吳喜慶，張　敏

(1. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100 )

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癌性疼痛的中醫(yī)研究進展

吳喜慶1，張敏2

(1. 天津中醫(yī)藥大學，天津 300193；2. 天津市南開醫(yī)院，天津 300100 )

[關鍵詞]癌性疼痛；中醫(yī)

癌性疼痛是由于癌癥及某些癌癥的治療措施引起患者痛苦而產生的一系列主觀感覺，嚴重影響了患者的身心狀況、家庭功能和社會功能，以及他們對生存質量的滿意度。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，全世界每年有1 000萬新發(fā)癌癥患者， 600萬人死于癌癥，其中50%的患者有癌性疼痛癥狀，70%的晚期癌癥患者以疼痛為主要癥狀[1]。目前，國內治療癌性疼痛多依據(jù)《癌癥疼痛診療規(guī)范(2011 年版)》的三階梯止痛原則，此原則雖是國際公認的癌性疼痛治療方法，但仍未能理想地控制所有的癌性疼痛，并且麻醉藥止痛會使患者產生成癮、依賴和耐藥，有一定的毒副作用。至今，對于癌性疼痛的治療與護理，并沒有形成一個統(tǒng)一的規(guī)范，這一直是醫(yī)學領域的一大難題[2]。中醫(yī)學以其獨特的理論體系，采用中藥內服、外用、穴位針刺、情志療法等多種方式，開展對癌性疼痛的治療研究，并已取得良好的臨床效果，其抗癌性疼痛療效已得到舉世公認?，F(xiàn)將癌性疼痛的中醫(yī)研究進展綜述如下。

1病因病機

中醫(yī)對疼痛的認識早在《素問·舉痛論》就有記載：“經脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！卑┬蕴弁床∫蛑饕怯捎诎┒緝忍N、阻滯氣機、氣滯血瘀、正氣虛弱、經脈失養(yǎng)所致。

于潔[3]認為癌性疼痛的病機雖然復雜，但不外乎虛實兩個方面，即實證的“不通則痛”和虛證的“不榮則痛”?！安煌▌t痛”是由于外邪侵犯機體，正邪交爭于體內臟腑經絡，影響機體的功能，使氣體升降失常，氣滯血瘀，瘀阻脈絡，凝聚成塊，不通則痛。“不榮則痛”則是因為腫瘤日久，邪傷正氣，氣血虛弱，無法榮養(yǎng)臟腑經絡，不榮則痛。吳喜慶等[4]認為，癌性疼痛病機為“不通”“不平”“不榮”?！安煌ā奔劝粫常职ㄩ]阻不通。即氣血津液或食道、氣道出現(xiàn)實質性的阻塞；“不榮”即營養(yǎng)物質不足，包括氣虛、血虛、精虧、津液不足，陰虛、陽虛以及各臟腑、組織、器官的功能不足；“不平”主要涉及陰陽、氣血、臟腑，即陰陽失衡、臟腑失衡、氣血運行方向逆亂等病理狀態(tài)[5]。程海波等[6]認為癌性疼痛的病因主要包括六淫邪毒、七情內傷、飲食失調、正氣虧虛；而癌毒內郁、痰瘀互結、經絡壅塞是癌性疼痛的基本病機。劉丹等[7]認為癌性疼痛的主要原因為正氣虛弱，致使外邪、熱毒等內侵，與痰、瘀互結，“毒”“瘀”導致經絡壅塞為癌性疼痛的基本病機，癌毒內郁為病機之關鍵，痰瘀為主要病理因素，二者互為因果。

2辨證論治

辨證論治是中醫(yī)藥治療癌性疼痛的一大特色。既然疼痛總的病機為“不通則痛”“不榮則痛”，其治則為行氣活血、軟堅散結或補益氣血、溫經止痛。治療時當急則治其標，解除患者疼痛，緩則治其本，以期“邪去正安”。朱愛勤等[8]將癌性疼痛的辨證分型總結為十型：氣機郁滯型、瘀血內阻型、痰濕凝聚型、毒蘊結型、寒凝結型、實內閉型、邪內伏型、血虧損型、陰虛火旺型及氣虛餒型，分別對應治以疏肝解郁、祛痕軟堅、化痰散結、清熱解毒、溫陽祛寒、攻下、瀉肺利水、化痰鐲飲、補氣養(yǎng)血、滋陰潤燥、溫陽散寒等十法。

