劉子嘉，馬 爽，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

麻醉與患者安全

劉子嘉，馬 爽，黃宇光

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京100730

麻醉;手術(shù);患者安全;不良事件;安全核查;醫(yī)生疲勞

全球每10人中就有1人遭遇過醫(yī)療差錯，醫(yī)療事故頻發(fā)已成為世界性問題，嚴重威脅患者的安全。倡導(dǎo)患者安全活動是世界衛(wèi)生組織 (World Health Organization，WHO)21世紀的重要舉措，也是全球極為重視的課題和難題［1］?！鞍踩中g(shù)，挽救生命”是WHO提出的安全主題之一，其中“安全的麻醉”為其重要的評估內(nèi)容。麻醉安全既是手術(shù)順利進行的前提，更是關(guān)系到患者生命安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為手術(shù)平臺科室，加強麻醉安全與質(zhì)量控制建設(shè)，降低圍術(shù)期患者并發(fā)癥及死亡率一直是麻醉科臨床工作的重中之重。本文針對幾個與患者安全相關(guān)的麻醉實際問題，進行文獻綜述。

麻醉與手術(shù)安全

麻醉醫(yī)生對手術(shù)安全這一領(lǐng)域的關(guān)注和努力，對于患者圍術(shù)期安全及預(yù)后至關(guān)重要。外科醫(yī)生往往更多地關(guān)注如何治愈患者，而麻醉醫(yī)生深知麻醉過程中所隱藏的內(nèi)在風(fēng)險，因而本能地更為關(guān)注患者安全問題。

實際臨床工作中，總有預(yù)料之外的不良事件發(fā)生，作為麻醉醫(yī)生，為了能夠降低不良事件發(fā)生率及改善患者預(yù)后:首先，應(yīng)對患者進行全面的術(shù)前評估，包括術(shù)前麻醉門診咨詢，以最大限度掌握患者的病情，優(yōu)化醫(yī)療條件［2］;其次，應(yīng)與外科醫(yī)生充分溝通，協(xié)商手術(shù)過程和方法;第三，根據(jù)個體差異制定麻醉計劃;最后，加強術(shù)后監(jiān)護和隨訪。

麻醉方式的選擇對于患者手術(shù)安全和術(shù)后生活質(zhì)量亦十分重要。假設(shè)患者在全麻下行肩關(guān)節(jié)重建手術(shù)，麻醉醫(yī)生在手術(shù)開始前即要對患者進行肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯并置管，其目的:(1)可減少術(shù)中全麻藥用量，尤其是阿片類藥物的應(yīng)用，減少麻醉恢復(fù)時間，加快蘇醒;(2)鎮(zhèn)痛效果好，有利于術(shù)中血壓的控制和維持;(3)可提供術(shù)后長時間的鎮(zhèn)痛，使患者獲得更為良好的醫(yī)療體驗，盡快開始運動治療，進行功能鍛煉?？梢姡诿刻斓呐R床工作中，麻醉醫(yī)生始終在為患者更為安全的麻醉和更好的預(yù)后不懈努力［3］。

麻醉醫(yī)生雖然只是整個手術(shù)團隊的一部分，但應(yīng)該在保證患者臨床安全方面起到領(lǐng)導(dǎo)作用，在整個圍術(shù)期過程中組織、協(xié)作，關(guān)注高風(fēng)險患者的臨床安全［4］。

不良事件上報與麻醉安全

麻醉醫(yī)生若要改善患者安全現(xiàn)狀，首先要通過恰當(dāng)?shù)氖侄螌β樽戆踩M行評估。不良事件上報系統(tǒng)在歐美等國家臨床實踐中被證明是一種有效的醫(yī)療安全評估和監(jiān)控手段［5］。不良事件上報系統(tǒng)除了接受那些已對患者造成損害的醫(yī)療事件上報外，也接受那些并沒有造成患者損害的醫(yī)療差錯以及醫(yī)療隱患上報。目前最具代表性的麻醉不良事件上報系統(tǒng)是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 (American Society of Anesthesiologists，ASA)隸屬的麻醉質(zhì)量研究所 (Anesthesia Quality Institute，AQI)主導(dǎo)的不良事件報告系統(tǒng) (Advanced Incident Reporting System，AIRS)，其范圍覆蓋整個美國，由麻醉醫(yī)生自愿將各自麻醉實踐中遇到的醫(yī)療差錯或不良事件上報。

