李宏巖

【摘要】 目的 觀察重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物（瑞通立）在ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）治療中的臨床效果。方法 42例STEMI患者， 靜脈推注瑞通立。觀察患者胸痛癥狀、心電圖及心肌酶譜變化。結(jié)果 靜脈溶栓成功率76%， 無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 瑞通立具有特異性強(qiáng)， 半衰期長(zhǎng)， 適合單次或重復(fù)靜脈注射， 是治療STEMI療效安全的溶栓藥物， 值得推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物；ST段抬高型急性心肌梗死；靜脈溶栓；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.05.121

急性心肌梗死是目前常見(jiàn)的心血管急癥， STEMI最關(guān)鍵療法是梗死血管的再灌注治療[1]。溶栓也是STEMI再灌注治療的有效方法之一， 指南建議：在沒(méi)有能力進(jìn)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)（PCI）的醫(yī)院并且不能在90 min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠行急診PCI治療醫(yī)院的患者， 除非有溶栓的禁忌證， 應(yīng)該在開(kāi)始呼叫醫(yī)療急救系統(tǒng)起30 min內(nèi)給予溶栓治療， 溶栓治療比急診PCI更加強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)目標(biāo)時(shí)間， 患者及時(shí)就診和院內(nèi)及時(shí)溶栓對(duì)于開(kāi)通梗死相關(guān)血管， 挽救瀕死心肌至關(guān)重要的， 尤其對(duì)于發(fā)病<3 h的患者， 獲益更加明顯。本科2010年4月～2014年12月選擇STEMI患者42例， 應(yīng)用瑞通立進(jìn)行靜脈溶栓， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年4月～2014年12月收治的42例STEMI患者作為研究對(duì)象， 其中男30例， 女12例；年齡43～78歲， 平均年齡60.8歲。入選患者均符合中華心血管學(xué)會(huì)頒布的急性心肌梗死（AMI）診斷標(biāo)準(zhǔn)。心肌梗死部位為下壁、高側(cè)壁、前間壁及廣泛前壁， 發(fā)病至溶栓開(kāi)始3 h以內(nèi)26例， 3～12 h 16例。全部病例均符合下列情況：①經(jīng)心電圖檢查明確診斷為STEMI；②胸痛癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)， 心電圖支持STEMI診斷；③患者胸痛或呼吸困難癥狀出現(xiàn)12 h內(nèi)， 心電圖提示新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯， 心肌酶學(xué)支持心肌梗死診斷；④STEMI癥狀出現(xiàn)12～24 h內(nèi)， 心肌缺血癥狀無(wú)緩解， 且心電圖持續(xù)ST段抬高；⑤STEMI患者合并心源性休克患者， 因無(wú)條件緊急血運(yùn)重建， 給予溶栓治療。

排除下列溶栓禁忌證：①出血性卒中或原因不明的卒中， 6個(gè)月內(nèi)的缺血性卒中；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)創(chuàng)傷或腫瘤；③2～4周內(nèi)有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；④未排除主動(dòng)脈夾層；⑤血壓≥180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 或慢性嚴(yán)重高血壓病史；⑥目前使用治療量的抗凝劑或已有出血傾向；⑦2～4周內(nèi)有外傷史或延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇（CPR）術(shù)后；⑧3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、頭部損傷；⑨2周內(nèi)曾有不能壓迫部位的穿刺； ⑩感染性心內(nèi)膜炎。

1. 2 方法 溶栓治療前予血液分析、血型、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白T、凝血系列檢查、心電監(jiān)護(hù)。溶栓開(kāi)始前18導(dǎo)聯(lián)心電圖常規(guī)檢查， 至溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次心電圖， 以后每6小時(shí)復(fù)查1次， 病情變化隨查。入院后患者每2小時(shí)抽血檢測(cè)心肌酶學(xué)數(shù)值1次， 觀察酶學(xué)變化。入院后均采取常規(guī)治療：絕對(duì)臥床、嗎啡止痛、低流量吸氧、血壓30 min監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)， 給予瑞通立18 mg靜脈推注2次， 間隔30 min， 每次注射時(shí)間2 min， 避免藥液外滲， 避免與其他藥液混合。配合低分子肝素鈣5000 U， 每12小時(shí)1次皮下注射， 連用5～7 d。溶栓開(kāi)始前嚼服阿司匹林0.3 g， 以后0.1 g/d， 持續(xù)服用口服， 辛伐他汀20 mg/d。酌情選用硝酸甘油、倍他樂(lè)克、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及利多卡因及胺碘酮等藥物， 并癥治療。

