石樹青，楊國華，高　峰，吳　蔚

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

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慢性阻塞性肺疾病并發(fā)焦慮抑郁的研究進展

石樹青，楊國華，高峰，吳蔚

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾??；焦慮抑郁

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種臨床常見疾病，以持續(xù)存在的氣流受限并進行性發(fā)展為特征，主要累及肺臟，也可引起多種全身(或稱肺外)的不良效應，其中精神焦慮和/或抑郁是本病的重要肺外表現(xiàn)之一[1]?；颊唛L期通氣功能障礙，肺功能損傷進行性加重，導致日常生活明顯受限，自理能力下降，逐漸出現(xiàn)自卑、情緒低落、焦慮抑郁等癥狀，甚至出現(xiàn)自殺傾向。長期的負面情緒又可誘發(fā)甚至加重原發(fā)疾病的癥狀，焦慮抑郁導致患者的依從性下降，就診次數(shù)、住院次數(shù)明顯增加，嚴重影響了患者的生存質(zhì)量，且預后不良。因此COPD合并焦慮抑郁日益受到臨床關注。本文就COPD合并焦慮抑郁的相關研究進展綜述如下。

1流行病學

COPD患者合并焦慮抑郁情緒的流行病學資料多源于國外。Lacasse等[2]應用老年抑郁量表(GDS)對109例COPD患者進行評估，發(fā)現(xiàn)有抑郁癥狀存在的患者占75%。Yohannes等[3]研究發(fā)現(xiàn)在COPD患者中，抑郁癥患病率達42%。Mikkelsen等[4]對203例COPD穩(wěn)定期患者的臨床評估表明，確診為抑郁障礙的患者占42%～57%，確診焦慮障礙的患者占10%～33%。Hynninen等[5]應用《精神障礙診斷手冊(第3版)》(DSMⅢ)中的驚恐障礙診斷標準對門診COPD患者進行評估，符合驚恐障礙者占到調(diào)查患者總數(shù)的8%，驚恐障礙發(fā)病率是當?shù)仄胀ń】等巳旱?.3倍。Kunik等[6]的研究結果顯示在COPD急性加重過程中，抑郁情緒的發(fā)生率為7%～42%。Gudmundsson等[7]對住院的COPD患者進行評估，發(fā)現(xiàn)抑郁的患病率可達25%～30%。Schneider等[8]對COPD患者與非COPD患者進行研究，發(fā)現(xiàn)COPD組抑郁癥的發(fā)生率高于非COPD組，且抑郁癥發(fā)生與COPD的嚴重程度相關，COPD分級越差，發(fā)生抑郁癥的概率越大。

近年來，國內(nèi)也開展了COPD患者合并焦慮抑郁情緒的流行病學研究。曹雪峰等[9]對115例COPD患者進行了醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)問卷調(diào)查，結果有抑郁情緒的患者68例(59.1%)，有焦慮情緒的患者66例(57.4%)，達到抑郁、焦慮癥狀肯定存在標準的分別有40例(34.8%)和37例(32.2%)。許銀芳等[10]對62例COPD患者采用綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒測定表進行評估，結果焦慮評分大于7分者占37.10%，抑郁評分大于7分者占50.0%，焦慮抑郁共病者占27.42%。辛瑾琛等[11]分析了145例COPD穩(wěn)定期患者的焦慮抑郁水平，結果顯示40.69%合并有焦慮癥，54.48%合并有抑郁癥。

2發(fā)病機制

COPD并發(fā)焦慮抑郁的具體機制尚未完全闡明，多認為與疾病本身、理化因素及社會經(jīng)濟因素密切相關，且各因素之間相互影響。

2.1疾病本身因素

2.1.1病情嚴重度李霞等[12]研究發(fā)現(xiàn)，第1秒用力呼氣容積(FEV1)對抑郁的發(fā)生有顯著影響，F(xiàn)EV1越低，抑郁患病率越高；同時發(fā)現(xiàn)，抑郁組患者病程長，F(xiàn)EV1和氧分壓[p(O2)]更低，二氧化碳分壓[p(CO2)]更高，與非抑郁組比較差異有統(tǒng)計學意義。其認為COPD的病情嚴重程度與抑郁癥發(fā)生率密切相關，病情重的患者更容易合并抑郁癥。有學者提出，COPD患者長期存在的低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個因素共同損傷腦血管和腦細胞，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性損害是發(fā)生精神障礙的最根本機制[13]。