通過對上報的不良事件及醫(yī)療差錯進行分析，可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部的潛在缺陷，通過相應(yīng)改進，可前瞻性地預(yù)防醫(yī)療差錯和不良事件的發(fā)生。然而，出于擔(dān)心遭受處罰或同行非議，以及可能認為報告不良事件對系統(tǒng)安全性改善無作用等因素的影響，所有上報系統(tǒng)都不可避免地會遇到事件當(dāng)事人不愿如實上報的阻力。故Leape［6］指出，成功的不良事件報告系統(tǒng)應(yīng)具備以下7個特點:非懲罰性、保密性、獨立性、專業(yè)性、及時性、反饋性、針對系統(tǒng)而非個人。管理者應(yīng)在安全、公正的文化環(huán)境下，鼓勵積極上報不良事件，注意報告者個人信息的保密，倡導(dǎo)非懲罰性醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)。通過對醫(yī)療差錯以及不良事件進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中存在的問題，從錯誤中汲取教訓(xùn)，積極修正現(xiàn)行制度或建立新的制度填補所發(fā)現(xiàn)的漏洞，使醫(yī)院工作人員以此為鑒。

核對表與麻醉危機

麻醉的特殊性在于雖然大部分麻醉和手術(shù)過程都能夠順利進行，但麻醉危機事件的發(fā)生常常極其突然甚至毫無征兆，且危機一旦發(fā)生，通常進展迅速，結(jié)局變化多端。而對危機的第一應(yīng)對措施可能決定患者的最終結(jié)局，因此麻醉醫(yī)生必須具備時刻預(yù)知、發(fā)現(xiàn)和處理危機的能力，而這些能力的具備需要三要素:知識、技能以及解決問題所必需的輔助工具。

核對表就是一種重要的輔助工具，可及時幫助麻醉醫(yī)生進行診斷及治療。然而，在臨床工作中卻很容易被遺忘［7］。目前臨床上應(yīng)用的核對表大致分為兩大類:第一類為手術(shù)安全核對表，常規(guī)應(yīng)用于所有手術(shù)，以確保在危機出現(xiàn)之前，那些最應(yīng)當(dāng)被注意的基本信息未被遺漏。第二類為危機事件核對表，此核對表并不常規(guī)應(yīng)用于所有手術(shù)。對可預(yù)見會發(fā)生某些事件的手術(shù)，如可能大出血的手術(shù)、肺動脈高壓患者剖宮產(chǎn)術(shù)等，應(yīng)在手術(shù)開始前即做好相關(guān)的應(yīng)急預(yù)案及安全項目核查，團隊里的每一個成員都應(yīng)被簡要告知術(shù)中可能會出現(xiàn)的特殊情況以及相應(yīng)的處理對策，以便在危機發(fā)生后，確保危機治療的關(guān)鍵步驟不被遺漏。為幫助廣大麻醉醫(yī)生提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，斯坦福大學(xué)麻醉科聯(lián)合諸多麻醉醫(yī)生制作了“急診菜單”(emergencymanual.stanford.edu)。此外，美國兒科麻醉協(xié)會也發(fā)表了兒科危機事件安全核對表 (https://paamg.info/wp-content/uploads/2013/04/ OR-Crisis-Checklist-with-Appendix-V11-04-13.pdf)。這些安全核對表均可下載，同時還提供免費的手機應(yīng)用軟件［8］。

