張毅之，馮偉勛

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院脾胃科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

功能性腹痛綜合征經(jīng)方證治規(guī)律探討

張毅之，馮偉勛

清遠(yuǎn)市中醫(yī)院脾胃科，廣東 清遠(yuǎn) 511500

功能性腹痛綜合征；經(jīng)方證治；陽(yáng)虛寒滯型；寒實(shí)內(nèi)結(jié)型；氣機(jī)郁滯型；濕熱內(nèi)蘊(yùn)型；寒熱錯(cuò)雜型；瘀血內(nèi)結(jié)型

功能性腹痛綜合征是一種以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，與生理事件（如進(jìn)食、排便或月經(jīng)）無(wú)關(guān)或關(guān)系不大的功能性疾病。其診斷主要依靠臨床癥狀，并排除器質(zhì)性病變以及其他與腹痛相關(guān)的功能性胃腸疾?。?］，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“腹痛病”“心下痛”等，病位主要在脾胃，涉及大腸、小腸、肝、膽、三焦、腎等臟器，病機(jī)相對(duì)比較復(fù)雜?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以心理輔導(dǎo)、抗過(guò)敏及三環(huán)類抗抑郁治療，但療效不甚理想。因此病病程較長(zhǎng)，少則數(shù)年，多則數(shù)十年，癥狀反反復(fù)復(fù)，纏綿難愈，對(duì)患者造成較大的精神及心理負(fù)擔(dān)；患者常年反復(fù)就醫(yī)，長(zhǎng)期治療，給患者及社會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。《傷寒雜病論》中所載經(jīng)方，藥簡(jiǎn)效著，療效確切，一直被歷代醫(yī)家所重視，廣泛應(yīng)用于臨床各科，作者以經(jīng)方為主辨治功能性腹痛綜合征，取得較好療效，試分述如下。

1　功能性腹痛綜合征的經(jīng)方方證體系

1.1陽(yáng)虛寒滯型本型多見(jiàn)于老年患者，或久病體虛之人，病勢(shì)緩慢，久病不愈，癥見(jiàn)腹部隱痛，綿綿持久，喜溫喜按，空腹或勞累后腹痛加重，得食痛減，食后腹部脹滿，納呆，神疲懶言，四肢不溫，面色少華或萎黃，大便溏薄，或初硬后溏，或大便色黑，舌質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲或沉細(xì)弱。方用小建中湯加減；氣虛明顯者予黃芪建中湯加減；血虛者予當(dāng)歸建中湯加減；脾胃陽(yáng)衰，寒濕氣滯者予大建中湯加減；伴有泄瀉，四肢逆冷，腹脹者，予理中湯加減；脾腎陽(yáng)衰，腹痛伴有下利不止，四肢厥冷，予四逆湯加減。伴腹部脹滿者，合厚樸生姜半夏甘草人參湯；惡心嘔吐者，合小半夏湯；頭目眩暈，合茯苓桂枝白術(shù)甘草湯。

1.2寒實(shí)內(nèi)結(jié)型本型多見(jiàn)于體質(zhì)較為壯實(shí)，平素嗜食生冷粘膩，常腹痛綿綿，急性加重，癥見(jiàn)腹部疼痛，纏綿難愈，可急性加重，驟然發(fā)作，以絞痛為主，可伴有惡寒發(fā)熱，遇冷即發(fā)或加重，得熱痛減，痛時(shí)不思飲食，可伴有食后嘔吐，嘔吐物清稀，可伴有不消化食物，嘔后腹痛可暫時(shí)緩解，移時(shí)再發(fā)，大便秘結(jié)，舌苔白，平素脈沉緊，發(fā)時(shí)弦緊。痛發(fā)時(shí)予溫下寒積，散寒止痛，方用大黃附子細(xì)辛湯加減以攻下寒實(shí)凝滯；嘔吐者，加吳茱萸、生姜；絞痛較重者，加全蝎。緩解期應(yīng)加強(qiáng)溫補(bǔ)脾胃，可予理中湯以溫中散寒；腎陽(yáng)虧虛者用附桂理中湯，上方中均可加大量黃芪以補(bǔ)氣扶正。

1.3氣機(jī)郁滯型本型常見(jiàn)于中青年，女性多見(jiàn)，身體狀況一般情況尚可，平素思想負(fù)擔(dān)較重，工作生活壓力較大。常發(fā)作性腹部脹痛，可連及脅下，或見(jiàn)腹部游走性疼痛，部位不定，伴有胃脘飽悶不適，食后尤甚，面容抑郁，胸悶太息，口苦咽干，得矢氣則疼痛稍緩，大便不暢，女性可見(jiàn)月經(jīng)不暢，經(jīng)行腹痛，舌淡或紅，苔白膩，脈沉或沉弦。治宜理氣止痛，方用四逆散加減。若脾胃虧虛，膽火內(nèi)郁，口苦咽干較重，納差，舌淡胖，脈沉無(wú)力，宜疏肝利膽，健脾和胃，方用柴胡桂枝湯加減；若伴脾胃虛寒，伴便溏下利，方用柴胡桂枝干姜湯；若脾胃之氣不虧，陽(yáng)明內(nèi)實(shí)，大便干結(jié)較重，方用柴胡加芒硝湯。

