倪健強(qiáng)，邱樹(shù)衛(wèi)，胡小偉，段曉宇，董萬(wàn)利

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州215006）

實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)的新思考

倪健強(qiáng)，邱樹(shù)衛(wèi)，胡小偉，段曉宇，董萬(wàn)利

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇蘇州215006）

【提要】住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施對(duì)本科醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。該文從神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)出發(fā)，確定適應(yīng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)改革，提出加強(qiáng)基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，重視能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)，并提高教師素質(zhì)等教學(xué)重點(diǎn)，為本科醫(yī)學(xué)教學(xué)改革提供新的有益的探索。

教育，醫(yī)學(xué)，繼續(xù)；在職培訓(xùn)；住院醫(yī)師；神經(jīng)病學(xué)/教育；住院醫(yī)師；本科

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這種本科畢業(yè)后教育出現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中。作為本科教育的終點(diǎn)和執(zhí)業(yè)行醫(yī)的起點(diǎn)，這種教育模式將在醫(yī)生未來(lái)的職業(yè)生涯中起著非常重要的作用，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生的必經(jīng)之路，是掌握和實(shí)踐臨床理論、臨床知識(shí)和臨床技能的關(guān)鍵階段［1-2］。這一改革后醫(yī)學(xué)教育的新模式改變了傳統(tǒng)教學(xué)思維，也對(duì)在校醫(yī)學(xué)本科教育提出了新的要求。現(xiàn)總結(jié)本科在近幾年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，思考如何提高醫(yī)學(xué)本科教學(xué)，以適應(yīng)由住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來(lái)的新要求。

1　在基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)中，加強(qiáng)臨床技能學(xué)習(xí)和臨床思維的培養(yǎng)

神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在培養(yǎng)目標(biāo)、內(nèi)容和培養(yǎng)方式等方面存在延續(xù)性和一致性，從一開(kāi)始就進(jìn)行必要的對(duì)接可以使二者相輔相成，互相促進(jìn)，為醫(yī)學(xué)本科生奠定一個(gè)良好的基礎(chǔ)［3］。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與治療要求醫(yī)生具有較高的醫(yī)學(xué)知識(shí)素養(yǎng)和判斷能力。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，作者多次發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)本科教育的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)入臨床后，缺乏科學(xué)系統(tǒng)的理論體系和嚴(yán)密的臨床思維。因此，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)本科教育中的理論培訓(xùn)，夯實(shí)他們的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)非常有必要，以備將來(lái)應(yīng)對(duì)必要的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

在日常本科教學(xué)中，一方面，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)書(shū)本知識(shí)的學(xué)習(xí)，從點(diǎn)滴入手，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，技能培養(yǎng)，樹(shù)立良好的臨床思維方式；另一方面，在學(xué)習(xí)過(guò)程中注意培養(yǎng)學(xué)生對(duì)診斷與治療的分析判斷能力，通過(guò)組織教學(xué)查房、疑難病例討論、基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)、案例教學(xué)等方法對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，鼓勵(lì)其更好地主動(dòng)學(xué)習(xí)，開(kāi)展討論，同時(shí)鼓勵(lì)他們提出不同的見(jiàn)解，答疑解惑，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的鞏固和掌握，使學(xué)習(xí)中理論與臨床實(shí)踐較好地結(jié)合起來(lái)［4-7］。重點(diǎn)針對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)查體、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦血管疾病的臨床和基礎(chǔ)、神經(jīng)免疫的規(guī)范化診斷和治療等理論點(diǎn)結(jié)合病例進(jìn)行講解，同時(shí)結(jié)合其他學(xué)科將知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通。鼓勵(lì)學(xué)生參加科內(nèi)組織的各種臨床專(zhuān)題講座，讓學(xué)生融入專(zhuān)科學(xué)習(xí)氛圍，開(kāi)拓學(xué)生視野和知識(shí)面［8］。例如，在涉及神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中最重要的缺血性腦血管疾病時(shí)，首先由授課教師精選出有典型臨床特點(diǎn)的病例，讓學(xué)生進(jìn)入真實(shí)的病例情景之中，在鮮活的病例講解中插入相關(guān)知識(shí)，并加以提升，讓學(xué)生對(duì)疾病有直觀(guān)形象的認(rèn)識(shí)，同時(shí)產(chǎn)生濃厚的興趣，讓他們自己反思理論，提出問(wèn)題，找到正確答案［9］。教師需要對(duì)腦血管的位置、走行、形態(tài)、供應(yīng)區(qū)域等進(jìn)行詳細(xì)講解，并復(fù)習(xí)生理、解剖、病理等相關(guān)知識(shí)，結(jié)合影像學(xué)、患者情況講解缺血性腦血管病的成因、不同供血血管阻塞后引起的獨(dú)特癥狀，講解腦梗死后患者不同時(shí)間點(diǎn)的不同表現(xiàn)，穿插目前最新的缺血性腦血管病診治規(guī)范和評(píng)估方法，并用循序漸進(jìn)的方法提問(wèn)下一步檢查，如頭顱CT、磁共振、頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲及血管造影等，展示并講解每一種檢查所見(jiàn)及其診斷價(jià)值，與學(xué)生互動(dòng)，討論腦梗死的臨床診斷、治療和預(yù)后判斷。講解將最新治療指南擺在學(xué)生面前，讓學(xué)生從一開(kāi)始就有先進(jìn)的臨床思維，讓學(xué)生牢記腦血管疾病治療中的各種要點(diǎn)及關(guān)注這些要點(diǎn)的原因。教學(xué)過(guò)程中教師讓學(xué)生建立學(xué)習(xí)小組，使師生建立聯(lián)系，讓學(xué)生帶著問(wèn)題從病房里出去，帶著答案回到病房中來(lái)。學(xué)生獨(dú)立地對(duì)病例進(jìn)行研讀、分析并查閱書(shū)籍資料并互相討論，做到2個(gè)“跟蹤”：學(xué)生“跟蹤”所講病例的治療與康復(fù)，全程了解一種疾病的治療與預(yù)后；教師“跟蹤”學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的掌握與臨床思維的建立，全程指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程。最后，結(jié)合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求和臨床教學(xué)的目標(biāo)，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行知識(shí)點(diǎn)的考核與驗(yàn)收。通過(guò)臨床模擬教學(xué)的方式，讓醫(yī)學(xué)生身臨其境地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐工作緊密結(jié)合，促成醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的養(yǎng)成，為將來(lái)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做好應(yīng)有的準(zhǔn)備。

