費(fèi)德升，藍(lán)小琴，丁偉偉，張忠賢，李玉卿，韋先進(jìn)，陳美雪

平湖市中醫(yī)院，周富明全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，浙江 平湖 314200

◆名醫(yī)研究◆

周富明教授運(yùn)用參芪地黃湯治療慢性腎炎蛋白尿經(jīng)驗(yàn)介紹

費(fèi)德升，藍(lán)小琴，丁偉偉，張忠賢，李玉卿，韋先進(jìn)，陳美雪

平湖市中醫(yī)院，周富明全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室，浙江 平湖 314200

慢性腎炎；蛋白尿；辨證論治；參芪地黃湯；周富明；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

周富明教授是第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，浙江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事、浙江省中醫(yī)腎病分會(huì)委員，平湖市中醫(yī)院主任醫(yī)師。周教授從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作近40年，尤擅各類腎臟疾病的中醫(yī)治療?，F(xiàn)將周教授運(yùn)用參芪地黃湯治療慢性腎炎蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

慢性腎炎臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，而蛋白尿是該病的主要臨床表現(xiàn)之一，同時(shí)，也是使患者腎功能進(jìn)行性減退的主要原因之一，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于該病在臨床上多以免疫抑制劑治療為主，不但療效時(shí)常欠佳，并且隨著免疫抑制劑的長(zhǎng)期使用，副作用也越來越明顯。周教授認(rèn)為慢性腎炎屬中醫(yī)學(xué)腎風(fēng)、尿濁、風(fēng)水、水腫、虛勞等范疇，其基本病機(jī)為脾腎虧虛。腎氣不足，封藏失職，精氣下泄；脾氣不足，不能升清和運(yùn)化水谷精微，中氣下陷，統(tǒng)攝無權(quán)，精微流失，加重蛋白尿。因此，周教授認(rèn)為，腎不藏精、脾失升清和統(tǒng)攝是發(fā)生蛋白尿的主要原因。周教授抓住這一病機(jī)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀和辨證論治原則，強(qiáng)調(diào)治療當(dāng)從健脾益腎入手，臨證采用參芪地黃湯化裁辨證論治，屢收奇效。

參芪地黃湯出自《雜病源流犀燭·大腸病源流》：“或潰后疼痛過甚，淋漓不已，則為氣血大虧，須用峻補(bǔ)，宜參芪地黃湯?！痹摲綖榱兜攸S湯去澤瀉加人參、黃芪、姜、棗而成，具有脾腎雙補(bǔ)、益氣養(yǎng)陰之功效，周教授臨證時(shí)用黨參或太子參易人參。藥物組成：黃芪，黨參或太子參，生地黃，山茱萸，茯苓，白術(shù)，山藥，甘草，金櫻子，生姜，大棗。方中黃芪主要功效為補(bǔ)氣升陽、利水消腫以及益衛(wèi)固表；黨參功效益氣、生津、養(yǎng)血，兩藥共為君藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪含有豐富的微量元素硒，可以提高機(jī)體清除自由基和抗氧化的能力，對(duì)腎小球基底膜的電荷進(jìn)行保護(hù)，起著保護(hù)機(jī)體免疫力的功效，并且使得尿蛋白降低，達(dá)到治療目的[1]。生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；山茱萸能起到收斂固澀以及補(bǔ)益肝腎之功效，周教授根據(jù)相關(guān)研究指出，山茱萸含有多糖，具有雙向調(diào)節(jié)作用，可通過抑制腎小球細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成來減緩小鼠的腎病變[2]。生地黃和山茱萸兩者共為臣藥，助君藥補(bǔ)腎養(yǎng)陰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，地黃含有多種成分，其中地黃苷A具有免疫調(diào)節(jié)作用[3]，可改善腎小球上皮細(xì)胞足突融合，有效改善腎缺血[4]。山藥主要作用為補(bǔ)脾肺腎、益氣養(yǎng)陰；茯苓健脾安神、利水滲濕。兩者共為佐藥，輔佐君藥以健脾補(bǔ)氣，另加生姜、大棗扶助正氣。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎、固腎澀精之功。縱觀全方，一方面益氣養(yǎng)陰、固腎澀精，另一方面健脾、補(bǔ)腎填精?，F(xiàn)代大量實(shí)驗(yàn)研究已經(jīng)證明，參芪地黃湯具有免疫調(diào)節(jié)作用[5]，可以通過保留阿霉素腎病大鼠Nephrin的表達(dá)，降低腎臟足細(xì)胞的損傷[6]，保護(hù)基底膜，明顯減少尿蛋白的排泄。

