趙訓(xùn)冰，滕佳林山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

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淺論黃連湯交通心腎

趙訓(xùn)冰，滕佳林△
山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355

通過(guò)對(duì)黃連湯名稱(chēng)和配伍等方面的論述，與半夏瀉心湯的比較，以及所列舉的一則醫(yī)案，以論證傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為升降脾胃的黃連湯方劑確有交通心腎的功用。

《傷寒論》；黃連湯；桂枝；交通心腎

黃連湯出自《傷寒論》：“傷寒胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之?！眰鹘y(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，“胸中有熱”指胃脘和胸膈有熱；“胃中有邪氣”指下腹部有寒，病機(jī)為胃熱脾寒、胃失和降，故該方臨證大多用于脾胃病的辨治［1］。眾多醫(yī)家亦持此觀點(diǎn)，比如成氏：“胃中有邪氣，使陰陽(yáng)不交，陰不得升，而獨(dú)治于下，為下寒腹中痛；陽(yáng)不得降而獨(dú)治于上，為胸中熱，欲嘔吐。與黃連湯，升降陰陽(yáng)之氣?！保?］；汪氏：“治傷寒中氣不足，邪氣乘虛入胃，致使陰不得升，獨(dú)淫于下，為下寒，而作腹痛；陽(yáng)不得降，獨(dú)淫于上，為上熱，而作嘔吐?！保?］若如此解釋?zhuān)S連湯與半夏瀉心湯之別則不明矣，因半夏瀉心湯證以上熱下寒，脾胃升降失司見(jiàn)證。黃連湯由半夏瀉心湯去黃芩加桂枝而成，桂枝辛甘溫，可補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，黃連、桂枝配伍成對(duì)，則全方寒熱比例亦隨之改變。故筆者認(rèn)為經(jīng)此一變黃連湯看似仍升降脾胃，實(shí)則已成交通心腎之方，并試從以下方面證之。

1 心腎不交

心腎不交一證因心腎既濟(jì)失調(diào)所致，指心與腎生理協(xié)調(diào)失常的病理現(xiàn)象。多由腎陰虧損，陰精不能上承，因而心火偏亢，失于下降所致。所以心腎不交有狹義、廣義之分。李氏等亦認(rèn)為：心火旺，腎陰虛，屬狹義的心腎不交，廣義指心腎兩臟不能相互資助及相互制約的病理狀態(tài)［4］。此外葉氏《論交通心腎》一文，把心腎不交之證，分成“心火旺，腎陰虛”“心火旺，腎陽(yáng)虛”“心氣虛，腎陽(yáng)虛”“心氣虛，腎陰虛”4種類(lèi)型［5］。故筆者認(rèn)為黃連湯交通心腎之類(lèi)型屬“心火旺，腎陽(yáng)虛”。

2 由名稱(chēng)反證

黃連湯清上溫下、辛開(kāi)苦降，可以認(rèn)為仍為瀉心之法，然卻為何更“瀉心”之名？此問(wèn)徐氏正有解釋?zhuān)骸爸T瀉心法，皆治心胃之間寒熱不調(diào)，全屬里證。此方以黃芩易桂枝，去瀉心之名，而曰黃連湯，乃表邪尚有一分未盡，胃中邪氣尚當(dāng)外達(dá)，故加桂枝一味，以和表里，則意無(wú)不到矣?！保?］此番解釋?zhuān)盀a心法，皆治心胃之間寒熱不調(diào)”與《傷寒論》命名“調(diào)中劑”相合。不僅脾胃寒熱不調(diào)如此，凡調(diào)理脾胃的幾個(gè)方劑，仲景都附之特殊名稱(chēng)，比如承氣湯、建中湯、理中湯。但徐氏將方中桂枝解釋為和表里，并且因兼表證而更名，卻值得商榷。小建中湯亦是表里同治，卻為何仍名以“建中”？由此可反證出，變名不因其能解表，而因其中妙義已不在脾胃。黃連味苦，為心家之正藥，以此命名正與心相對(duì)，如同柴胡湯與肝、麻黃湯與肺、地黃丸與腎。所以筆者認(rèn)為之所以更名為黃連湯，仲景之意乃因意欲突出此方治心之妙義。

3 由配伍而證

此方由半夏瀉心湯加重黃連減輕人參去黃芩加桂枝而成。故黃連湯仍能升降脾胃，脾胃之所以失升降，直接原因在脾胃虛弱，根本原因在于命門(mén)火衰。細(xì)究其源，此證本在精虧，精虧君火亦虧，君火衰微，相火出其位上居于心而成邪火，相火不在本位則命門(mén)下寒，不足以溫暖脾和大腸，脾寒則生痰濕，阻滯于中焦，使上下愈加不通，如此則成上熱下寒之象。或問(wèn)若如此半夏瀉心湯證已有心腎不交之義？然也，惟半夏瀉心湯其病象和主要矛盾仍在脾胃，故為典型調(diào)理脾胃之方劑。而黃連湯去黃芩復(fù)加桂枝，則交通心腎之義大出。去黃芩因主證有腹痛，與96條小柴胡湯方后注：“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩?！毕嗤?，此證為陰寒腹痛故不加芍藥。人參量由三兩變?yōu)槎桑且驗(yàn)槠⑽溉醯某潭纫褱p輕，故從減。