核對表制度不僅可以顯著減少手術(shù)危機，幫助改善患者預(yù)后及預(yù)防并發(fā)癥，還可有一些意外的收獲，如有醫(yī)院報道，使用核對表可以維持團隊的人員數(shù)量，并可以改善不良事件上報率［9］。當(dāng)然，核對表也只是在訓(xùn)練和臨床實踐中預(yù)防危機的重要手段之一，當(dāng)危機事件發(fā)生時，第一時間的求助、領(lǐng)導(dǎo)者的決策以及團隊協(xié)作才是最重要的。

門診手術(shù)與麻醉安全

相對于住院患者，門診手術(shù)的優(yōu)勢在于更高的效率、更低的成本、患者可盡早恢復(fù)功能狀態(tài)。且門診患者各種并發(fā)癥的發(fā)生率更低，如同樣是腹腔鏡全子宮切除術(shù)，相比于住院患者，傷口感染、用藥、深靜脈血栓及二次手術(shù)發(fā)生率均更低［10-11］。然而，任何手術(shù)都有可能在麻醉過程中出現(xiàn)意外及危險。既往，以醫(yī)療過程衡量醫(yī)療質(zhì)量及安全性，如圍術(shù)期抗生素的應(yīng)用、血糖的控制、體溫監(jiān)測等。但是隨著醫(yī)療保健改革和負責(zé)保健組織的出現(xiàn)，對于醫(yī)療安全的評估已逐漸從過程評估轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)局評估。門診手術(shù)和麻醉的結(jié)局評估包括:是否選擇了合適的患者;是否有不良反應(yīng)，如疼痛、術(shù)后惡心、嘔吐;是否有意料外的再次入院;以及嚴重的并發(fā)癥及不良事件［10］。

為了提高門診手術(shù)的麻醉安全，應(yīng)從以下3方面著手:首先，實施安全核查制度。2012年美國醫(yī)療保障與醫(yī)療救助服務(wù)中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)在多醫(yī)療中心證實了術(shù)前核查對于臨床質(zhì)量及患者安全的重要性［12］。手術(shù)安全核查涉及所有的麻醉和手術(shù)治療，包括經(jīng)常被認為是用于診斷或是疼痛治療的操作，如內(nèi)鏡檢查、藥物注射鎮(zhèn)痛等。目前，對于核對內(nèi)容及表格格式?jīng)]有特定的限制，可根據(jù)手術(shù)及操作進行調(diào)整，實現(xiàn)省時、經(jīng)濟、簡單易行的核對。其次，進行患者滿意度調(diào)查。目前國際上一些相關(guān)組織設(shè)定的標準中，有關(guān)患者滿意度調(diào)查包括患者醫(yī)療體驗調(diào)查和對醫(yī)療服務(wù)的評分分級。2013年，CMS將患者滿意度調(diào)查擴展到門診手術(shù)，以提高醫(yī)護質(zhì)量［12］。第三，質(zhì)控認證監(jiān)管機構(gòu)為實現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量改進活動提出要求和指導(dǎo)意見，對醫(yī)療相關(guān)的內(nèi)在或外在因素提出標桿管理的概念，包括產(chǎn)品、服務(wù)、工作流程和人員等。然后記錄和注冊患者預(yù)后，前瞻性的記錄和注冊可以更為準確地對患者術(shù)后相關(guān)結(jié)局進行危險因素分析［13］。

職業(yè)疲勞與麻醉隱患

疲勞可導(dǎo)致人的認知速度減慢，在需要立即行動的情況下，作出恰當(dāng)識別和反應(yīng)的能力下降。處于疲勞狀態(tài)的人表現(xiàn)為執(zhí)行力受損，且會高估自己在工作中的表現(xiàn)。有報道指出，持續(xù)工作16～24 h等于血液中酒精含量達0.05% ～0.08%［14］。研究表明，夜間工作的意外針刺傷增多，進行喉鏡和復(fù)雜操作的時間延長，穿破硬脊膜更易發(fā)生在凌晨 3:00至早晨8:00。甚至有麻醉醫(yī)生夜班后繼續(xù)白天工作，因過于疲勞睡著而導(dǎo)致患兒死亡的報道［15-16］。

