章浩軍，范文東，李麗，羅秀清

龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

◆感悟雜談◆

《金匱要略》痹病證治規(guī)律研究與應(yīng)用

章浩軍，范文東，李麗，羅秀清

龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000

對(duì)《金匱要略》有關(guān)痹病的理論知識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)整理分析，從痹病之因機(jī)、分證、治法、方藥諸方面予以論述，以期形成仲景痹病論治學(xué)術(shù)體系，并用之指導(dǎo)臨證實(shí)踐。

《金匱要略》；痹病；證治規(guī)律；臨證應(yīng)用

痹病系指以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、麻木、腫脹、屈伸不利等為主癥的一類疾病，早在《素問》有“痹論”、《靈樞》有“周痹”等篇專論痹病[1]。張仲景論痹病主要見于《金匱要略》“痙濕暍病脈證治第二”“中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五”“血痹虛勞病脈證并治第六”等篇，其“濕痹”“風(fēng)濕”“血痹”“歷節(jié)”等多屬痹病范疇。筆者重溫《金匱要略》有關(guān)痹病的理論知識(shí)，旨在探尋并系統(tǒng)整理仲景對(duì)痹病的診治規(guī)律，并用之指導(dǎo)臨床。

1 發(fā)病機(jī)理

痹病病因在《內(nèi)經(jīng)》多責(zé)諸外邪，正如《素問·痹論》所言：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也”；“所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”。而在《金匱要略》痹病之因，仲景不單論及外感六淫之邪，其更注重內(nèi)因正虛所致發(fā)病。

1.1 內(nèi)因于正虛

1.1.1 因于勞逸所傷 仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》提出：“血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時(shí)動(dòng)搖，加被微風(fēng)，遂得之?！笨芍^于安逸、不耐勞作之“尊榮人”，外表肌膚雖豐盛，但其筋骨軟弱，“陽氣者，煩勞則張”，腠理不密而汗出，再加之稍感微風(fēng)，即使陽氣不暢，血行澀滯而患痹病。

1.1.2 因于肝腎不足 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！笨梢姎v節(jié)病內(nèi)因于肝腎精血不足，筋骨失之充養(yǎng)，外由水濕內(nèi)侵，流入關(guān)節(jié)，浸淫筋骨，傷及血脈，邪正相搏，骨節(jié)痹阻，痛遍歷關(guān)節(jié)而成歷節(jié)。

1.1.3 因于陰陽氣血俱微 在“血痹虛勞病脈證并治第六”有“血痹陰陽俱微”之謂，即指明血痹所患多緣于素體營衛(wèi)氣血不足者。另有“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致?！贝祟惪此啤笆⑷恕?，實(shí)則虛弱、氣不足也，亦可招風(fēng)而患?xì)v節(jié)。再有如“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”之論，明確指出血不足是外風(fēng)趁虛而入的關(guān)鍵。

1.2 外因于邪侵

1.2.1 因于風(fēng) 《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致。”“盛人”氣不足，其飲酒生內(nèi)濕，再加之汗出遇外風(fēng)，外風(fēng)內(nèi)濕相合，侵及關(guān)節(jié)，痛不可屈伸而成歷節(jié)，其風(fēng)當(dāng)屬外因。是篇還有“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風(fēng)，風(fēng)血相搏，即疼痛如掣”之論，其為血不足者，外風(fēng)趁虛而入，則關(guān)節(jié)牽掣疼痛。可見氣不足之“盛人”，或少陰脈弱血不足者，均可招引風(fēng)邪外侵關(guān)節(jié)而致歷節(jié)病。

1.2.2 因于濕（水） 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹?！睗裥巴馇郑确柑?，同樣可有太陽病表證癥狀，若濕邪侵滯至關(guān)節(jié)肌肉，則有關(guān)節(jié)疼痛而煩，同時(shí)，其脈多由浮緊變?yōu)槌炼?xì)，而成濕痹?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》曰：“……汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！贝怂疂駳馇秩耄糇栊年?，外水內(nèi)火，郁蒸成濕熱，侵入關(guān)節(jié)筋骨而成歷節(jié)病。