3治療方法

3.1中藥內服中藥內服對癌性疼痛的止痛效果臨床早已得到肯定,并且安全性高，毒副作用較少,無成癮性、耐藥性，配合西藥則可以增效減毒，延長患者壽命，提高患者生存質量，在臨床上得到了較廣泛的應用。張立平等[9]采用溫膽湯合嗎啡緩釋片治療痰濕中阻型重度癌性疼痛40例，對照組單用硫酸嗎啡緩釋片治療，結果雖然2組疼痛緩解率相當，但治療組不良反應較對照組減少，療效優(yōu)越。韓旭[10]采用消腫散瘤湯治療癌性疼痛患者49例,總有效率達到92%。劉松江等[11]在三階梯止痛治療的基礎上,自擬消瘤止痛湯治療癌性疼痛50例，對照組為單純三階梯止痛，結果治療組總有效率為80%，對照組為52%，2組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療組不良反應明顯少于對照組。

3.2中醫(yī)外治中醫(yī)外治法包括針刺、中藥貼敷、熏洗等，可以避免經消化道吸收導致其身體臟器遭到損害以及毒副作用等，特別是癌癥晚期疼痛患者脾胃后天之本功能減弱，無力化生氣血營養(yǎng)全身，故正氣已虛，不耐攻伐，單靠內服藥效果不佳，中藥外治更具有重要的現(xiàn)實意義[12]。

3.2.1針刺古代認為針刺能“住痛移疼”，通過針刺,可以“通其經脈， 調其血氣”達到經絡通暢，氣血運行，“通則不痛”的目的。譚廣生等[13]將207例伴有不同程度疼痛癥狀的腫瘤患者隨機分為治療組和對照組,治療組采用中醫(yī)針刺(主要選取主穴合谷+內關,根據(jù)原發(fā)病變和疼痛部位配合相應的配穴和背俞穴)聯(lián)合西藥階梯治療；對照組單純使用西藥階梯治療。結果顯示針刺結合西藥鎮(zhèn)痛效果對于輕、中度癌性疼痛患者療效顯著優(yōu)于單純西藥階梯治療。陳仲杰[14]將95例癌性疼痛患者隨機分配至循經取穴組、局部取穴組及藥物組，循經取穴組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，根據(jù)癌性疼痛所在部位或病變所屬臟腑確定取穴經脈，選取相應經脈的原穴、絡穴和郄穴；局部取穴組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上，采用以痛為腧取穴法。藥物組依據(jù)WHO三階梯給藥原則口服給藥。結果循經選取原、絡、郄穴用于癌性疼痛鎮(zhèn)痛，可以取得優(yōu)于局部取穴組的鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，且與藥物組無顯著差異。楊鳳英等[15]將120例癌性疼痛患者隨機分成治療組、對照組，治療組采用針灸(體針主穴為足三里、陰陵泉、陽陵泉、三陰交、絕骨、太沖)聯(lián)合消炎痛栓治療，對照組采用嗎啡緩釋片治療。治療組不良反應率為8.3%，對照組不良反應率為25.0%，治療組不良反應率明顯低于對照組；治療組疼痛有效率96.6%，對照組有效率73.3%，治療組有效率高于對照組。劉潔[16]將60例肝癌性疼痛患者隨機分為治療組和對照組,治療組根據(jù)治療時間靈龜八法開穴配合太沖、期門，并口服鹽酸曲馬多；對照組單純口服鹽酸曲馬多。治療后2組總療效比較無明顯差異，但顯效率比較有顯著性差異，說明2組在緩解疼痛上均有療效，但治療組顯著優(yōu)于對照組。江愛菊[17]以家庭病房的形式,對16例晚期癌癥患者的疼痛采取以針灸為主、藥物為輔的治療方法,取得了滿意效果。賴洪康等[18]將105例癌性疼痛患者隨機平均分為溫針灸組、西藥組及針藥結合組，分別接受溫針灸(選取主穴,合谷、內關、支溝)、三階梯止痛、溫針灸聯(lián)合三階梯止痛。結果針藥結合組鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛起效時間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時間均明顯優(yōu)于其他2組，而溫針灸組和西醫(yī)組鎮(zhèn)痛效果相近。蔣坤融[19]將60例癌性疼痛患者隨機分為治療組和對照組,所有入組者按照“三階梯藥物止痛法”使用鎮(zhèn)痛藥物，在此基礎上，治療組采用針刺四關穴結合王不留行籽耳壓，對照組僅使用基礎治療。治療后治療組平均持續(xù)時間較對照組下降更加明顯。