疲勞的原因包括急慢性或長期積累的睡眠不足、參與大量需要高認知力的工作任務(wù)、強烈的情感刺激、繁重的工作以及個人健康問題，如睡眠呼吸暫停綜合征［17］。緩解和消除疲勞最為有效的方法即睡眠。最優(yōu)化的睡眠時間尚不確定，因人而異 4～10 h，多數(shù)人需要8 h以上。選擇黑暗、安靜、舒適、溫度和濕度適宜的環(huán)境有助于提高睡眠質(zhì)量;睡前看書、聽令人放松的音樂、逐漸放松肌肉有助于促進睡眠。一旦發(fā)現(xiàn)存在睡眠問題，應(yīng)主動尋求幫助。

如果工作允許，建議午休時“打盹”20 min左右。研究表明，短時午休可減少午后至晚間工作中54%的微睡眠，微睡眠即短暫的意識喪失1～5 s。但不建議休息時間過長，若打盹時間超過30 min，可能出現(xiàn)睡后遲鈍［18］。為緩解疲勞，提出值夜班的4點建議:值班前打盹休息，可提高警覺性;處于易激期 (如無法小憩或在生理周期最低潮時期)，在開始工作前15～30 min飲用含咖啡因的咖啡可促進工作表現(xiàn);進行輕微活動，有助于改善輕度睡眠剝奪;進食含高蛋白質(zhì)清淡食物，避免高碳水化合物飲食［19］。

快速康復(fù)外科和圍術(shù)期患者之家

近10余年來，患者安全與改善預(yù)后成為外科醫(yī)療的熱點和核心，麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生正在共同倡導(dǎo)臨床多學(xué)科合作，大力開展和推廣快速康復(fù)外科 (Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)與圍術(shù)期患者之家 (Perioperative Surgical Home，PSH)。ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用一系列具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期優(yōu)化措施，最大限度地減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，促進器官功能早期恢復(fù)，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，其促進術(shù)后康復(fù)的臨床意義已在多個手術(shù)領(lǐng)域得到肯定［20-21］。PSH是2012年在 ERAS基礎(chǔ)上提出的當(dāng)今圍術(shù)期管理的新理念與手術(shù)診療新模式［22］。其主要內(nèi)容是以患者為中心，麻醉醫(yī)師為主導(dǎo)，在整個圍術(shù)期內(nèi)共同決策、多學(xué)科合作優(yōu)化，為手術(shù)患者提供無縫式連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，以實現(xiàn)提高臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、改善患者健康及降低醫(yī)療費用為目標［23］。

結(jié)語

安全是手術(shù)和麻醉永恒的主題?！笆中g(shù)有大小，麻醉無巨細”，任何一臺手術(shù)，任何一種操作，無論所使用的麻醉方法簡單或復(fù)雜，均存在麻醉風(fēng)險。為此，麻醉醫(yī)生應(yīng)將工作做到實處，關(guān)注細節(jié)，遇到患者安全相關(guān)問題積極上報不良事件，并注意調(diào)整自身的疲勞狀態(tài)。在當(dāng)前的醫(yī)療模式中，手術(shù)相關(guān)科室緊密合作，麻醉科作為平臺科室，應(yīng)在持續(xù)改善患者安全和預(yù)后方面起到引領(lǐng)和組織作用。

［1］World Alliance for Patient Safety．Forward Program 2004［EB/ OL］.http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/．

［2］Wijeysundera DN．Preoperative consultations by anesthesiologists［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2011，24:326-330．

［3］Giesecke NM．Anesthesiologists and patient safety［J/OL］．ASA Monitor，2014，78:4-5．http://monitor．pubs．a(chǎn)sahq．org/article．a(chǎn)spx?articleid=2432040．

