓力梯度方面優(yōu)于單一覆膜支架組。

綜上所述，TIPS是降低門靜脈壓力的有效方法，選擇性穿刺門靜脈左支可降低術(shù)后肝性腦病及支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率。在無門靜脈系統(tǒng)解剖異常的情況下應(yīng)盡量穿刺門靜脈左支。當然，由于患者例數(shù)的限制和技術(shù)水平的原因，我們的研究還不夠完善，更有意義的問題有待于進一步探索。

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Clinical Analysis of Different Surgical Methods of TIPS

YANG Guang-xiang1，2，MU Yong-xu2
1.The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia，014010 China；2.Graduate School of Baotou Medical College，Baotou，Inner Mongolia，014040 China

R736.4

A

1674-0742（2016）07（a）－0063-02

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.19.063

楊廣祥（1991.1-），男，遼寧葫蘆島人，研究生在讀，住院醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)血管介入治療。

穆永旭（1970.2-），男，內(nèi)蒙古包頭人，博士在讀，主任醫(yī)師，研究方向：微創(chuàng)血管介入治療，E-mail：myx6738@ sohu.com。

2016-04-09）