何平杰，葉峰，傅安

急性主動脈夾層40例診治分析

何平杰，葉峰，傅安

目的探討急性主動脈夾層（AAD）的診治特征。方法回顧性分析40例AAD患者的臨床資料、首發(fā)癥狀、相關檢查、治療及預后。結(jié)果40例AAD中男女比例為4∶1，高血壓病為主要的高危因素，首發(fā)癥狀多數(shù)以急性疼痛為主，CT增強或CT血管三維重建有助于明確診斷。經(jīng)藥物、手術(shù)或介入治療后，好轉(zhuǎn)出院31例，死亡9例，有效率77.5%。結(jié)論早期確診及合理治療是提高AAD患者生存率的關鍵。

主動脈夾層，急性；診治特征；治療及預后

急性主動脈夾層（AAD）是因主動脈內(nèi)膜破損，高壓血流沖入血管壁造成內(nèi)膜與中膜沿著主動脈長軸方向撕裂，并沿著主動脈壁延伸剝離而形成真假兩個腔[1]。其臨床癥狀多樣，如劇痛、休克、心腦血管癥狀及壓迫癥狀等，是急診的危重癥之一。據(jù)統(tǒng)計，AAD發(fā)病率可達每年（3～4）/10萬，且發(fā)病導致的猝死率高達20%，即便早期診斷并住院治療，病死率仍較高[2]。本文回顧性分析40例AAD患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2012年10月至2016年4月浙江省舟山醫(yī)院收治的AAD患者40例，均經(jīng)CT增強或CT血管三維重建（CTA）確診。其中男32例，女8例，比例4∶1；年齡36～76歲，平均（55.1±11.1）歲。合并有高血壓34例，且入院時存在血壓高，血壓較難控制；糖尿病12例；吸煙23例；突然用力、情緒激動2例。

1.2 首發(fā)癥狀胸痛30例（75.0%），腹痛5例（12.5%），腰痛1例（2.5%），胸悶、呼吸困難3例（7.5%），單側(cè)肢體乏力1例（2.5%）。

1.3 相關檢查患者均行C反應蛋白、膽紅素、乳酸脫氫酶（LDH）、普通CT、CT增強或CTA檢查。C反應蛋白升高8例，膽紅素升高5例，LDH升高6例。CT顯示主動脈增寬、主動脈腔內(nèi)條狀影30例；增強CT或CTA提示主動脈夾層40例。

1.4 治療與預后患者確診后立即絕對臥床休息，并給予止痛、降壓及控制心率等對癥治療，收縮壓控制在100～110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率60～80次/min[3]。4例患者因外部因素決定藥物保守治療，2例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥死亡。36例患者轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，其中4例予外科手術(shù)治療，行人工血管置換術(shù)；25例予介入治療，行血管內(nèi)支架移植植入術(shù)；余7例不能耐受手術(shù)或不宜腔內(nèi)治療，給予內(nèi)科藥物保守。電話詢問后有7例患者因出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而死亡，余好轉(zhuǎn)出院?？傆行?7.5%。

2 討論

AAD具有起病突然、病情進展快、病死率高等特點，是臨床工作中危險性較高、較少見的急性大血管疾病[4]。早期診斷AAD，降低病死率成為急診科醫(yī)生的難題。AAD相關高危因素包括高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常、動脈粥樣硬化、遺傳因素、外傷及妊娠等，80%以上主動脈夾層分離者有高血壓，不少患者有囊性中層壞死。其高峰年齡50～70歲，男女比例2∶1～3∶1[5]。本文患者年齡（55.1±11.1）歲，85%患者有高血壓病，男女比例4∶1。

AAD患者因內(nèi)膜撕裂的部位、范圍及累計動脈不同，其臨床表現(xiàn)復雜多樣且進展迅速，易造成誤診且病死率高?？偨Y(jié)本組患者情況，筆者建議：（1）了解患者疼痛情況，初步的輔助檢查難以解釋其疼痛時，應注意是否有AAD的可能性；（2）臨床表現(xiàn)似急性冠脈綜合征，心電圖、心肌酶譜、心電圖雖有改變，但表現(xiàn)不典型，應警惕本病可能；（3）持續(xù)單側(cè)肢體乏力，但頭顱CT未見明確責任病灶時，應考慮本病可能；（4）仔細進行體格檢查，雙側(cè)脈搏強弱不一肢體血壓差別明顯，應高度懷疑AAD。

AAD患者可有C反應蛋白、膽紅素、LDH輕度升高，可作為臨床參考。本組檢查陽性率分別為20.0%、12.5%和15.0%。普通CT是目前常用診斷AAD的工具之一，本組檢查陽性率為75.0%；CT增強及CTA對診斷困難者首選，本組檢查陽性率為100.0%。近年來隨著引進積極的內(nèi)科治療，外科手術(shù)技術(shù)的改進，特別是介入治療的應用，急性夾層動脈瘤的病死率已經(jīng)明顯下降[6]。本組患者經(jīng)藥物、手術(shù)或介入治療后，好轉(zhuǎn)出院31例，死亡9例，總有效率77.5%。

[1]Li B,PanXD,MaWG,et al.Stented elephanttrunktechniqueforretrogradetypeaaortic dissectionafterendovascularstentgraft repair [J].Ann Thorac Surg,2013,33(9):1-6.

[2]OlssonC,ThelinS,StshleE,etal.Thoracic aortic aneurysm and dissection:increasing prevalenceandimprovedoutcomesreported inanationwidepopulationbasedstudyofmore than14,000casesfrom1987to2002[J].Circulation,2006,114:2611-2618.

[3]Nienaber CA,Powell JT.Management of acuteaorticsyndromes[J].EurHeartJ,2012,9 (3):109-110.

[4]袁泉,劉書燕.彩超在診斷腹主動脈夾層動脈瘤的臨床應用價值[J].中外健康文摘,2012(32):236-237.

[5]陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內(nèi)科學（下）[M]. 14版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:1620-1623.

[6]孫立忠.主動脈夾層診斷和治療相關問題探討[J].中華外科雜志,2005,43(18):1169-1170.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.11.017

R543

A

1671-0800(2016)11-1441-02

2016-05-25

（本文編輯：孫海兒）

316004浙江省舟山，舟山醫(yī)院

何平杰，Email:Email: 530855840@qq.com