［4］Forbes SS，McLean RF．Review article:the anesthesiologist's role in the prevention of surgical site infections［J］．Can J Anaesth，2013，60:176-183．

［5］Panesar SS，Noble DJ，Mirza SB，et al．Can the surgical checklist reduce the risk of wrong site surgery in orthopaedics?—Can the checklist help?Supporting evidence from analysis of a national patient incident reporting system［J］．J Orthop Surg Res，2011，18:6-18．

［6］Leape LL．Reporting of adverse events［J］．N Engl J Med，2002，347:1633-1638．

［7］Stiegler MP，Ruskin KJ．Decision-making and safety in anesthesiology［J］．Curr Opin Anaesthesiol，2012，25:724-729．

［8］Ruskin KJ．Checklists:make them part of your emergency plan［J/OL］．ASA Monitor，2014，78:20-21．http://monitor.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2432023．

［9］Haugen AS，Softeland E，Eide GE，et al．Impact of the World Health Organization's surgical safety checklist on safety culture in the operating theatre:a controlled intervention study［J］．Br J Anaesth，2013，110:807-815．

［10］Shapiro FE，Everett LL，UrmanRD．Quality management in outpatient surgical care［J］．Int Anesthesiol Clin，2014，52:97-108．

［11］Khavanin N，Mlodinow A，Milad MP，et al．Comparison of perioperative outcomes in outpatient and inpatient laparoscopic hysterectomy［J］．J Minim Invasive Gynecol，2013，20: 604-610．

［12］Shapiro FE，Urman RD．Ambulatory surgery and anesthesia:creating a culture of safety in cost-effective，quality-conscious environment［J/OL］．ASA Monitor，2014，78:12-15.http://monitor.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid =2432013．

［13］Shahian DM，Edwards F，Grover FL，et al．The Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database:a continuing commitment to excellence［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2010，140:955-959．

［14］Wylie CD．Sleep，science，and policy change［J］．N Engl J Med，2005，352:196-197．

［15］Fabricant PD，Dy CJ，Dare DM，et al．A narrative review of surgical resident duty hour limits:where do we go from here?［J］．J Grad Med Educ，2013，5:19-24．

［16］Committee on Patient Safety．ACOG Committee Opinion No．519:Fatigue and patient safety［J］．Obstet Gynecol，2012，119:683-685．

［17］Arron BL，Kosik E．Physician fatigue［J/OL］．ASA Monitor，2014，78:22-23．http://monitor.pubs.asahq.org/article.aspx?articleid=2432024．

［18］Gander P，Millar M，Webster C，et al．Sleep loss and performance of anaesthesia trainees and specialists［J］．Chronobiol Int，2008，25:1077-1091．

［19］Caldwell JA，Caldwell JL，Schmidt RM．Alertness management strategies for operational contexts［J］．Sleep Med Rev，2008，12:257-273．

［20］Feldman LS，Lee L，F(xiàn)iore J Jr．What outcomes are important in the assessment of Enhanced Recovery After Surgery(ERAS) pathways?［J］．Can J Anaesth，2015，62:120-130．

［21］Kehlet H．Enhanced Recovery After Surgery(ERAS):good for now，but what about the future?［J］．Can J Anesth，2015，62:99-104．

［22］Prielipp RC，Morell RC，Coursin DB，et al．The Future of Anesthesiology:Should the Perioperative Surgical Home Redefine Us?［J］．Anesth Analg，2015，120:1142-1148．

［23］Desebbe O，Lanz T，Kain Z，et al．The perioperative surgical home:An innovative，patient-centred and cost-effective perioperative care model［J］．Anaesth Crit Care Pain Med，2016，35:59-66．

黃宇光 電話:010-69152058，E-mail:garybeijing@163．com

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1674-9081(2016)03-0220-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2016.03.013

2014-09-01)