3.2.2中藥敷貼中醫(yī)經絡“內屬臟腑，外絡肢節(jié)，溝通表里，貫穿上下”，是人體營衛(wèi)氣血循環(huán)運行的通道，而穴位則是運行通路中的交匯點，不僅反映各臟腑生理病理的功能，同時也是治療五臟六腑疾病的有效刺激點。因此運用中藥敷貼療法，刺激和作用于體表腧穴，通過經絡的傳導，糾正臟腑陰陽的偏盛或偏衰，改善經絡氣血的運行，對癌性疼痛起到通絡止痛之功。經辨證中藥貼敷于阿是穴可有效緩解癌性疼痛。高音等[20]發(fā)現(xiàn)，山慈菇粉單藥外敷能提高癌性疼痛的緩解率，有助于提高患者生活質量，減少奧施康定的使用量及其相關副反應。王芬等[21]對50例證屬陰證的癌性疼痛患者給予溫經通絡、解毒散結中藥外用于疼痛局部進行治療，臨床療效顯著。付敏等[22]發(fā)現(xiàn)，肝癌止痛膏采用“內病外治”，除在鎮(zhèn)痛方面具有較好療效外，也避免了內服藥物造成的胃腸道反應。孫浩等[23]在肝舒貼穴位敷貼治療肝癌肝區(qū)疼痛的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，肝舒貼較西藥止痛完全緩解率和明顯緩解率較高，且不良反應低。鮑艷舉等[24]應用消癥止痛外用方治療癌性疼痛，結果發(fā)現(xiàn)中藥外用聯(lián)合三階梯治療方案給藥對中度癌性疼痛較按單純三階梯治療方案止痛效果好，維持時間長。郝衛(wèi)平[25]用中藥煎膏治以活血化瘀、理氣止痛，可以有效緩解癌性疼痛。

3.2.3中藥熏洗法中藥熏洗療法是以藥物加水煮沸，先熏后洗，以達到活血化瘀、通絡止痛等作用。邢海燕等[26]在口服奧施康定基礎上加用中藥熱敷包外治與單純口服奧施康定進行療效比較，發(fā)現(xiàn)前者疼痛評分明顯下降，不良反應發(fā)生率較少，生活質量評分明顯改善。郭靚等[27]在治療骨轉移癌性疼痛患者的過程中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥熏蒸治療(中藥熏蒸治療+唑來膦酸+放療) 較單純唑來膦酸+放療的療效好、止痛率高，尤其對多發(fā)骨轉移癌止痛效果更明顯，減輕了西藥治療的毒副作用并延續(xù)了作用效應，而在時間、空間上也有協(xié)同與互補作用。丁蓉等[28]在治療腹部腫瘤伴癌性疼痛患者的觀察中發(fā)現(xiàn)，用中藥封包溫通經脈(散結化瘀加紅外線)治療，較芬太尼透皮貼劑敷貼治療疼痛評分明顯下降，不良反應發(fā)生率較少，生活質量評分較對照組有所提高。

3.3情志護理《外科正宗》曰：“憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經絡痞澀，聚結成核?！笨梢姡┬蕴弁吹陌l(fā)生與人的精神情志密切相關。臨床中腫瘤患者常見的精神負面因素包括對腫瘤的緊張、焦慮、抑郁，因為手術等留下終生殘疾所致的心理負擔，腫瘤漫長的康復期間，擔心復發(fā)或轉移而擔驚受怕以及對死亡的恐懼。因此，讓患者樹立戰(zhàn)勝病魔的信心，情緒樂觀是治病中不可缺少的心理良藥。研究發(fā)現(xiàn)，樂觀、愉快的情緒能使大腦活動更協(xié)調，各神經、內分泌系統(tǒng)活躍，從而提高機體的免疫功能。