1. 3 觀察指標(biāo) ①癥狀、體征：胸痛狀況緩解時(shí)間， 觀察下列部位或標(biāo)本中有無(wú)出血現(xiàn)象：皮膚、黏膜、咳痰、嘔吐物、尿。②心電圖：ST段抬高回落≥50%及恢復(fù)等電位線時(shí)間， 溶栓后的再灌注心律失常；③心肌酶峰的提前。

1. 4 判定標(biāo)準(zhǔn)[2] 溶栓再通直接指標(biāo)：冠狀動(dòng)脈造影觀察血管再通情況， 依據(jù)TIMI分級(jí)， 現(xiàn)認(rèn)為達(dá)到Ⅲ級(jí)者才表明血管再通。間接指標(biāo)：①心電圖抬高的ST段在輸注溶栓劑后2 h內(nèi)， 在抬高最顯著的導(dǎo)聯(lián)ST段迅速回落≥50%；②胸痛在溶栓開(kāi)始后2～3 h內(nèi)基本消失；③溶栓后2～3 h內(nèi)， 出現(xiàn)加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失， 或者下壁梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清CK-MB酶峰提前在發(fā)病14 h內(nèi)或CK 16 h以內(nèi)。具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上者考慮再通， 但是②③項(xiàng)組合不能判斷為再通。因受條件限制采用間接再通指標(biāo)來(lái)評(píng)定。

2 結(jié)果

2. 1 患者胸痛狀況緩解時(shí)間 溶栓2 h消失30例， 胸痛減輕至3 h消失3例；32例患者抬高ST段回落≥50%；出現(xiàn)頻發(fā)室早、陣發(fā)室速等再灌注心律失常12例， 心肌酶峰提前20例；死亡5例患者， 就診時(shí)間晚， 梗死面積大， 合并心源性休克， 未及時(shí)溶栓， 導(dǎo)致溶栓效果不理想。根據(jù)溶栓再通的間接指標(biāo)計(jì)算， 再通率為76%。

2. 2 不良反應(yīng) 4例出現(xiàn)牙齦出血， 3例痰中帶血， 4例皮膚瘀斑， 2例消化道出血， 停用肝素及對(duì)癥治療后消失。未發(fā)現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明， STEMI最關(guān)鍵的治療是梗死血管的在灌注治療， 爭(zhēng)取用最短的時(shí)間開(kāi)通血管， 恢復(fù)心肌供血[3]。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）2007年STEMI治療指南對(duì)再灌注時(shí)間采用系統(tǒng)目標(biāo)時(shí)間， 建議為120 min內(nèi)， 甚至提出理想狀態(tài)為60 min以內(nèi)對(duì)梗死血管進(jìn)行再灌注治療。但在基層醫(yī)院不能常規(guī)開(kāi)展PCI， 因此靜脈溶栓治療仍是治療STEMI的首選。冠狀動(dòng)脈阻塞在4～6 h時(shí)心肌為損傷、缺血性改變；再灌注治療的早期開(kāi)展， 為瀕臨壞死的心肌爭(zhēng)取時(shí)間， 減少心肌梗死的面積， 改善心功能， 預(yù)防泵衰竭， 降低死亡率。瑞通立是特異性纖溶酶原激活劑， 藥效快速、操作簡(jiǎn)便、安全性好、無(wú)特異抗原性。應(yīng)用瑞通立溶栓治療STEMI的再通率為76%， 無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述， 瑞通立具有特異性強(qiáng)， 半衰期長(zhǎng)， 適合單次或重復(fù)靜脈注射， 是治療STEMI療效安全的溶栓藥物， 而且瑞通立臨床使用時(shí)不需要根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量， 只需靜脈推注， 可以作為開(kāi)展院前溶栓藥物， 使患者及早得到救治， 取得良好效果， 值得推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉文嫻. 心臟危重癥處理原則和案例分析. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社， 2011：88.

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[3] 吳杏， 陳國(guó)偉， 董吁剛， 等. 淺談心血管內(nèi)科見(jiàn)習(xí)帶教體會(huì). 邏輯學(xué)研究， 2004（2）：359-361.

[收稿日期：2015-11-18]