2　重視臨床能力培養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)生業(yè)務(wù)鍛煉［10］

在日常教學(xué)中，穿插了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理辦法》等醫(yī)療法規(guī)，加強(qiáng)學(xué)生病史規(guī)范、醫(yī)療安全等基本功訓(xùn)練，讓學(xué)生建立起謹(jǐn)慎、鉆研的醫(yī)學(xué)態(tài)度。針對(duì)本科四年級(jí)見(jiàn)習(xí)醫(yī)學(xué)生，有目的地加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)查體、診斷思路培養(yǎng)等內(nèi)容，結(jié)合診斷學(xué)內(nèi)容，做到病史形式規(guī)范、內(nèi)容正確、思路清晰。針對(duì)本科五年級(jí)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生，教學(xué)方法會(huì)更進(jìn)一步，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的病史部分要求進(jìn)行規(guī)范，加強(qiáng)學(xué)生對(duì)病史采集和查體的訓(xùn)練，定期檢查，定期考核，為以后住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定必要的基礎(chǔ)。

在實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)過(guò)程中，教師應(yīng)更加注重對(duì)學(xué)生操作能力的培養(yǎng)，讓其不但掌握知識(shí)，更要熟練操作。在神經(jīng)系統(tǒng)查體方面，要求學(xué)生不但能夠在標(biāo)準(zhǔn)化病人身上完成病史采集和查體，還能在具體各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者身上完成查體，并分析與疾病的關(guān)系。在神經(jīng)科的各種操作中，讓學(xué)生更早地接觸本科室的常規(guī)操作，如腰椎穿刺、動(dòng)脈血采集等，掌握適應(yīng)證和禁忌證，熟悉操作的每一個(gè)步驟，做到出科的每一個(gè)學(xué)生都能熟練掌握神經(jīng)科的常規(guī)操作。定期有針對(duì)性地組織病史質(zhì)量、臨床分析總結(jié)會(huì)，讓學(xué)生自己找不足，讓教師找弱點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通反饋，逐步提高醫(yī)學(xué)生的臨床工作能力。神經(jīng)內(nèi)科最常見(jiàn)的腰椎穿刺檢查是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的必考科目，因此也是最重視的實(shí)踐教學(xué)之一。從教學(xué)一開(kāi)始，就會(huì)讓學(xué)生融入腰椎穿刺的情景中。學(xué)生進(jìn)行必要的角色扮演，讓學(xué)生體會(huì)腰穿體位的擺放和對(duì)腰椎穿刺部位的認(rèn)識(shí)。腰椎穿刺教學(xué)的第一步是解剖的講解，同時(shí)插入生理、病理等知識(shí)點(diǎn)，讓學(xué)生知道腰椎穿刺的各種并發(fā)癥發(fā)生的原因和后果。通過(guò)播放錄像和參觀(guān)操作等方法，讓學(xué)生對(duì)腰椎穿刺有最初步、最直觀(guān)的體驗(yàn)和感覺(jué)。學(xué)生通過(guò)在模擬人身上練習(xí)找到操作的要領(lǐng)和實(shí)戰(zhàn)的感覺(jué)。同時(shí)，在學(xué)生練習(xí)過(guò)程中，教師也應(yīng)同步進(jìn)行規(guī)范、嚴(yán)格要求，從第一步開(kāi)始，要求“口到，手到，心到”，要求學(xué)生一邊說(shuō)，一邊做，讓學(xué)生了解每一步操作的要點(diǎn)和意義，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行操作，讓學(xué)生做到手上有數(shù)，心里不慌，膽大心細(xì)。對(duì)每一位完成教學(xué)計(jì)劃的學(xué)生均進(jìn)行規(guī)范化的考核，必須完全掌握腰椎穿刺的每一個(gè)知識(shí)點(diǎn)，達(dá)到臨床教學(xué)的目標(biāo)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。

