楊云霜，張蓉，陳秀麗中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088

補(bǔ)、消、潤三法治療慢性萎縮性胃炎

楊云霜，張蓉，陳秀麗
中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京 100088

慢性萎縮性胃炎；補(bǔ)法；消法；潤法

慢性萎縮性胃炎是慢性胃炎的一種類型，是以胃黏膜上皮和腺體萎縮、黏膜變薄、黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生為特征的慢性胃病。其發(fā)病率占胃鏡檢查者的7.5%～13.8%，且隨著年齡的增長而增高［1］。因此在臨床上表現(xiàn)為病程較長，病情遷延難愈。慢性萎縮性胃炎屬中醫(yī)胃痞、虛痞、痞滿、胃痛、嘈雜等病范疇，病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，其基本病機(jī)為中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失宜，涉及食滯、痰濕、氣滯、血瘀等多方面［2］。胃癌的形成遵循“正常胃黏膜——淺表性胃炎——萎縮性胃炎——腸上皮化生——不典型增生——癌（腸型）”的發(fā)展規(guī)律［3］，故有學(xué)者認(rèn)為慢性萎縮性胃炎是胃癌發(fā)生的中間環(huán)節(jié)，及早阻斷并逆轉(zhuǎn)其病變是預(yù)防胃癌的有效方法。當(dāng)病理變化出現(xiàn)腸上皮化生及不典型增生時(shí)，則稱為癌前病變［4］，而吳燕敏等［5］認(rèn)為腸上皮化生是機(jī)體組織對環(huán)境刺激的一種適應(yīng)性改變，根據(jù)胚胎學(xué)發(fā)生行為理論，在特定的條件下，這種轉(zhuǎn)化是可以逆轉(zhuǎn)或清除的，具有潛在的可逆性。因此對萎縮性胃炎伴腸化生的治療非常有意義。

關(guān)于慢性萎縮性胃炎的治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫無特效療法，多為對癥處理，包括抗幽門螺桿菌、抑酸、改善胃動(dòng)力、保護(hù)胃黏膜等藥物治療，只能抑制萎縮性胃炎的進(jìn)一步發(fā)展而不能逆轉(zhuǎn)已受損的胃黏膜。并且，如抗幽門螺旋桿菌的三聯(lián)、四聯(lián)療法，因多種寒涼的抗生素聯(lián)合使用，可能會(huì)加重胃腸道的不良反應(yīng)，導(dǎo)致脾胃更虛，影響后期康復(fù)。因此，大量患者選擇中醫(yī)治療。

1　病因病機(jī)

筆者通過文獻(xiàn)整理和臨床病例總結(jié)，對慢性萎縮性胃炎的病因病機(jī)有以下認(rèn)識(shí)：慢性萎縮性胃炎患者病因多為飲食不節(jié)，嗜食辛辣炙煿之味，不按時(shí)進(jìn)餐，饑飽失常，情緒急躁或抑郁，導(dǎo)致脾胃功能失常，胃酸分泌過多或不足，胃黏膜受損，形成局灶炎癥。胃炎遷延日久，脾氣虛弱，胃腑失去濡養(yǎng)；或入睡過晚，暗耗腎陰，水液不能上承濡養(yǎng)胃腑，也會(huì)導(dǎo)致胃陰不足，胃受納腐熟功能減弱，進(jìn)而發(fā)展為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生或不典型增生。臨床多見胃脹、胃痛、嘈雜灼熱、口干、納食不馨、大便干結(jié)或稀薄、消瘦、舌紅裂紋苔少或紫暗有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或弦澀等諸癥。胃鏡下可見胃黏膜顏色變淡，黏膜變薄而凹陷，黏膜下血管透見；黏膜皺襞細(xì)小甚至消失；萎縮黏膜脆性增加，易出血，并可有糜爛灶；當(dāng)慢性萎縮性胃炎伴有腺體頸部過度增生或腸上皮化生時(shí)，黏膜表面粗糙不平，呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，有時(shí)可見假息肉形成，而黏膜下血管顯露的特征常被掩蓋；可同時(shí)伴有慢性淺表性胃炎的表現(xiàn)，如充血紅斑、附著黏液，以及反光增強(qiáng)等。病理檢查可見固有腺體萎縮，黏膜肌層增厚，腸上皮化生，假幽門腺化生，固有膜炎癥，淋巴濾泡形成。根據(jù)慢性萎縮性胃炎的發(fā)病機(jī)理，筆者從補(bǔ)、消、潤三法入手治療。