許珊珊等[29]在研究中發(fā)現(xiàn)，音樂療法配合癌癥三階梯止痛原則可明顯改善癌癥患者的疼痛狀態(tài)。黃麗霞等[30]發(fā)現(xiàn)，心理干預能改善惡性腫瘤患者的負性心理情緒，提高三階梯鎮(zhèn)痛治療的效果。李樹然等[31]認為心理護理是控制癌癥疼痛的一個重要方面,癌癥患者大多伴有恐懼、焦慮、懷疑、絕望等負性心理,對鎮(zhèn)痛藥物的治療效果具有負面影響，并提出心理護理的4種方法：①建立良好的護患關系;②強調良好的心態(tài);③做好患者的健康教育;④在病情允許的情況下,訓練患者使用各種非侵害性減輕疼痛的技巧等。胡娟[32]認為癌性疼痛會影響到患者的生理、心理、社會和精神等方面,使患者生存質量嚴重下降，部分患者甚至選擇輕生，并提出了暗示止痛法、轉移止痛法、放松止痛法、物理止痛法。陳金梅等[33]認為癌性疼痛病機為情志不暢、憂愁思慮可致肝氣郁結，氣滯則血瘀，氣血運行不暢，“不通則痛”；久病正氣虛，氣血不足、血行遲緩，“不榮則痛”。關心、體貼和安慰患者，幫助患者消除思想顧慮，使其保持樂觀情緒，積極配合治療，氣行則血行，“通則不痛”“榮則痛減”。葉婷婷等[34]選擇206對晚期腫瘤患者與其照顧者，采用癥狀自評量表(SCL-90)、焦慮自評量表(SAS)和貝克抑郁自評量表(BDI)進行調查，從而進行心理狀況的相關性研究。結果顯示晚期腫瘤患者及其直接照顧者的心理存在較多問題。年齡、性別、教育和費用對心理狀況的影響很大。岑彩玲等[35]對6例晚期肝癌患者實施中醫(yī)情志護理，包括情志相勝、以情治情、移情療法、暗示療法，結果患者睡眠質量好轉，食欲增加，焦慮情緒有所緩解，故認為中醫(yī)情志護理對晚期肝癌患者生活質量的提高有一定價值。解溫品等[36]對癌性疼痛患者在常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛治療的基礎上，給予優(yōu)質心理護理干預,結果患者生活質量明顯改善,患者清醒時間明顯延長，故認為通過心理干預，患者疼痛程度明顯減輕，同時焦慮程度得到明顯緩解，有助于提高患者生活質量。張春艷等[37]采用WHO推薦的三階梯止痛法，并結合中醫(yī)療法治療癌性疼痛，同時進行心理護理和暗示療法止痛。結果36例患者中，完全緩解22例，部分緩解11例，無效3例，有效率為91.67%。認為采用中西醫(yī)結合的方法護理癌性疼痛，并給予預見性地護理干預，其不僅能夠緩解和減輕癌性疼痛，同時還可以提高患者生活質量。蔡春妙等[38]以數(shù)字疼痛程度分級法(NRS)為標準，隨機選擇癌性疼痛患者80例，進行系統(tǒng)的疼痛評估并給予針對性的疼痛護理干預措施，包括給藥止痛護理、心理護理、放松止痛護理、物理護理等。結果:對癌性疼痛患者進行疼痛評估和護理干預后，患者的疼痛程度低于自身對照前，生活質量高于自身對照前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:對癌性疼痛患者進行疼痛評估并采取針對性的護理干預可有效緩解癌性疼痛。

4展望

目前隨著臨床研究的深入，我們可以看出，中醫(yī)藥治療癌性疼痛，無論口服、外治或情志療法，其止痛作用迅速,維持時間長,療效可靠,基本無毒副作用,無依賴性、成癮性及間斷性，已取得了較好的療效，確立了獨特的優(yōu)勢。

由于中醫(yī)外治法可以避免經消化道吸收導致其身體臟器遭到損害以及毒副作用等，而且療效明顯，操作簡單易行，故臨床應用較中藥口服更為廣泛。隨著生物-心理-社會醫(yī)學模式的建立，人們已經認識到，癌癥是環(huán)境、遺傳、心理、飲食習慣等多因素共同作用的結果，尤其是現(xiàn)在社會壓力的增大，情志因素在癌性疼痛中的影響越來越大，所以臨床中，對于癌性疼痛的情志療法應用也越來越受到重視。

雖然目前中醫(yī)治療癌性疼痛的研究越來越多，但仍有值得改進和提高之處，存在的不足包括：①癌性疼痛主觀因素較大，衡量標準難以統(tǒng)一；②缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗，設計欠嚴謹；③療效標準不統(tǒng)一，無法進行量化比較；④針灸止痛雖效果肯定，也得到國內國際認可，但對癌性疼痛的針灸治療未有嚴格統(tǒng)一規(guī)范，而且臨床針灸師水平參差不齊，對治療結果影響很大，可重復性較差。

筆者認為，今后的研究中需進一步制定和規(guī)范癌性疼痛診斷標準及分級標準以及療效評定標準，使癌性疼痛的診療更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，讓中醫(yī)發(fā)揮更大的臨床效果；研究設計需嚴謹，需采用多中心、大樣本的隨機對照試驗，提高研究結果的可信性；隨著現(xiàn)代醫(yī)學及先進儀器的飛速發(fā)展，應積極利用現(xiàn)代腫瘤學、免疫學、分子生物學等理論和技術開展癌性疼痛實驗研究及作用機制的探討，中西醫(yī)結合，更好地為臨床服務；加大臨床針灸師培訓力度，進一步提高臨床針灸技能，制定規(guī)范的針灸技能操作標準，提高針灸治療癌性疼痛的可重復性[39]。

總之，今后應充分發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，深究機制，探求病本，注意整體治療，從而延長癌癥患者的生命，提高癌癥患者的生存質量。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.03.044

[中圖分類號]R730.5

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)03-0339-04

[收稿日期]2015-05-30