2.1.2炎癥因子COPD患者氣道中存在大量炎性細胞，其釋放的細胞因子及急性期反應蛋白在抑郁情緒的發(fā)病機理中起著重要作用。閆芳等[14]探討血清細胞因子白細胞介素1β(IL-1β)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和C反應蛋白(CRP)等急性期反應蛋白與COPD患者抑郁情緒的相關性，發(fā)現(xiàn)抑郁組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、CRP水平均較非抑郁組增高，差異有統(tǒng)計學意義。Maes等[15]的研究也表明，TNF-α、一氧化氮(NO)等細胞因子、正性急性期蛋白(APPS)高表達在COPD伴抑郁情緒的產(chǎn)生中占有重要地位。

2.1.3藥理因素Patten等[16]調(diào)查了73 402例小區(qū)成員后發(fā)現(xiàn)，在目前或最近幾個月內(nèi)應用過類固醇激素(包括靜脈、口服和吸入)的人群中，“抑郁綜合征”的發(fā)病率高達11.1%，而在未使用過類固醇的人群中僅為4.1%。Putman等[17]的研究也表明，長期應用糖皮質(zhì)激素，可誘發(fā)或加重抑郁及其他精神癥狀，是COPD并發(fā)抑郁的一個重要原因。

2.2理化因素長期吸煙作為COPD的獨立危險因素已在全球范圍內(nèi)達成共識，吸煙導致支氣管上皮纖毛運動障礙，防御功能減低，還可以引起多種炎性細胞的釋放，破壞肺內(nèi)氧化與抗氧化失衡，加重氣道和肺組織的損傷，加重COPD病情。Wagena等[18]的研究結果表明，與不吸煙的COPD患者相比，吸煙的COPD患者抑郁的發(fā)病率明顯提高，前者為9%，而后者為29.3%。云妙英等[19]研究發(fā)現(xiàn)，吸煙與抑郁的發(fā)生相關，而且輕度和中度尼古丁依賴都增加抑郁發(fā)生的危險性。因此認為，吸煙可能是COPD患者發(fā)生抑郁的促進因素。

2.3社會經(jīng)濟因素Miller等[20]的研究結果顯示缺少社會關系的支持、較低收入是COPD合并焦慮的危險因素。這也許是因為COPD呈慢性進程，需要長期就醫(yī)，且遷延不愈，使患者無法勝任其工作崗位而獲得收入，給家庭帶來了巨大的經(jīng)濟負擔，降低了患者的社會及家庭地位；日常活動受限、反復住院使患者與社會隔離，帶來了巨大的不安感，導致患者長期處于焦慮抑郁的負面情緒之下。許銀芳等[10]的研究也證實有醫(yī)療保險是COPD合并焦慮障礙的保護性因素。

COPD全球防治倡議(GOLD)2011版指出：焦慮和抑郁的發(fā)生與患者年齡偏小、女性、吸煙、低的FEV1、咳嗽和既往心血管疾病有關。婁培安等[21]的研究結論發(fā)現(xiàn)：女性、年齡偏小、吸煙、低的FEV1、低體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、高學歷、低收入及焦慮是COPD患者合并抑郁的危險因素。

3診斷方法

對于COPD合并焦慮抑郁的診斷，目前沒有針對性的篩查工具或診斷方法。臨床廣泛使用的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)、漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)、HADS、GDS等評定量表均較為成熟，在本病領域均有應用，但各量表評定結果的一致性或差異性未見相關研究。