2　健運(yùn)脾胃，培補(bǔ)中焦

慢性萎縮性胃炎病情遷延日久，脾胃功能長期受損。病理性質(zhì)以“虛”為主，長期飲食、作息、藥物不當(dāng)易損脾氣，脾運(yùn)化水谷和水濕能力下降，胃受納腐熟功能失調(diào)，水谷不化，停滯中脘，易出現(xiàn)胃脘痞塞、脹滿作痛、納食不馨；脾為后天之本，氣血生化之源，提供生命活動(dòng)所必須的能量，若脾氣虧虛，不能轉(zhuǎn)化水谷精微充養(yǎng)四肢百骸，易出現(xiàn)神疲乏力、四肢倦怠、形體消瘦。針對脾胃虛弱之癥，治療多以四君子湯為基礎(chǔ)方益氣健脾，培育后天。四君子湯來源于《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草四味組成，藥少而功專，為補(bǔ)氣之基本方，方中藥物甘溫平和，補(bǔ)而不滯，利而不峻，作用沖和平淡，如寬厚平和之君子。擅治脾胃氣虛證，適用于食少、腹脹、便溏、神疲、面色萎黃不華、舌淡脈細(xì)弱諸癥?？紤]人參性過燥烈，易生內(nèi)熱，多以黨參易人參，性味甘平，作用較人參緩和，黨參補(bǔ)脾益氣，改善胃腸動(dòng)力；白術(shù)甘溫而兼苦燥之性，甘溫補(bǔ)氣，苦燥健脾，補(bǔ)脾而復(fù)脾之健運(yùn)，平素喜用炒白術(shù)，若脾虛過甚，不耐補(bǔ)益，改用焦白術(shù)增加健脾消食之功。黨參的用量一般控制在6～10 g，白術(shù)的用量一般為10～15 g，黨參∶白術(shù)一般為1∶1～1∶2，以免補(bǔ)益太過，阻礙脾之動(dòng)力，進(jìn)而影響藥效；茯苓健脾滲濕，健脾助運(yùn)之功益彰，增強(qiáng)白術(shù)健脾除濕作用，從而加強(qiáng)脾胃運(yùn)化的功能；炙甘草益氣補(bǔ)中、斡旋中州、緩急止痛、調(diào)和諸藥，藥理研究顯示甘草能夠抑制胃酸分泌，具有緩解胃腸平滑肌痙攣及鎮(zhèn)痛作用。四藥配合，共奏健脾益氣之功。邢燕玲等［6］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證四君子湯對慢性萎縮性胃炎模型大鼠的療效，結(jié)果顯示四君子湯中、高劑量組胃黏膜血流量較模型組明顯增加（P＜0.05或P＜0.01），故補(bǔ)益脾胃是治療慢性萎縮性胃炎的重要方法。

3　消食化滯，疏通胃絡(luò)

