邱相梅綜述，李　權審校（.遵義醫(yī)學院，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院計劃生育科，貴州遵義563000）

輸卵管積水治療方式研究進展

邱相梅1綜述，李權2△審校（1.遵義醫(yī)學院，貴州遵義563000；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院計劃生育科，貴州遵義563000）

不育，女性；穿刺術；妊娠率；輸卵管/外科學；輸卵管疾??；水腫；輸卵管造口術；綜述

輸卵管性不孕是因各種輸卵管黏膜損害引起的不孕癥，占女性不孕的35%［1］。輸卵管積水是其中最嚴重的損害，占輸卵管性不孕因素的15%～20%。輸卵管積水的主要病因包括盆腔炎癥性疾病、異位妊娠、子宮內膜異位癥、既往盆腔手術史、腹膜炎病史和肺結核病史等［1］。輸卵管積水主要通過子宮輸卵管碘油造影、陰道超聲、腹腔鏡及輸卵管內鏡診斷。與其他輸卵管病因引起的不孕癥相比，積水常伴低妊娠率、低受精率和高流產率、高異位妊娠率。即使行體外受精-胚胎移植（IVF-ET），積水的存在對胚胎也有較大影響，可導致移植失敗。目前臨床上有多種方案治療輸卵管積水，各種方式有利有弊。由于患者輸卵管病變程度不一，對治療要求存在差異性，增加了臨床處理輸卵管積水的難度。因此，本文主要介紹目前輸卵管積水的多種處理方案，為在臨床工作中，依據(jù)患者病情選擇治療方案提供參考意見。

1　輸卵管積水與外科手術治療

輸卵管積水的外科手術治療已有多年歷史。多項回顧性研究表明，開腹顯微外科手術與腹腔鏡手術比較，在臨床妊娠率方面無明顯差異，但腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、疼痛感輕、平均住院時間短、住院費用低、恢復快等優(yōu)點［2］。

1.1輸卵管傘端成形術輸卵管傘端成形術是輸卵管傘端或漏斗部重建的輸卵管手術，是在輸卵管和卵巢之間擴大輸卵管內徑，以恢復正常的解剖結構。該術式指當輸卵管未完全阻塞時施行的輸卵管周圍粘連松解術和（或）輸卵管冗長黏合分離術。與完全性輸卵管積水的區(qū)別是，該阻塞由輸卵管周圍的粘連帶引起［3］。Zou等［4］對469例盆腔病變患者，依據(jù)輸卵管與周圍組織粘連范圍、性質，輸卵管結構、形態(tài)和傘端阻塞情況，將輸卵管盆腔病變分為輕、中、重度進行了回顧性分析，結果顯示，輕度患者2年宮內妊娠率為43.6%，胎兒出生率為35.9%，異位妊娠率為11.5%；中度患者依次為34.0%、31.5%、17.0%；重度患者依次為19.4%、16.8%、10.3%，從而得出輸卵管傘端成形術治療輸卵管積水效果肯定的結論。輸卵管成形術針對積水病變較輕、有自然妊娠概率、年輕、不孕時間短的患者治療效果顯著。

1.2輸卵管造口術輸卵管造口術是解決輸卵管積水的創(chuàng)新性手術。術后妊娠率主要取決于積水的嚴重程度，若管腔增厚、僵硬，沒有正常的黏膜組織，術后妊娠率幾乎為零；若黏膜損害輕微，妊娠率可高達80%［4］。Ahmad等［5］和Chu等［6］對輸卵管造口術后自然妊娠率進行了meta分析，結果顯示，總累積妊娠率，術后6個月為8.7%（95%CI：6.6%～11.5%），術后9個月為13.3%（95%CI 10.6%～16.7%），術后12個月為20.0%（95%CI 17.5%～22.8%），術后18個月為21.2%（95%CI18.6%～24.1%），術后24個月為25.5%（95%CI 22.2%～29.4%）。因輸卵管損害較重，術后自然妊娠率低，積水會引起低種植率，建議在處理積水后再行輔助生殖技術。李百加等［7］通過對447例因積水行IVF-ET患者進行前瞻性研究，輸卵管造口術與輸卵管切除術在改善IVF妊娠結局方面無明顯差異，且造口術對卵巢血供無影響。一般而言，輸卵管造口術僅推薦于輸卵管遠端損害輕的年輕女性；對于病變較重的患者，因術后妊娠率低，增加了異位妊娠率，建議行輔助生殖技術，但因積水的持續(xù)存在會對胚胎造成不良影響，建議在行IVF前行輸卵管造口術。