1.4濕熱內(nèi)蘊(yùn)型本型常見(jiàn)于體質(zhì)較為壯實(shí)，中青年為主，平素食欲較好，善飲或嗜食肥甘厚味。癥見(jiàn)腹部痞滿疼痛，纏綿難愈，食欲較佳，食后可見(jiàn)腹?jié)M，食嗅噯氣，口中氣濁，大便不調(diào)，粘膩不暢，結(jié)腸鏡下息肉較為常見(jiàn)，小便黃，舌質(zhì)稍紅，苔黃而膩，或僅見(jiàn)舌根苔膩，脈沉而滑數(shù)，或弦滑。治宜清熱化濕，行氣除滿；方用半夏瀉心湯為主方加減治療；濕熱較甚，小便短赤者，合茵陳四苓湯；伴腹脹不適，矢氣不暢者，合厚樸三物湯加木香；大便粘滯，排便不暢較重者，合白頭翁湯；伴有失眠心煩，納食減少者，合梔子豉湯及橘皮竹茹湯。

1.5寒熱錯(cuò)雜型本型臨床最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于各種體質(zhì)特點(diǎn)人群中，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈。癥見(jiàn)腹部疼痛，進(jìn)食冷熱之物均可加重，伴有腹部脹滿不適，大便不調(diào)，或見(jiàn)排便不暢，或大便稀爛，或泄瀉，腹痛時(shí)欲便，便后痛減，舌淡紅或稍紅，苔白膩或黃膩，或黃白相間，脈沉弦，或沉滑，或弦滑數(shù)。治法應(yīng)根據(jù)寒熱比例的多少，寒熱并用，散寒清熱，以烏梅丸為主方。寒重者，加重干姜、附子、桂枝等溫藥用量，減少黃連、黃柏用量；熱重者，則加重黃連、黃柏用量，減少干姜等藥物用量；臍周痛為主者，加廣藿香、佩蘭、木香；少腹及兩側(cè)痛為主者，加小茴香、烏藥；腹痛而瀉，瀉后痛減明顯者，加葛根、茯苓、白芍。

1.6瘀血內(nèi)結(jié)型本型多見(jiàn)于既往有腹部手術(shù)史，女性則有人流史，平素月經(jīng)不調(diào)，或經(jīng)行腹痛。癥見(jiàn)腹痛疼痛，如針刺刀割，痛處較為固定，按之痛劇，痛時(shí)持久，食后或入夜痛甚，或大便色黑，或月經(jīng)夾有黑色血塊，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉或澀。治法以活血化瘀，通絡(luò)止痛為法；方以大黃蟄蟲(chóng)丸為主方加減治療。若大便秘結(jié)干燥，用桃核承氣湯加減；若月經(jīng)不調(diào)，夾有血塊或子宮肌瘤者，合桂枝茯苓丸；若下腹痛甚，惡寒喜溫，合溫經(jīng)湯；若體質(zhì)羸弱，氣血不足，用當(dāng)歸生姜羊肉湯合當(dāng)歸芍藥散加減。

2　經(jīng)方辨治功能性腹痛綜合征要點(diǎn)

功能性腹痛綜合征癥狀纏綿難愈，病情反復(fù)，多種治療方法往往初期有效，繼則效減，甚至無(wú)效，四處求醫(yī)，造成患者較為沉重的心理負(fù)擔(dān)，故深入研究經(jīng)方治療規(guī)律，提高本病的治愈率，具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。

2.1脈證合參，方證對(duì)應(yīng)功能性腹痛綜合征為常見(jiàn)病，難治病，目前臨床治療效果并不理想?！鹅`樞·九針十二原》教導(dǎo)我們“疾雖久，猶可畢也。言不可治者，未得其術(shù)也”。運(yùn)用經(jīng)方辨治本病，關(guān)鍵在于脈證合參，細(xì)致辨證，方證相對(duì)，從而提高療效。在臨證之時(shí)，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、具體腹痛的表現(xiàn)、重要的兼證等，全面收集臨床癥狀及舌脈，通過(guò)六經(jīng)辨證、臟腑辨證、八綱辨證等辨證方法，確定證型，對(duì)應(yīng)經(jīng)方方證體系，確定主方。作者體會(huì)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋嬷瘟鞒蹋翘岣吲R床療效的關(guān)鍵，盡量做到“有是證，用是方”，避免臆斷。

