宋振宇（黑龍江省哈爾濱市道外區(qū)南馬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江哈爾濱150020）

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心臟病人接受非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

宋振宇
（黑龍江省哈爾濱市道外區(qū)南馬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，黑龍江哈爾濱150020）

【摘要】隨著人口老齡化的日益嚴(yán)重以及醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，接受非心臟手術(shù)的患者不斷增加，非心臟手術(shù)后的主要并發(fā)癥為心血管并發(fā)癥，是增加病死率的重要原因，于是手術(shù)成敗有直接的原因。評(píng)估、預(yù)測心血管風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后是目前醫(yī)學(xué)重要的問題。本次研究對(duì)心臟病人接受非心臟手術(shù)的心血管風(fēng)險(xiǎn)作如下評(píng)估。

【關(guān)鍵詞】非心臟手術(shù)；心血管風(fēng)險(xiǎn)；評(píng)估

隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平有了顯著的提高，老齡化呈現(xiàn)上升趨勢，越來越多的心血管疾病患者開始接受非心臟手術(shù)。相關(guān)調(diào)查顯示，心血管并發(fā)癥是患者術(shù)后死亡的重要原因[1]。評(píng)估和預(yù)測心臟風(fēng)險(xiǎn)可以有效的改善患者的預(yù)后，縮短患者的住院時(shí)間，減少患者的經(jīng)濟(jì)損失。術(shù)后的心血管事件主要包括心律失常、心絞痛、心肌梗死等，對(duì)患者的健康安全有重要的影響[2]。本次研究主要針對(duì)非心臟手術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行如下綜述。

1　心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測指標(biāo)

1.1臨床指標(biāo)

1.1.1心律失常心律失?？梢苑磻?yīng)心肌的病理變化，嚴(yán)重的心律失?？梢詫?dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生。

1.1.2高血壓中度的高血壓不是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，如果不控制高血壓會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改善，進(jìn)而導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。

1.1.3心絞痛相關(guān)研究報(bào)道顯示，不穩(wěn)定的心絞痛患者很難接受大的擇期手術(shù)，對(duì)于可能為冠脈病變的患者，其冠脈的狹窄程度和風(fēng)險(xiǎn)有密切的關(guān)系[3]。

1.1.4心力衰竭充血性心力衰竭主要表現(xiàn)為呼吸困難，一旦發(fā)生充血性心力衰竭可能會(huì)導(dǎo)致心臟不良事件的發(fā)生。

1.1.5心臟瓣膜病一般來講，主動(dòng)脈瓣膜狹窄的患者手術(shù)危險(xiǎn)性大，要根據(jù)患者的病情程度考慮是否行主動(dòng)脈擴(kuò)張或者置換術(shù)。相關(guān)研究報(bào)道顯示，二尖瓣狹窄患者的心輸出量相對(duì)固定，代償能力差，因此在手術(shù)前要予以充分的評(píng)估。除此之外，對(duì)于體內(nèi)有人工瓣膜的患者，在手術(shù)期要予以抗凝治療和抗生素預(yù)防治療。

1.1.6年齡患者的年齡越高，應(yīng)對(duì)心血管不良時(shí)間的能力越差，冠脈疾病的風(fēng)險(xiǎn)性越大。

1.1.7糖尿病糖尿病患者易出現(xiàn)靜息心肌缺血，心血管不良事件的發(fā)生率高于正常人。

1.2手術(shù)前檢查

1.2.1無創(chuàng)檢查對(duì)于危險(xiǎn)的患者要進(jìn)行無創(chuàng)檢查，全面的檢查可以有效的評(píng)估圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2無創(chuàng)檢查的選擇如果患者的心功能差則不能實(shí)施運(yùn)動(dòng)心電圖檢查，可以行應(yīng)激超聲心動(dòng)圖檢查。