慢性萎縮性胃炎患者，臨床上常表現(xiàn)為進(jìn)食后脘腹脹痛加重，伴呃逆、反酸、矢氣頻、大便不暢諸癥。本病的病理性質(zhì)：脾胃虛弱為本，飲食不化為標(biāo)，為了減輕和恢復(fù)脾虛癥狀，寓攻于補(bǔ)減輕胃腑的負(fù)擔(dān)，對飲食不化的患者，宜加入炒谷芽、炒麥芽、焦神曲、厚樸、半夏等藥物以消食導(dǎo)滯。谷芽、麥芽善消米面谷物，兩者配伍以增強(qiáng)療效，對胃酸及胃蛋白酶的分泌有輕度促進(jìn)作用；神曲善消金石之物，對胃黏膜具有較好的保護(hù)作用，適合長期服藥的患者；厚樸苦燥辛散，善行氣消積，為消除脹滿之要藥；半夏降逆止嘔，胃以降為和，對于胃氣上逆之證，多用法半夏治之，同時(shí)消痞除滿，可以加快胃腸新陳代謝，有利于脾胃積食水濕痰飲的消散；同時(shí)現(xiàn)代研究表明，半夏有明顯抑制胃液分泌作用，對于胃黏膜的損傷修復(fù)作用明顯。對于肝氣不疏，肝郁侮脾的患者，多用疏肝理氣之品，見情志不暢，急躁易怒、脅肋脹滿、脈弦緊之人，常配合使用柴胡疏肝散、四逆散之屬，或酌加玳?；?、佛手花、厚樸花、玫瑰花等理氣寬中、消食除脹，取其芳香質(zhì)輕，醒脾開胃之效。慢性萎縮性胃炎患者胃痛劇烈，隱痛刺痛，舌暗瘀斑，舌下靜脈迂曲者，考慮瘀血阻絡(luò)。瘀血不僅是病理產(chǎn)物，更是一種致病因素，進(jìn)一步影響脾胃運(yùn)化。血不循經(jīng)則胃黏膜表現(xiàn)為糜爛充血，血瘀不榮則胃黏膜失養(yǎng)變薄，血瘀阻絡(luò)則導(dǎo)致腸上皮化生或不典型增生。治療時(shí)筆者喜加蒲黃、五靈脂活血化瘀止痛，止血而不留瘀，疏通胃絡(luò)，增加胃動(dòng)靜脈血流量，改善微循環(huán)，促進(jìn)胃黏膜愈合；尤喜用白及，其對胃黏膜損傷有明顯保護(hù)作用。由此可見，消法也為治療慢性萎縮性胃炎之大法，與補(bǔ)法配合使用，一補(bǔ)一消，使得補(bǔ)而不滯，消而不虛。

4　益胃生津，修復(fù)胃膜

《臨證指南醫(yī)案》所云：“太陰濕土得陽始運(yùn)，陽明燥土得陰自安”，胃喜潤惡燥。慢性萎縮性胃炎為胃絡(luò)失養(yǎng)而致，胃腑失去陰血津液的濡養(yǎng)，胃黏膜及腺體萎縮，黏膜變薄，患者可表現(xiàn)胃脘隱痛、嘈雜灼熱、口干欲飲、大便干結(jié)，舌苔光剝或舌紅少津等癥。方中可加沙參、玉竹、生地黃、麥冬等藥物養(yǎng)胃生津、潤燥止渴，研究表明滋陰藥物能促進(jìn)胃液的分泌而助消化，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)而通便。臨證中，最常用麥冬，其味甘柔潤，性偏苦寒，長于滋養(yǎng)胃陰、生津止渴，兼清胃熱。潤法是對補(bǔ)法和消法的重要補(bǔ)充，是慢性萎縮性胃炎病情逆轉(zhuǎn)的一個(gè)重要階段。

補(bǔ)法側(cè)重脾胃功能的修復(fù)，消法側(cè)重消除致病因素和病理產(chǎn)物，減輕胃腑的持續(xù)損傷，均以緩解臨床癥狀，防止病情進(jìn)一步發(fā)展為主；而潤法側(cè)重修復(fù)已損傷的胃黏膜，減輕炎癥發(fā)生及腺體破壞，可逆轉(zhuǎn)上皮增生和腸化生現(xiàn)象。三法合用，可達(dá)到提高機(jī)體免疫力，改變病灶局部血液循環(huán)，促進(jìn)黏膜修復(fù)；加快胃腸蠕動(dòng)，加速胃排空及胃動(dòng)力功能恢復(fù)的療效。

回顧臨床病例，筆者治療有以下3個(gè)特點(diǎn)：①初期以治標(biāo)為主：初診患者均表現(xiàn)出典型的消化不良癥狀，如胃脘脹滿、胃痛、脅肋脹痛、納食不馨、進(jìn)食后加重、便干結(jié)或大便稀溏等。因?yàn)橹委熤芷谳^長，治療初期首先以減輕或消除患者胃脘不適為主，讓患者在短期（1～2周）內(nèi)主要癥狀迅速緩解，才能使其樹立堅(jiān)持治療的信心。②療程及藥物選擇：多在中藥連續(xù)治療1～3月后，根據(jù)患者病情轉(zhuǎn)歸可選擇繼續(xù)中藥治療或改用中成藥治療，一般而言，癥狀基本消除，如患者不愿繼續(xù)服用中藥湯劑，可改服中成藥胃復(fù)春或摩羅丹。③重視胃鏡復(fù)查：距上次胃鏡檢查≥1年并且總療程≥6月以上，建議患者復(fù)查胃鏡?？傊?，治療該病筆者多會(huì)三法同施，標(biāo)本兼顧，各有側(cè)重。