1.3IVF-ET前輸卵管積水的外科治療目前，大量研究已證實輸卵管積水會引起移植率明顯降低［8］，雙側輸卵管積水將使移植率降低50%［9-10］。Vandromme等［11］的研究證明，輸卵管積水外科手術后能提高IVF妊娠結局。積水引起低移植率的機制可能有：（1）輸卵管液的胚胎毒性。既往有5項研究以低濃度的人類輸卵管液建立小鼠胚囊模型，研究其是否具有胚囊毒性，其中3項研究發(fā)現(xiàn)胚囊的發(fā)育受到損害［12］。（2）氧化應激。胚囊的發(fā)育主要依賴大量由葡萄糖轉化而來的丙酮酸鹽。對在輸卵管積液中胚囊發(fā)育情況的研究證明，營養(yǎng)物質的缺乏可導致囊胚發(fā)育停止［13］。（3）子宮內膜容受性損傷。胚囊的著床需要子宮內膜與胚囊協(xié)調作用，細胞因子白介素-1（IL-1）、白血病抑制因子（LIF）、巨噬細胞集落刺激因子-1（CSF-1）、基質金屬蛋白酶（MMPs）、同源盒基因A10（HOXA10）和整合素αvβ3都與移植窗密切相關，輸卵管積水將導致這些物質表達下降。Zhong等［14］對種植窗的整合素αvβ3表達進行了研究，結果提示積水患者組在行輸卵管手術前，其表達明顯低于控制組。鑒于輸卵管積水對胚胎發(fā)育的多種不良因素，Johnson等［15］對IVF-ET前所有進行外科手術治療的輸卵管積水患者的妊娠結局作了分析，得出為提高妊娠結局，所有擬行IVFET的輸卵管積水患者均應行外科手術治療的結論。

1.3.1腹腔鏡下輸卵管切除術Bontis等［16］的研究結果顯示，118例輸卵管積水患者和157例輸卵管切除患者在IVF-ET后的臨床妊娠率分別為 18%和31%。Strandell等［17］對186例將行IVF-ET的輸卵管積水患者進行了隨機對照研究，其中108例未進行手術，78例行輸卵管切除術，累計妊娠率顯示，與未行手術組比較，輸卵管切除組妊娠率明顯增加，風險比（HR）為2.1，95% CI1.6%～3.6%，P=0.014），對那些超聲可見輸卵管積水的患者，在切除術后出生率（HR=3.8，95%CI 1.5%～9.2%，P=0.004）更高。由此可見，IVF-ET前行輸卵管切除術可有效提高妊娠率，尤其是對于超聲檢查可見輸卵管積水的患者。雖然多項研究表明，輸卵管切除術對于妊娠結局有明顯改善，但該手術方式仍有諸多不良影響。解剖學上子宮動脈卵巢支是卵巢血液的主要供應者，而子宮動脈卵巢支和卵巢動脈吻合的動脈弓通行于輸卵管-卵巢系膜，切除輸卵管可能會破壞此動脈弓，進而影響卵巢血供。Orvieto等［18］對在IVF-ET周期中同1例患者輸卵管切除前后的輸卵管切除側卵巢的反應性進行了觀察，比較正在發(fā)育的卵泡數(shù)、控制性超排卵后人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)及總卵母細胞數(shù)，結果顯示，術后總卵母細胞數(shù)和總直徑大于或等于15 mm的卵泡數(shù)比術前明顯減少。在臨床工作中，需向患者充分告知輸卵管切除術對卵巢的可能影響，對于那些必需行輸卵管切除術的患者，切除時應緊貼輸卵管，充分保留輸卵管系膜，以期最大限度地保留卵巢血供，減少對卵巢功能的影響。

1.3.2腹腔鏡下輸卵管近端結扎遠端造口術Stadtmauer等［19］報道，對輸卵管積水患者分別行輸卵管切除術、輸卵管整形術、輸卵管近端結扎遠端造口術后常規(guī)行IVF-ET的臨床妊娠率分別為39%、43%、60%。Kontoravdis等［20］對115例IVF-ET前輸卵管積水患者進行了隨機對照觀察，結果提示，行輸卵管結扎和輸卵管切除術的手術組，術后臨床妊娠率為34%～46%，未行手術組臨床妊娠率為6.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而手術組中結扎組與切除組術后促排卵時間、取卵數(shù)、受精卵數(shù)、胚胎移植數(shù)比較無明顯差異；結扎組臨床妊娠率為44.4%，持續(xù)妊娠率為37.8%，流產率為4.4%，切除組依次為55.3%、8.9%、6.4%，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明近端結扎、遠端造口術是可替代輸卵管切除術的手術方式，與切除術相比，侵襲損傷性更小，手術更易完成，手術時間更短，且能有效地消除輸卵管積水反流回子宮腔。針對盆腔嚴重粘連、解剖結構消失，有保護卵巢血供要求的患者可選擇該手術方式［20］。