1.2.3血運(yùn)重建血運(yùn)重建包括兩種，分別為冠脈搭橋術(shù)和皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)。相關(guān)研究報(bào)道顯示，嚴(yán)重的冠脈疾病患者在手術(shù)前行冠脈搭橋術(shù)治療可以有效的降低病死率，接受冠脈搭橋術(shù)的患者在此行非心臟手術(shù)，其死亡率相對(duì)較低。在評(píng)價(jià)術(shù)前是否可以接受血運(yùn)重建的有效性方面，主要考慮三個(gè)問題[4]：（1）非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)性；（2）冠脈血運(yùn)手術(shù)自身的危險(xiǎn)性；（3）冠脈疾病的概率。對(duì)于非心臟并手術(shù)危險(xiǎn)率高的患者，書簽血管重建可以在死亡率較低水平完成，可以進(jìn)行血管重建。如果非心臟手術(shù)的死亡率低，而血管重建的死亡率高，則要優(yōu)先非心臟手術(shù)。

1.2.4比較冠脈搭橋術(shù)和皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)效果相關(guān)報(bào)道顯示，與皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)比較，應(yīng)用冠脈搭橋術(shù)在長期和短期效果顯示方面更為顯著[5]。而皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)可能存在降低非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)間窗，其原因是冠脈修復(fù)可以降低痙攣，不產(chǎn)生再狹窄現(xiàn)象。

2　外科手術(shù)因素

2.1手術(shù)種類

不同的外科手術(shù)造成心血管風(fēng)險(xiǎn)不同，對(duì)于胸腹部和血管外科手術(shù)的心臟不良事件發(fā)生率高于其他手術(shù)。

2.2術(shù)者因素

對(duì)于特定手術(shù)醫(yī)生比經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較少的醫(yī)生更能降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。

2.3手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度

①高危手術(shù)：主要包括急診手術(shù)、腹部手術(shù)、血管手術(shù)以及需要操作時(shí)間較長的手術(shù)和導(dǎo)致體液大量丟失的手術(shù)，高危手術(shù)的心血管疾病發(fā)生率超過5%。②中危手術(shù)：主要包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、整形手術(shù)、前列腺手術(shù)等，中危手術(shù)心血管疾病的發(fā)生率在1%-5%之間。③低危手術(shù)：主要包括眼外科手術(shù)、乳房手術(shù)、皮膚整形手術(shù)以及淺表的操作手術(shù)，低危手術(shù)的心血管疾病發(fā)生率低于1%。

3　麻醉和鎮(zhèn)痛

3.1全身麻醉

對(duì)于高血壓、冠心病等心腦血管疾病患者行全身麻醉較為安全，可以充分給氧，保持血流動(dòng)力學(xué)溫度，消除患者的不良心理，但是劑量掌握較難，不同患者差異較大。

3.2硬膜外麻醉

硬膜外麻醉降低了疼痛傳入和交感神經(jīng)活性，除此之外，少量的藥物影響小，不易引發(fā)血壓大幅度變化，但加重了心肌缺血現(xiàn)象。硬膜外麻醉可以擴(kuò)張血管，減輕心臟的負(fù)荷，改善心臟功能和心肌血供。

3.3硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉

聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉和全身麻醉可以減輕心臟應(yīng)激，減少全身麻醉用藥，術(shù)后患者清醒快且平穩(wěn)。

3.4鎮(zhèn)痛

疼痛易增加心肌的消耗，因此，術(shù)后的整體至關(guān)重要。非留體抗炎藥物被廣泛的應(yīng)用于心臟病患者行非心臟手術(shù)后中，具有鎮(zhèn)痛和抗血小板的作用，鎮(zhèn)痛效果良好。

4　小結(jié)

心臟病患者接受非心臟手術(shù)，要評(píng)估手術(shù)的時(shí)間，結(jié)合患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于輕度危險(xiǎn)的無心功能低下的患者可以直接接受手術(shù)，對(duì)于中度危險(xiǎn)的無心功能低下的患者可以接受外科手術(shù)，如果有皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)適應(yīng)證，可以考慮冠狀血運(yùn)重建。高度危險(xiǎn)的患者要先進(jìn)行全面的檢查，根據(jù)患者的實(shí)際情況考慮如何合理安排手術(shù)，從而降低風(fēng)險(xiǎn)。總之，對(duì)于心臟病患者接受非心臟手術(shù)的患者評(píng)估和預(yù)測其心血管并發(fā)癥的方法很多，要經(jīng)過綜合的考慮制定相關(guān)的政策，從而提高手術(shù)的安全性。

參考文獻(xiàn)

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■綜述及其他■