周教授在具體臨證時(shí)，黃芪多用生黃芪，一般用30～50 g。其認(rèn)為在治療腎性蛋白尿時(shí)，生黃芪補(bǔ)氣升陽效果優(yōu)于蜜炙黃芪，同時(shí)強(qiáng)調(diào)劑量要掌握準(zhǔn)確，劑量過小不能發(fā)揮補(bǔ)氣升陽的作用，劑量偏大，一方面導(dǎo)致壅中礙胃，同時(shí)，也對(duì)腎性高血壓產(chǎn)生不利的影響。針對(duì)脾胃功能偏弱的患者，周教授常以生地黃易熟地黃，因熟地黃過于滋膩，容易困阻脾胃，而生地黃不但滋陰補(bǔ)腎功效優(yōu)于熟地黃，且具清熱之功，用量一般為控制在10～15 g。蛋白尿明顯者加桑寄生、金櫻子、芡實(shí)以收斂固澀之功；血尿明顯者加茜草、大薊、小薊以涼血止血；偏于氣虛者，常加重黃芪的用量，或配合使用四君子湯以加強(qiáng)健脾益氣之功效；若兼有水濕者去山藥，加豬苓、薏苡仁、白術(shù)等利水滲濕；兼濕熱者加黃柏、防己、金錢草等清熱利濕；睡眠差者加夜交藤、合歡皮等安神之品；兼血熱者，減少黃芪和太子參等溫性藥物的用量，并加知母、黃柏以清熱涼血；頭暈明顯者加天麻、杭白菊、白芍等養(yǎng)陰柔肝；陽虛明顯者加鹽杜仲、制附子、肉桂以生少火。周教授認(rèn)為，葉天士提出的“久病無不入絡(luò)成瘀”，在腎病治療中頗具指導(dǎo)意義，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的慢性腎炎高凝狀態(tài)相一致。因此，在治療腎病的過程中可適當(dāng)使用丹參、川芎等活血藥，若患者瘀血癥狀明顯，則加重劑量，甚至使用三棱、莪術(shù)等破血消癥之品。以上充分體現(xiàn)了周教授在中醫(yī)學(xué)整體觀指導(dǎo)下的個(gè)體化治療思想。

綜上所述，周教授用參芪地黃湯治療慢性腎炎蛋白尿時(shí)，時(shí)刻抓住“脾腎虧虛”這個(gè)主要病機(jī)，從健脾益腎入手，再根據(jù)患者的具體情況以及兼證辨證加減。縱觀周教授的用藥，有如下特點(diǎn)：①緊扣病機(jī)。各種腎炎導(dǎo)致蛋白尿的原因雖有不同，但緊扣病位在腎，脾腎虧虛為主要病機(jī)，根據(jù)兼證辨證加減，充分體現(xiàn)出謹(jǐn)守病機(jī)的理念。②注重整體，標(biāo)本兼顧。注重整體觀，在辨證論治時(shí)，注重平衡患者的氣血陰陽，標(biāo)本兼顧。③用藥輕靈。一是藥物劑量輕，二是藥物味數(shù)少，一般10～12味，極少超出15味。藥雖輕靈，但療效顯著。④注重中西醫(yī)結(jié)合。周教授強(qiáng)調(diào)要把中醫(yī)和西醫(yī)辯證地結(jié)合起來，給患者創(chuàng)造最好的療效。周教授以參芪地黃湯為主方，隨癥靈活加減，全方雖藥性平和，但能起到很好的療效。

如治徐某，男，39歲，嘉興新豐人。2013年7月5日初診。反復(fù)浮腫、腰酸伴尿檢異常3月余，慕名求診?？淘\：顏面以及雙下肢腳踝部輕度浮腫，腰酸乏力，稍有頭昏，無頭痛，夜尿2～3次，尿中有泡沫，時(shí)多時(shí)少，胃納欠佳，舌淡、苔白膩，脈細(xì)。查體：血壓137/81 mmHg，顏面及雙下肢輕度浮腫，心肺正常，腎區(qū)叩擊痛(±)，四肢關(guān)節(jié)正常。尿常規(guī)：蛋白(++)，肝腎功能正常，頭顱CT無異常。診斷為慢性腎炎，證屬脾腎虧虛。治以健脾益腎，擬參芪地黃湯加減。處方：生黃芪、車前子(包煎）、薏苡仁各30 g，炒黨參、茯苓各15 g，生地黃、澤瀉、山藥、金櫻子、芡實(shí)、紫丹參、鹽杜仲各10 g。14劑。每天1劑，水煎。2周后腰酸減輕，面浮肢腫漸消，夜尿減少，尿蛋白下降，再遵原方加減連續(xù)治療2月，頭昏、腰酸消失，浮腫消退，自覺精神爽，肢體有力，多次查尿蛋白陰性。

[1]馬紅珍，陳紅波，何靈芝，等．加減參芪地黃湯治療IgA腎病“氣陰兩虛”證臨床療效觀察[J]．浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，5(5)：491-493.

[2]馬容．山茱萸防治糖尿病腎病有效部位的研究[D]．南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

[3]王軍，于震，李更生，等．地黃苷A對(duì)“陰虛”及免疫功能低下小鼠的藥理作用[J]．中國(guó)藥學(xué)雜志，2002，37 (1)：20-22.

[4]湯依群，戴德哉，黃寶．地黃對(duì)缺氧大鼠心腦腎線粒體呼吸功能的保護(hù)作用[J]．中草藥，2002，33(10)：915-917.

[5]全春梅，陳小娟，何巖，等．參芪地黃湯加減治療慢性腎小球腎炎蛋白尿40例的臨床觀察[J]．中國(guó)臨床研究，2013，11(11)：22-23.

[6]朱勤，陳洪宇．參芪地黃湯對(duì)阿霉素腎病大鼠足細(xì)胞Nephrin蛋白和mRNA表達(dá)的影響[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2015，2(2)：297-299.

（責(zé)任編輯：吳凌）

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0256-7415（2016）03-0182-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.03.071

2015-11-29

費(fèi)德升（1977-），男，副主任中醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療腎病。