史君，楊燮樵

老年膀胱癌患者行膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)的圍術(shù)期護理

史君，楊燮樵

膀胱腫瘤；癌；原位回腸新膀胱術(shù)；護理

膀胱癌是泌尿系最常見惡性腫瘤，老年人更是高發(fā)人群，對于多發(fā)或復(fù)發(fā)腫瘤、浸潤性腫瘤、高分級（Ⅱ～Ⅲ級）腫瘤，根治性膀胱切除是治療的主要手段[1]。近年來，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院對老年膀胱癌患者行膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)，效果滿意?，F(xiàn)將其圍術(shù)期護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2010年8月至2015年8月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院收治的膀胱癌患者25例，其中男22例，女3例；年齡65～78歲，中位年齡69歲。17例合并有不同程度的高血壓病，4例合并有糖尿病。25例均表現(xiàn)有不同程度的血尿，術(shù)前經(jīng)膀胱鏡活檢均確診為膀胱癌，均有膀胱全切術(shù)指征，予行膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 均采用全身麻醉，先行根治性膀胱切除，距回盲根部10～15 cm取50～70 cm回腸，對系膜緣剖開腸管，縫合相應(yīng)切緣做成“W”貯尿囊，在其最低處與尿道殘端吻合，輸尿管以抗返流方式再植于“W”貯尿囊。

1.3 結(jié)果 本組均順利手術(shù)，術(shù)后1例出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)引流后自愈；1例術(shù)后7 d出現(xiàn)盆腔膿腫，行引流后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后出現(xiàn)尿道狹窄，定期尿擴，排尿通暢。25例均獲隨訪，一般術(shù)后會出現(xiàn)尿失禁，經(jīng)過1～3個月訓(xùn)練，都能滿意地控制排尿；1例術(shù)后2年死于癌癥廣泛轉(zhuǎn)移，1例有高血壓病患者死于腦卒中，其余均存活。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 患者多為老年人，一般伴有多種慢性疾病，膀胱全切術(shù)手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，患者及家屬會擔(dān)心手術(shù)的成功率、疾病預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥及對今后生活的影響等。為了消除患者及家屬的恐懼及焦慮心理，護士應(yīng)主動與患者溝通，耐心傾聽患者的傾訴，讓患者充分表達內(nèi)心的焦慮，向患者及家屬講解手術(shù)的必要性，并通過成功手術(shù)患者的親身經(jīng)歷，讓患者知道膀胱癌根治術(shù)后雖改變了正常排尿生理，但將延長壽命。通過解釋消除或減輕了不良心理，患者均能主動配合治療和護理。

2.1.2 術(shù)前準備 （1）完善各項檢查。除常規(guī)檢查外，老年人多伴有肺功能不全、高血壓、心功能不全及內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退等合并癥，術(shù)后常出現(xiàn)呼吸道感染、心律失常，甚至心肌梗死等嚴重并發(fā)癥[2]。因此對相關(guān)慢性疾病請相關(guān)科室會診協(xié)助治療，調(diào)整血壓、血糖等重要手術(shù)指標(biāo)至正?；蚪咏！＃?）腸道準備。術(shù)前3 d開始進流汁飲食，并遵醫(yī)囑口服抗生素（3次/d），術(shù)前1 d口服20%甘露醇250 ml，50%硫酸鎂30 ml，飲水2 000 ml，術(shù)前晚20：00和術(shù)晨肥皂水清潔灌腸；術(shù)前晚開始禁食。女患者術(shù)前3d開始行陰道擦洗，2次/d。（3）營養(yǎng)支持。手術(shù)前給予高蛋白、高維生素及易消化營養(yǎng)豐富飲食，并遵醫(yī)囑術(shù)前根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予靜脈營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況。術(shù)晨留置胃管。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 引流管的護理 術(shù)后患者留置雙側(cè)盆腔引流管、三腔氣囊導(dǎo)尿管、雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管、胃管及回腸新膀胱造瘺管等。均用膠布標(biāo)明每根引流管的名稱，每日更換引流袋，以預(yù)防逆行感染；觀察每種引流管引流液的量、色及性質(zhì)，做好記錄。根據(jù)不同管道的特點，做針對性護理。

2.2.1.1 導(dǎo)尿管的護理 留置導(dǎo)尿管的目的是充分引流尿液，減少新膀胱壓力，有利于新膀胱順利愈合。新膀胱內(nèi)腸黏液術(shù)后3 d量相對較少，隨著患者腸道功能恢復(fù)，黏液分泌開始增加，術(shù)后第7天達高峰，以后逐漸減少[3]。據(jù)此規(guī)律，術(shù)后3d開始用0.9%氯化鈉注射液100 ～200 ml緩慢低壓沖洗，2次/d，根據(jù)腸黏液情況動態(tài)調(diào)整手工沖洗次數(shù)，防止導(dǎo)尿管堵塞。保持導(dǎo)尿管通暢是術(shù)后管道護理工作中始終需要高度重視的問題。

2.2.1.2 雙側(cè)輸尿管內(nèi)支架管的護理左右輸尿管內(nèi)支架管經(jīng)新膀胱自腹壁引出，此管用來收集左右腎臟的尿液，減少新膀胱的壓力，有利于吻合口的愈合。該管脫落后一般難以重插，術(shù)中應(yīng)與皮膚妥善縫合固定，接消毒引流袋并做好標(biāo)記。如發(fā)現(xiàn)引流不暢時可用雙手擠捏引流管或用少量0.9%氯化鈉注射液低壓沖洗。此管一般于術(shù)后2周左右拔除。