1.3.3宮腔鏡下輸卵管栓塞術對于有腹腔鏡手術禁忌證、IVF-ET術前有輸卵管積水的患者，宮腔鏡下輸卵管栓塞術（即Essure）可作為該類患者的替代治療方式。Essure是目前唯一使用的宮腔鏡下輸卵管絕育方法，是由直徑2 mm、長40 mm的鎳鈦合金和不銹鋼制成的類似于螺旋彈簧的永久性避孕器，將其置入輸卵管間質部，引起輸卵管局部的炎性反應，從而使輸卵管阻塞［21］。Essure因可直接阻塞輸卵管間質部，阻斷積水反流入子宮腔，從而應用于IVF-ET前輸卵管積水的治療。Arora等［22］采用系統(tǒng)回顧性研究方法分析了11項研究中115例輸卵管積水患者使用Essure后的安全性和有效性，結果發(fā)現(xiàn)，避孕器放置成功率為96.5%（95%CI91.1%～98.9%），輸卵管堵塞率為98.1%（95%CI93.1%～99.9%）；行IVF-ET后，單次胚胎移植的妊娠率為38.6%（95%CI 30.9%～46.8%），活產率為27.9%（95%CI 21.1%～35.8%），結合持續(xù)妊娠率和活產率為 28.6%（95%CI21.7%～36.6%）。表明雖然目前尚無隨機對照的臨床研究證據(jù)，但Essure仍是IVF-ET前治療輸卵管積水的有效方式之一。

2　輸卵管介入栓塞治療

輸卵管介入栓塞治療是IVF-ET前處理輸卵管積水新的治療方式?；颊呦刃凶訉m輸卵管碘油造影（HSG）了解輸卵管積水形態(tài)、位置、程度，然后將套管送至積水側子宮角部，將另一套管通過微導絲引導進入積水側輸卵管峽部，用微導管抽吸積水或用微導絲使傘端開放，將積水排入腹腔；最后將微彈簧圈通過微導管推送入間質部及峽部，從而引起輸卵管阻塞。1個月后再次行HSG明確栓塞的有效性，3個月后行IVF-ET。馮長征等［23］對480例輸卵管積水患者分別行輸卵管介入栓塞、輸卵管切除術、輸卵管近端結扎術治療，結果顯示，妊娠率分別為48.18%、46.67%、48.89%，各手術組妊娠率與積水未處理組（27.50%）比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。相比其他IVF-ET術前輸卵管積水的預處理方式，輸卵管介入栓塞術具有非侵入性、簡單、安全、經濟，不會影響卵巢功能等優(yōu)點，而且能很好地提高臨床妊娠率，減少輸卵管妊娠的發(fā)生，是一種可行和有效的治療方法［24］。

3　超聲定位下輸卵管積水抽吸術

由于輸卵管切除術或輸卵管近端結扎遠端造口術需住院治療，有麻醉風險，特別對于盆腔粘連嚴重的患者，手術后可能有其他相關并發(fā)癥，且無任何輸卵管修復的機會［25］，部分患者不愿選擇該類手術方式。一些學者建議，在IVF-ET中取卵的同時，在超聲定位下行輸卵管積水抽吸術，作為一種替代治療方式。為研究該方式在IVF-ET治療中的有效性，F(xiàn)ouda等［25］將160例超聲可見輸卵管積水的患者隨機分為輸卵管積水抽吸組和輸卵管切除組，術后行IVF-ET，結果切除組與抽吸組臨床妊娠率分別為40.0%和27.5%（P=0.132），持續(xù)妊娠率分別為36.25%和23.75%（P=0.120），種植率分別為18.95% 和12.82%（P=0.124），自然流產率分別為9.38%和13.64% （P=0.678），差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該研究結果提示，雖然輸卵管切除組臨床妊娠率和持續(xù)妊娠率均高于抽吸組，但未能顯示切除組較抽吸組更有效。相比輸卵管積水的其他處理方式，該方式具有簡單、安全、經濟、易實施、無痛苦等優(yōu)點，很好地保護了器官的完整性，不影響卵巢血供及盆腔內環(huán)境，能提高IVF-ET術后妊娠率。由于該方式最大的缺點是積水的迅速復發(fā)性，因此，臨床上對于在IVF-ET術中新發(fā)現(xiàn)的輸卵管少量積水，可使用該方式以提高妊娠率。