4西醫(yī)治療現(xiàn)狀

目前還沒有針對COPD合并焦慮抑郁的治療指南，多采用現(xiàn)有COPD和焦慮抑郁治療方案的組合疊加，包括藥物治療、肺康復治療和認知行為治療等。

4.2肺康復治療肺康復療法主要包括長程氧療、運動訓練、健康教育、心理支持療法等，可以顯著改善COPD患者呼吸困難癥狀，增加運動耐量，從而提高生活質(zhì)量[26]。肖志凌等[27]對35例COPD患者進行氧療1年后，患者的運動耐力時間顯著延長，同時發(fā)現(xiàn)患者癥狀自評量表(SCL-90)總分及軀體化、抑郁、焦慮及恐怖因子評分較治療前顯著降低，顯示長程家庭氧療可以顯著改善COPD患者的情緒障礙。任蕾等[28]對30例老年COPD患者進行為期8周的肺康復干預，主要包括有氧呼吸操、指導下肢訓練、COPD相關知識健康教育、戒煙氧療、藥物應用、營養(yǎng)指導等，分別測定治療前后HADS評分，結果顯示多種肺康復方式聯(lián)合干預可有效改善患者焦慮抑郁程度。

4.3認知行為治療認知行為治療(CBT)是由著名心理學家Beck在60年代提出一種心理治療方法。主要包括行為治療和認知治療，主要目的是通過調(diào)整和改變歪曲認知、觀念、思想，來糾正患者的情緒和行為等，從而消除抑郁癥狀，重新樹立希望和信心[29]。白金鳳等[30]采用認知療法、行為治療、精神支持治療等非藥物療法，聯(lián)合抗焦慮抑郁藥物西酞普蘭治療60例COPD患者，發(fā)現(xiàn)綜合干預能更好地改善患者的焦慮抑郁情緒，更有利于肺功能的改善。國外學者研究顯示，COPD合并抑郁患者通過肺康復治療后，心肺功能得到改善，不僅呼吸困難癥狀減輕，運動能力得到提升，并且抑郁評分顯著降低，抑郁癥狀顯著減輕[31]。

5中醫(yī)研究現(xiàn)狀

5.1中醫(yī)病因病機COPD屬中醫(yī)“肺脹病”范疇。肺脹的發(fā)生多因久病肺虛，復感外邪所致。病變首先在肺，繼則影響脾、腎，后期病及于心。若肺病及脾，子盜母氣，脾失健運，則可導致肺脾氣虛。肺為氣之主，腎為氣之根，若久病肺虛及腎，金不生水，致腎氣衰憊，則肺不主氣，腎不納氣。心脈上通于肺，肺氣輔佐心臟治理、調(diào)節(jié)心血的運行，肺虛治節(jié)失職，使心氣、心陽衰竭，甚則可以出現(xiàn)喘脫等危候。焦慮抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇。郁證的病因總屬情志所傷，情志不遂，郁怒傷肝，導致肝氣郁結而為病，病位主要在肝，涉及肺、心、脾。

古代醫(yī)籍中沒有專門針對COPD合并焦慮抑郁病因病機的論述，現(xiàn)代醫(yī)家亦少有研究。曹雪等[32]從“肺主憂傷”角度探討COPD合并焦慮抑郁狀態(tài)的中醫(yī)病因病機，認為肺在志為憂，肺氣不斷消散，導致情志失常，則表現(xiàn)為“憂”的過度，而憂傷過度又加重氣的消散、耗損，形成惡性循環(huán)。肺病日久，肺脾腎俱虛，氣病及血，其痰濁、瘀血等病理因素由病絡傳變，影響心、腦導致其功能失調(diào)，出現(xiàn)超出正常范圍的情志變化，是形成焦慮抑郁的致病因素。苗青等[33]采用橫斷面調(diào)查方法，對105例COPD住院患者進行問卷調(diào)查和病歷調(diào)查，結果：COPD合并抑郁焦慮狀態(tài)患者共74例，以肺氣虛證為主要證型，抑郁焦慮狀態(tài)較輕時，患者以痰濁、痰熱實證為主，隨著抑郁焦慮情緒的加重，以肺脾腎虛證為主，認為COPD合并抑郁焦慮狀態(tài)的中醫(yī)證候特征與COPD病機基本一致，以肺脾腎虛為主，肝氣郁滯、痰、瘀是重要的病理因素。