5　病案舉例

龐某，女，38歲，2013年4月9日初診。診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸化生。無既往史和過敏史。

患者1年前因情志不暢和飲食不節(jié)導(dǎo)致胃脘脹滿，胃鏡（2012年8月17日）檢查示：慢性胃炎。病理提示胃竇幽門型黏膜慢性萎縮性胃炎伴局灶腸化生。癥見：胃脘脹滿，進(jìn)食后加重，饑餓時(shí)和情緒低落時(shí)胃脘脹痛，伴口中黏膩不爽，咽喉不利，善太息，腰背竄痛，易疲乏，納食不馨，情緒急躁，夜寐欠安，大便不暢，舌暗紅苔微膩，脈右關(guān)微弦，余脈沉細(xì)。查體：腹平軟，肝脾不大，莫非氏征（-），劍突下壓痛（-），腹內(nèi)未捫及包塊。中醫(yī)診斷：痞滿（脾虛夾濕，肝氣不疏），治則：健脾化濕，疏肝行氣，給予四君子湯合半夏厚樸湯加味。處方：黨參、茯苓、紫蘇梗、佛手、炒麥芽、炒谷芽各10 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草、玳?；ǜ? g，法半夏、姜厚樸各8 g。囑患者按時(shí)進(jìn)餐，忌饑飽失度，調(diào)暢情志。1周后，患者胃脹、納食不馨較前緩解。堅(jiān)持每1～2周復(fù)診1次，期間自行停藥月余，病情略有起伏。筆者在治療過程中隨癥加減，依次加入五靈散、金鈴子散、四逆散等方藥，共服用96劑湯藥。后患者脘腹無明顯不適，情緒尚平穩(wěn)，飲食、夜寐可，二便調(diào)。復(fù)查胃鏡（2013年8月27日）示：胃竇黏膜欠光滑，花斑樣，散在片狀充血，蠕動(dòng)良。鏡檢診斷：慢性胃炎，病理提示輕度慢性淺表性胃炎。至此，慢性萎縮性胃炎已逆轉(zhuǎn)為淺表性胃炎，腸化生消失。囑患者服用胃復(fù)春片以鞏固療效。

按：本例患者因不能按時(shí)進(jìn)餐，饑飽不均，損傷脾胃運(yùn)化功能，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失受納，故食少、腹脹、大便不暢等脾胃虛弱癥狀較為明顯，治療時(shí)側(cè)重補(bǔ)法，以四君子湯為基礎(chǔ)加減。同時(shí)患者易受情緒波動(dòng)的影響，情志不暢，痰氣互結(jié)咽喉出現(xiàn)咽喉不利，合用半夏厚樸湯以加強(qiáng)疏肝健脾化痰散結(jié)的效果。后患者因大怒導(dǎo)致胃痛加劇，《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛”，由肝木偏盛導(dǎo)致心下胃脘痛，給予金鈴子散增加疏肝行氣止痛之功，為防止行氣劫肝陰，遂加白芍滋陰柔肝?？v觀本病例，諸藥合用，結(jié)合補(bǔ)法和消法，以補(bǔ)法為主線，隨病情變化依次配合半夏厚樸湯、五靈散、金鈴子散、四逆散等藥物消除或消散氣郁、血瘀、水停、痰滯、食積等病理因素，最終達(dá)到良效?；颊唠娮游哥R復(fù)查無嚴(yán)重病變后，建議服用胃復(fù)春片，主要成分為人參、香茶菜、枳殼，能健脾益氣、活血解毒、行氣除痞，比較適合脾胃氣虛氣滯患者后期的調(diào)理。

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（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2016）04-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.04.002

2015-11-20

楊云霜（1981-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：脾胃病中醫(yī)診療，藏象學(xué)說。

張蓉，E-mail：zhangrongyisheng@sina.com。