最妙之處在于加桂枝，筆者認(rèn)為桂枝在此，作用主要為補(bǔ)心腎之陽(yáng)氣，并散下焦之寒。其配伍甘草辛甘化陽(yáng)，補(bǔ)君火之不足；其配伍黃連祛邪火以安真火，反不怕助火之弊，使火下達(dá)。正如方有執(zhí)《傷寒論條辨》：“夫熱摶上焦，黃連清之，非桂枝不解也。”清代高學(xué)山《傷寒尚論辨似》：“且即此而以黃連、桂枝清解胸中之熱?！薄秱摗分泄鹬腿夤鹂梢造`活互換，若用肉桂，黃連湯交通心腎之義更明，肉桂佐以干姜溫補(bǔ)命火。如此，全方共奏清上溫下之能，恢復(fù)心腎既濟(jì)之象。

此外，厥陰病篇之烏梅丸組方思路，與黃連湯有相通之義。如果認(rèn)為黃連湯證是脾胃失調(diào)引起的心腎不交，烏梅丸證則是肝失疏泄引起的心腎不交，如此桂枝的作用在兩方中亦有相通之義。唐容川對(duì)烏梅丸方義論述頗為精辟，可助理解黃連湯中桂枝的用法：“方用烏梅酸平，入肝納氣補(bǔ)其體……黃連黃柏，苦寒入心降火，降炎上之火，以溫下寒。蜀椒桂枝，焦辛入心，補(bǔ)陽(yáng)氣、散寒水，令心君旺而下交于腎［7］”后世方劑交泰丸，即是交通心腎的著名方劑，而黃連湯中包含了交泰丸方，因此，黃連湯交通心腎之能不言自明。

4 醫(yī)案

黃連湯可治“心火旺，腎陽(yáng)虛”之心腎不交，臨床常以心悸、失眠、胸中痞悶嘈雜、大便稀則胸中頗快、大便堅(jiān)則痞悶難當(dāng)、不思飲食等見(jiàn)癥。毛氏曾用黃連湯辨治心悸，引以證之：胡某，男，67歲。陣發(fā)性心慌、氣短伴頭痛1月余，加重5天。2010 年2月28日初診，有冠心病史5年。1月前，因感冒高熱后出現(xiàn)陣發(fā)性心慌氣短，熱退后癥狀未減，且逐漸加重并伴頭痛，在醫(yī)院診為冠心病，心律失常，竇性心動(dòng)過(guò)緩，口服多種藥物治療，病情不穩(wěn)定。5天前因生氣而諸癥加重，心慌、氣短發(fā)作頻繁，動(dòng)輒加重，非常痛苦，求治。診見(jiàn)：面色蒼白，精神差，乏力，心慌、氣短頻發(fā)，陣發(fā)性巔頂痛，動(dòng)輒發(fā)怒，干嘔，異常心煩、焦慮，無(wú)汗，無(wú)口苦，口干，口渴；不欲飲，納差，眠差，二便可，舌質(zhì)暗，舌體胖大，苔白水滑，脈沉緩。心率56次/m i n。四診合參，辨證為太陽(yáng)、少陰、厥陰合病，寒熱不調(diào)，陽(yáng)虛寒盛，挾瘀飲，治宜清上溫下，溫經(jīng)扶陽(yáng)，祛瘀化飲，方予黃連湯合麻黃細(xì)辛附子湯加味，藥物組成：黃連、炙甘草、干姜、黨參、炮附子(先煎1小時(shí))各18g，麻黃、細(xì)辛各15 g，桂枝、川芎、吳茱萸各20 g，清半夏、茯苓各30 g，紅棗(掰開(kāi))12枚，5劑。1劑/d，水煎，晝3服，睡前1服。二診：心慌、氣短明顯減輕，心率62次/m i n。頭痛基本消失，仍有心煩、焦慮、干嘔，舌苔黃滑膩，脈滑，上方去麻黃、細(xì)辛、附子，加陳皮、枳實(shí)各15 g，生姜30 g，繼服7劑，諸癥消失［8］。

關(guān)于黃連湯的臨床應(yīng)用，可根據(jù)桂枝和肉桂的互換，而靈活運(yùn)用。若下寒不重，兼有表證如發(fā)熱、怕冷、皮疹、身癢等癥狀，適用桂枝；若無(wú)表證，并且精神不振、四肢厥逆、腰背冷痛、五更腹瀉等癥狀，適用肉桂；若整體寒象重并兼有表證，亦可桂枝、肉桂并用。

綜上所述，黃連湯升降脾胃是其常，交通心腎是其變。臨床上應(yīng)用此方既要善用其常，又要靈活達(dá)變。如此，方可使成方變?yōu)榛罘健?/p>

［1］ 石顯方，傅文錄.從黃連湯證看脾胃病的理法方藥［J］.河南中醫(yī)，2006：26（9）：4.

［2］ 張國(guó)駿.成無(wú)己醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2004：100.

［3］ 高爾鑫.汪石山醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：634.

［4］ 李涵，杜金行，任興聯(lián).淺談廣義“心腎不交”的分型論治［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（12）：2797-2799.

［5］ 葉顯純.論“交通心腎”［J］.云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1978（4）：7.

［6］ 劉洋.徐靈胎醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：189.

［7］ 王咪咪.唐容川醫(yī)學(xué)全書(shū)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：372.

［8］ 毛進(jìn)軍.黃連湯活用辨治心悸［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2010-3-4（3）.

Exploration on HuangLian Tang Coordinating Heart-kidney

ZHAO Xunbing，TENG Jialin△
Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Jinan 250355，China

HuangLian Tang regulating the descending and ascending of spleen-stomach demonstrated the effects of coordinating heart-kidney by illustrating the name and compatibility of HuangLian Tang，HuangLian Tang in comparison with BanXia XieXin Tang，and one effective case.

ShangHan Lun；HuangLian Tang；GuiZhi；coordinating heart-kidney

R256

B

1004-6852（2016）01-0108-02

2014-12-12

趙訓(xùn)冰（1989—），男，在讀碩士研究生。研究方向：中藥藥性理論及其應(yīng)用。