2.2抓住主癥，兼顧兼癥本病主癥為腹痛，對(duì)腹痛的類型、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律等內(nèi)容正確而全面地把握，對(duì)正確辨證具有指導(dǎo)作用，從而提高療效。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》云：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)”，腹痛病亦復(fù)如是。如疼痛性質(zhì)為隱痛，無(wú)明顯壓痛，病性以虛證為主，若有固定輕度壓痛點(diǎn)，往往為虛中夾實(shí)，如脾胃氣虛，或虛寒夾有濕熱、寒實(shí)、氣滯等；若腹部疼痛，按之痛劇，或拒按，則以實(shí)證為主；若腹部冷痛，得溫則減，或絞痛，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，移時(shí)痛減，則以寒證為主，或寒熱錯(cuò)雜，以寒為主，或寒實(shí)內(nèi)結(jié)，而伴有氣滯。若腹部灼熱疼痛，往往以熱證為主，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)。在正確把握主證的前提下，應(yīng)全面把握兼證，如伴有四肢逆冷、下利，納差，多為虛寒；如伴腹脹，食后脹甚，大便不調(diào)，舌苔黃膩，多為濕熱，或寒熱錯(cuò)雜；若伴有腹痛隨情緒波動(dòng)而時(shí)發(fā)時(shí)止者，多為氣機(jī)阻滯；若腹痛時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)四肢逆冷，或冷汗出，移時(shí)好轉(zhuǎn)者，多為寒實(shí)內(nèi)結(jié)。

2.3結(jié)合體質(zhì)，全面把握體質(zhì)學(xué)說(shuō)起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)張仲景進(jìn)一步豐富和發(fā)展，如《傷寒雜病論》將人劃分為強(qiáng)人、羸人、盛人、瘦人、虛弱家、亡血家、汗家、酒家、淋家、濕家等類型，體現(xiàn)了對(duì)臨床病理性體質(zhì)的認(rèn)識(shí)［3］，提示了臨床辨證及遣方不但要根據(jù)脈證，同時(shí)要結(jié)合患者的體質(zhì)因素。作者體會(huì)，功能性腹痛綜合征因其病程較長(zhǎng)，癥狀纏綿難愈等特點(diǎn)，與患者體質(zhì)因素密切相關(guān)，故全面把握患者體質(zhì)特征，對(duì)治愈本病有積極的作用。如體質(zhì)壯實(shí)，平素食欲較好，嗜食肥甘之人，往往屬于脾胃濕熱體質(zhì)，而腹痛的證型多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)證；若患者體質(zhì)尚可，平素喜好貪涼飲冷，體質(zhì)多為寒實(shí)體質(zhì)，腹痛證型多為寒實(shí)內(nèi)結(jié)證；若體質(zhì)羸弱，或久病體虛者，多為陽(yáng)虛寒滯等。

2.4心理疏導(dǎo)，提高療效本病屬于慢性病，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，可造成患者思想負(fù)擔(dān)較重，疑心重重，影響患者心理健康，而患者心理情志異常亦會(huì)影響本病的發(fā)生發(fā)展，故心理與腹痛二者互相影響，相互為因。中醫(yī)學(xué)非常重視情志療法在臨床中的應(yīng)用，《傷寒雜病論》亦重視情志異常在外感內(nèi)傷疾病辨證論治中的應(yīng)用，如“陽(yáng)明病，其人喜忘者，必有蓄血”“婦人傷寒發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀”“嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”等等。故在應(yīng)用經(jīng)方治療本病的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者樹(shù)立正確的治療態(tài)度，可提高患者的依從性，提高療效。

綜上所述，經(jīng)方治療功能性腹痛綜合征應(yīng)用廣泛，療效良好，熟知經(jīng)方辨證方證體系，脈證合參，方證相對(duì)，靈活化裁，是運(yùn)用經(jīng)方治療本病的前提；結(jié)合體質(zhì)辨識(shí)、心理疏導(dǎo)是提高本病經(jīng)方治療療效的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)注意飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)養(yǎng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能穩(wěn)定治療效果，提高遠(yuǎn)期療效。

［1］閆斌，崔立紅，彭麗華，等.海軍官兵功能性腹痛綜合征的流行病學(xué)調(diào)查［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（6）：547-549.

［2］張叢，曹澤偉.中西醫(yī)結(jié)合治療功能性腹痛綜合征55例療效觀察［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2013，34（8）：17-18.

［3］陳輝，陶漢華.體質(zhì)學(xué)說(shuō)與仲景桂枝湯證［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23（4）：675-676.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2016）09-0006-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.004

2016-02-25

［作者介紹］張毅之（1979-），男，中醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)疾病。