2.2.1.3 盆腔引流管的護理 盆腔引流管主要引流盆腔內(nèi)滲液、血液以及漏尿時的尿液。護理過程中需注意觀察引流夜的顏色、性質(zhì)和量，做好記錄。應(yīng)勤擠捏，保持通暢，以免阻塞致恥骨后積液、感染。術(shù)區(qū)出血過多會導(dǎo)致盆腔引流較多的血性液體，此時需注意患者有無面色蒼白、出冷汗及煩躁不安等癥狀，并報告醫(yī)生及時處理。若術(shù)后引流出液體量較多其顏色接近尿液應(yīng)考慮新膀胱漏尿，此時要及時檢查導(dǎo)尿管引流是否通暢、氣囊導(dǎo)尿管的氣囊有無破裂、尿管是否滑脫等。盆腔引流管一般在術(shù)后引流液少于10 ml時拔除。

2.2.1.4 胃管 留置胃管持續(xù)胃腸減壓，能降低腹部張力，減輕腹脹，有利于腹部傷口的愈合，在腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后可拔除。

2.2.2 心理護理 術(shù)后患者對病情的康復(fù)有較多的考慮，尤其是出現(xiàn)了并發(fā)癥的時候，心情更為焦慮。因此，除了加強監(jiān)護、引流管的護理外，更要重視心理護理，以高度的同情心，給予患者熱情關(guān)懷和疏導(dǎo)，以樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心，以利康復(fù)。

2.2.3 飲食護理 患者術(shù)后需嚴格禁食，向患者及家屬解釋禁食的目的及重要性，取得患者配合。胃管拔除后，繼續(xù)禁食觀察1～2 d，無不適可進流質(zhì)飲食（避免進食豆?jié){、牛奶等易引起腸道脹氣的食物），半流食并逐步過渡到正常飲食；合并糖尿病患者監(jiān)測血糖變化；禁食期間靜脈補充足夠的營養(yǎng)及電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡。

2.2.4 代謝紊亂防治 新膀胱黏膜吸收尿中代謝產(chǎn)物，超過腎臟的代謝能力會導(dǎo)致代謝紊亂，防治措施包括：排尿時間不能過長，定期復(fù)查血電解質(zhì)，在新膀胱穩(wěn)定后常規(guī)測量殘余尿半年以了解新膀胱的功能。

2.2.5 加強基礎(chǔ)護理 在進行?？谱o理的同時也要加強基礎(chǔ)護理。由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位。因此應(yīng)定時翻身，局部按摩受壓部位，保持床單清潔干燥，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。在禁食期間要做好口腔護理，以防口腔炎的發(fā)生。

2.2.6 排尿機能的訓(xùn)練 在導(dǎo)尿管拔除前指導(dǎo)患者對定時放尿，開始時每貯尿50ml（約30min）放尿1次，以后逐漸增加，當(dāng)膀胱容量達150 ml左右時即可拔管，拔管當(dāng)天沖洗代膀胱徹底清除黏液。指導(dǎo)患者定時排尿，每次排尿前檢查并確定膀胱最高點，將手掌置于腹部膀胱最高點位置，患者收縮腹肌，憋氣用力，靠腹壓排尿，排尿時隨下降的膀胱用掌心壓迫膀胱向下作環(huán)行按摩。手法不宜過重，以免損傷新膀胱，每次按摩5 min左右，膀胱下降至恥骨聯(lián)合時，可用四指向下輕壓膀胱，起到刺激和壓迫膀胱排尿的作用。每天訓(xùn)練4次，鼓勵患者作提肛運動，增強外括約肌功能，以便及早恢復(fù)新膀胱的可控力，降低術(shù)后暫時性尿失禁的發(fā)生率，還可縮短術(shù)后尿失禁持續(xù)時間[4]。患者出院后繼續(xù)保持定時排尿習(xí)慣，排尿的姿勢可采用蹲位或半坐位，爭取將尿液排盡，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咭归g控尿相對較差，囑患者適當(dāng)增加夜間排尿次數(shù)，嚴重者可于夜間鬧鐘定時排尿。本組術(shù)后3個月即可滿意地控制排尿，術(shù)后1年，所有患者日間排尿完全可控。有2例熟睡后輕度尿失禁，采用夜間每隔3鬧鐘提醒定時排尿后2例好轉(zhuǎn)，另1例輕度尿失禁。

2.3 隨訪 應(yīng)做好嚴密的術(shù)后觀察和隨診，包括上尿道形態(tài)檢查、腫瘤復(fù)發(fā)等方面。對患者強調(diào)術(shù)后終生定期隨診的必要性和重要性。術(shù)后可出現(xiàn)遠期并發(fā)癥，如代謝方面的有高氯性酸中毒、低鉀血癥等，應(yīng)及時到醫(yī)院進行相應(yīng)的處理。

[1] 吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2004:2078.

[2] 賀榜貓,林輝,陳德熙,等.70歲以上肺癌的手術(shù)治療和圍術(shù)期處理[J].廣西醫(yī)學(xué), 2002,24(12):1956-1958.

[3] 周云虹,張偉,韓遠萌,等.回腸代膀胱術(shù)后患者代膀胱黏液分泌規(guī)律的臨床研究[J].中華護理雜志,2004,39(8):571-572.

[4] 朱建英,鄭文婷,王筱慧,等.提肛肌訓(xùn)練對前列腺電切術(shù)后暫時性尿失禁的影響[J].中華護理雜志,2002,37(11):813-815.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.066

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1671-0800(2016)01-0123-02

2015-09-10（本文編輯：鐘美春）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

史君，Email：shijunjun. good@163.com