4　超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化療法

超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化療法是在輕度鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛下，經超聲引導穿刺抽出輸卵管積液，80 mg硫酸慶大霉素（或5%四環(huán)素）和98%乙醇（或95%乙醇）同時注入輸卵管，量為抽出積液量的一半，5～10 min后抽出灌注液，并反復沖洗輸卵管，治療后觀察1 h，口服強力霉素500 mg，每天3次，連用3 d預防感染，2周后再次行超聲檢查觀察積水量變化的一種治療方法［26-27］。Na等［27］將97例患者分為硬化治療組和輸卵管切除組，IVF-ET術后，獲得卵母細胞數(shù)分別為（12.1±11.0）和（6.2± 1.0）個，臨床妊娠率分別為38%和40%，異位妊娠率分別為3.6%和0，兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但硬化治療組獲得卵母細胞數(shù)高于輸卵管切除組。為了評估超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化療法的妊娠率和圍生兒結局，Zhang等［28］選擇339例患者，分為硬化治療后積水未復發(fā)組123例、硬化治療后積水復發(fā)組34例、積水未治療組47例和無輸卵管積水組135例，比較各組移植率、臨床妊娠率及出生率，顯示結果，積水未復發(fā)組分別為26.4%、43.1%、33.8%，積水復發(fā)組分別為24.5%、38.5%、28.2%，積水未治療組分別為8.8%、16.0%、10.0%，無積水組分別為30.0%、50.3%、39.3%，四組的早產率、低體質量嬰兒出生率、出生缺陷率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化療法能提高IVF-ET妊娠結局，而對出生結局無不良影響。超聲引導下輸卵管積水抽吸硬化療法不僅很好地繼承了超聲引導下輸卵管積水抽吸術的所有優(yōu)點，而且在減少積水復發(fā)和提高妊娠率方面優(yōu)于輸卵管積水抽吸術，對出生結局無不良后果。對于有保留輸卵管、保護卵巢功能要求，有手術禁忌證或不愿行手術治療的患者可選用該方法。

5　其他方法

祖國醫(yī)學采用純中藥和中西醫(yī)結合的方法治療輸卵管積水。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)生認為，輸卵管性不孕主要病理機制為淤血阻絡，水濕停滯，血瘀水停，胞絡阻塞，無以攝精成孕，治當從“瘀”論治［29］。在辨證施治的同時，以燥濕健脾為主，靈活運用。主要采用利水通絡中藥內服調理、丹參針局部封閉注射、中藥微波離子外用活血化瘀、中藥保留灌腸等治療方法［29］。也可在上述治療的基礎下同時全身使用抗生素治療。這些治療方式在一定患者群體中有一定的臨床治療效果。

6　小結與展望

輸卵管積水通過各種機制降低自然妊娠率，影響IVF-ET結局，應積極治療。對于積水少、粘連輕、超聲下不可見，不孕時間短、年輕、有自然妊娠要求的患者，可選擇行輸卵管成形術或造口術。對于超聲可見、積水重、年齡大的患者，建議在積水處理后直接行IVF-ET；輸卵管切除術無積水復發(fā)可能，治療后效果肯定，但有可能影響卵巢血供，造成卵巢功能衰退；輸卵管近端結扎遠端造口術療效確切，保留了輸卵管系膜血供，手術操作簡單，對于盆腔粘連嚴重，無法行輸卵管切除術的患者尤為實用，但該術式輸卵管不能復通，遠端造口部可能出現(xiàn)積水復發(fā)；宮腔鏡下輸卵管栓塞術是新型治療方式，對于有手術禁忌證，不能行手術治療患者，可作為替代治療，但宮腔鏡操作者的熟練程度決定了手術效果；輸卵管介入治療在治療輸卵管積水方面正逐步發(fā)展，其優(yōu)勢在于無麻醉風險，門診可行，栓塞后效果肯定，但也有積水復發(fā)可能；超聲引導下輸卵管積水抽吸及抽吸硬化治療對于那些輸卵管積水少，有保留輸卵管完整性或在取卵過程中新近發(fā)現(xiàn)的輸卵管積水者尤為實用，但不可避免積水復發(fā)，需在治療過程中與患者充分溝通。根據(jù)患者意愿、病情進行個體化治療是目前輸卵管積水治療的難點，因此，應與患者充分溝通，選擇合適的治療方案，以達到提高妊娠率的目的。

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（2015-09-04）