5.2中醫(yī)治療

5.2.1中藥內(nèi)治①從腎論治：馬奎軍等[34]采用補腎固金膏治療COPD穩(wěn)定期合并焦慮抑郁(輕中度)的患者，3個月后SAS和SDS評分明顯降低，簡明健康狀況調(diào)查問卷(SF-36)評分明顯提高，提示補腎固金膏能改善COPD穩(wěn)定期患者的焦慮抑郁癥狀，提高患者的生存質(zhì)量。②從肝論治：陳展[35]自擬化痰解郁湯豁痰開竅、行氣解郁、寧心安神，治療COPD合并焦慮抑郁患者30例，采用SAS/SDS評分、血氣分析及肺功能指標進行療效評價，與對照組比較療效顯著。③從脾論治：韓健等[36]運用溫潤辛金培脾法治療COPD合并焦慮抑郁(肺脾兩虛型)90例，臨床總有效率達91.86%，患者HAMA、HAMD評分均顯著降低，F(xiàn)EV1、呼氣峰流速(PEF)等肺功能指標明顯改善，且無不良反應發(fā)生。鄭曉梅等[37]運用培土生金法治療COPD合并焦慮抑郁，3周后治療組HAMA、HAMD評分降低，肺功能、生活質(zhì)量評分明顯改善。④從瘀論治：陳韞煒[38]自擬解郁活血湯治療COPD合并焦慮抑郁患者39例，采用HAMD減分率評價效果，結果表明解郁活血湯能顯著改善患者抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量。

5.2.2內(nèi)外治結合韓云等[39]將90例COPD患者分為對照組、中藥組和中藥加穴位療法組3組，每組30例。對照組單純給予常規(guī)COPD治療，中藥組在對照組治療基礎上予健脾益肺沖劑口服(每天3次，每次1袋)，中藥加穴位療法組在中藥組治療基礎上，雙足三里穴交替進行隔姜灸(每天1次，每次30 min)與參麥注射液穴位注射(每天1次，每次2 mL)，療程為2個月。結果各組有效率為中藥加穴位療法組>中藥組>對照組，中藥加穴位療法組及中藥組治療后營養(yǎng)指標評分、生存質(zhì)量(QOL)評分均明顯改善。

5.2.3中西醫(yī)結合治療李彥斌等[40]用帕羅西汀聯(lián)合烏靈膠囊治療COPD合并焦慮抑郁患者90例，對照組單純給予帕羅西汀治療，觀察組加用烏靈膠囊治療，療程8周，治療后2組焦慮、抑郁評分及肺功能指標均較治療前明顯改善，且觀察組焦慮、抑郁評分改善情況優(yōu)于對照組。武慧等[41]將61例COPD合并焦慮抑郁患者隨機分為治療組36例，對照組25例，對照組采用黛力新常規(guī)抗抑郁治療，觀察組加用逍遙散加減治療。結果觀察組在改善臨床癥狀、HAMD評分、FEV1等方面效果優(yōu)于對照組。

6展望

隨著COPD發(fā)病率的逐年上升，COPD合并抑郁焦慮狀態(tài)臨床日益常見，但臨床醫(yī)生對此認識不足。目前本病的發(fā)病機制尚不明確，無法確定焦慮抑郁狀態(tài)是COPD疾病的一部分，還是獨立的并發(fā)癥，診斷方法及篩查工具缺乏特異性，尚未制定規(guī)范化的治療指南，缺乏針對性的治療藥物，循證醫(yī)學證據(jù)空白。中醫(yī)中藥治療本病可能具有一定優(yōu)勢，但對病因病機、證候分型等理論方面缺乏統(tǒng)一的認識，臨床研究設計欠規(guī)范、樣本量小，導致研究結論的科學性不足。在今后的臨床及科研工作中，醫(yī)務工作者應加強對COPD合并焦慮抑郁狀態(tài)的重視，進一步開展針對性的臨床及實驗研究，同時充分發(fā)揮中醫(yī)中藥、外治法及非藥物療法的優(yōu)勢，為全面綜合治療COPD提供新的思路和方法。

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[通信作者]吳蔚，E-mail：drwv@163.com

[基金項目]北京市中醫(yī)藥科技項目(JJ2014-67)

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.040

[中圖分類號]R563

[文獻標識碼]A

[文章編號]1008-8849(2016)23-2619-04

[收稿日期]2016-03-25