3　培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

在本科教學(xué)中，不僅要傳授醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，還要培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，讓學(xué)生產(chǎn)生職業(yè)榮譽(yù)感和責(zé)任心，將醫(yī)德教育融入教學(xué)的每一個(gè)過(guò)程中，讓學(xué)生明確醫(yī)生的崇高使命，確立救死扶傷、治病救人的目標(biāo)，充滿(mǎn)愛(ài)心地投入到日常工作中，傾聽(tīng)患者的訴求，不厭其煩地解答各種疑惑，尊重患者的人格和尊嚴(yán)，愛(ài)護(hù)和關(guān)心每一例患者。

在臨床工作中，要讓學(xué)生學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通的技巧，注重言傳身教，讓學(xué)生早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患，學(xué)會(huì)醫(yī)患溝通，做到嘴勤、手勤、腿勤，讓患者得到應(yīng)有的理解，避免不必要的糾紛，讓學(xué)生從一開(kāi)始就樹(shù)立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，努力培養(yǎng)學(xué)生的這些能力。鼓勵(lì)學(xué)生參加志愿者活動(dòng)、醫(yī)患溝通會(huì)，學(xué)會(huì)換位思考，在工作中實(shí)現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生的飛躍，定期讓學(xué)生組成3個(gè)不同的小組進(jìn)行角色扮演［11］：一個(gè)小組的學(xué)生扮演患者，向醫(yī)生提出一個(gè)又一個(gè)不同的問(wèn)題，從患者角度體會(huì)醫(yī)療過(guò)程；一個(gè)小組的學(xué)生扮演醫(yī)生，不厭其煩地回答患者的各種問(wèn)題，從醫(yī)生角度體會(huì)醫(yī)療過(guò)程；最后一個(gè)小組扮演群眾，讓同學(xué)自己做公證人，從社會(huì)角度評(píng)價(jià)醫(yī)生和患者，體會(huì)醫(yī)療過(guò)程中的得與失。教師則通過(guò)以往的經(jīng)驗(yàn)為學(xué)生提出各種不同的情景。通過(guò)不同的角色扮演，使學(xué)生體會(huì)到醫(yī)療過(guò)程中的各種問(wèn)題，理解患者得病的痛苦，求醫(yī)的艱難及社會(huì)、家庭給他們的各種壓力；明白醫(yī)學(xué)的博大精深，醫(yī)生不但需要熟練的業(yè)務(wù)和善良的心靈，更需要面對(duì)各種困難的勇敢與堅(jiān)強(qiáng)；感受到來(lái)自社會(huì)、老百姓給醫(yī)生的壓力。讓學(xué)生從一開(kāi)始就理解醫(yī)療與社會(huì)的關(guān)系，為處理好未來(lái)的醫(yī)患關(guān)系奠定基礎(chǔ)。

4　提高教師素質(zhì)，重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為一個(gè)新事物出現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育中，對(duì)本科教學(xué)提出了新的要求。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)本科教學(xué)必須就此進(jìn)行必要的改進(jìn)，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展。這就要求教師提高認(rèn)識(shí)，拓寬知識(shí)面，重視住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，為學(xué)生早做準(zhǔn)備，提高教學(xué)水平。

針對(duì)性地明確教師責(zé)任和義務(wù)，組織集體學(xué)習(xí)，互相交流，提高教學(xué)質(zhì)量和效能。每一個(gè)教師必須完全掌握住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的大綱和重點(diǎn)，掌握神經(jīng)系統(tǒng)重點(diǎn)疾病的常規(guī)診斷與治療原則，并設(shè)計(jì)出適合本科生教學(xué)的特色教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，鼓勵(lì)學(xué)生進(jìn)行必要的互動(dòng)，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科產(chǎn)生興趣，發(fā)揮學(xué)生在教學(xué)、教育過(guò)程中的主體作用。在開(kāi)展基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的本科教學(xué)工作后，邀請(qǐng)經(jīng)過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的知名教學(xué)專(zhuān)家對(duì)本科師資進(jìn)行培訓(xùn)，系統(tǒng)講解規(guī)范化培訓(xùn)的目的、內(nèi)容、方法及注意事項(xiàng)，讓授課帶教教師做到心中有數(shù)，教學(xué)中有的放矢。同時(shí)，組織科內(nèi)骨干教師進(jìn)行針對(duì)性的示范性教學(xué)活動(dòng)，讓教師找不足，進(jìn)一步改進(jìn)教學(xué)方法，更好地推進(jìn)教學(xué)工作。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的深入實(shí)施，為醫(yī)學(xué)教育提供了新的平臺(tái)，對(duì)本科階段的教學(xué)也提出了新的要求。相信隨著培訓(xùn)的深入，醫(yī)學(xué)生的本科教育也會(huì)有相適應(yīng)的改變。雖然目前已經(jīng)針對(duì)性地進(jìn)行了相應(yīng)的教學(xué)改革，但是還有許多需要改善的地方，值得教師進(jìn)一步探索和努力。

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（2016-01-25）