1.2.3 因于寒 仲景稱“濕家病”因“病在頭中寒濕”之說，直接道出濕痹還可由寒濕之邪夾雜而致。

1.2.4 因于風(fēng)濕 《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》言：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇。”此為風(fēng)濕之邪侵犯肌表，停滯于關(guān)節(jié)筋骨，氣血不通則痛，終成痹病。

從上可知，仲景論痹病發(fā)病機(jī)理當(dāng)為：外因多歸諸風(fēng)寒濕邪，但無虛不得病，只有遇見或?yàn)閯谝菟鶄白饦s人”或寸口脈沉而弱之肝腎精血不足、筋骨失養(yǎng)者或陰陽俱微營衛(wèi)氣血皆不足之人，外邪乘虛而入方有機(jī)會(huì)得成痹病。即如《素問·評(píng)熱病論》之“邪之所湊，其氣必虛”之謂。此外，仲景還對(duì)痹病預(yù)后作出推斷：榮衛(wèi)俱微之歷節(jié)痹病日久不愈，可因其內(nèi)有“干血”，終致如“血痹虛勞篇”所謂“經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血”之虛勞病。

2 痹病分證

《金匱要略》仲景痹病分證主要有濕痹、風(fēng)濕、歷節(jié)、血痹等四種。

2.1 濕痹 濕痹可見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快。”濕痹之癥狀主要為：“關(guān)節(jié)疼痛”“一身盡疼”“背強(qiáng)，欲得被覆向火”“身煩疼”“小便不利，大便反快”“脈沉而細(xì)”等。其中，“關(guān)節(jié)疼痛而煩”系外感濕邪流注關(guān)節(jié)筋骨所致；若其人脾胃素虛，則內(nèi)濕不運(yùn)，易使外邪內(nèi)趨，形成內(nèi)外合邪之態(tài)，下至膀胱、使之氣化失司則“小便不利”；濕趨腸道則“大便反快”。濕痹多見于寒濕在表之麻黃加術(shù)湯證，誠如《金匱要略心典》所言：“濕為六淫之一，故其感人，亦如風(fēng)寒之先在太陽，但風(fēng)寒傷于肌腠，而濕則流入關(guān)節(jié)。風(fēng)脈浮，寒脈緊，而濕脈則沉而細(xì)，濕性濡滯，而氣重著，故亦名痹。痹者，閉也?！?/p>

2.2 風(fēng)濕 仲景首次提出“風(fēng)濕”病名見于《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕”。風(fēng)濕為病，其癥為“一身盡疼”“身重”“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”“骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”等。據(jù)所感邪有深淺不一、患體正氣盛衰不同，再可分為四個(gè)證型：其一為風(fēng)濕在表化熱麻黃杏仁薏苡甘草湯證；其二為風(fēng)濕表氣虛防已黃芪湯證；其三為風(fēng)濕表陽虛桂枝附子湯證；其四為風(fēng)濕表里陽虛甘草附子湯證等[2]。

2.3 歷節(jié) 仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》提出：“汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。歷節(jié)之為病其脈證主要有“諸肢節(jié)疼痛”“不可屈伸，疼痛”等，可分為風(fēng)濕歷節(jié)桂枝芍藥知母湯證和寒濕歷節(jié)烏頭湯證二大證型。

2.4 血痹 血痹之名見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“血痹陰陽俱微”。仲景據(jù)血痹證候不同分為血痹輕證：“尊榮人”疲勞汗出，加被微風(fēng)，遂得之，但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈之證；血痹重證：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”之黃芪桂枝五物湯證。

此外，仲景還提及“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行”之陽虛太陽經(jīng)氣失養(yǎng)證，其與《素問·生氣通天論》：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”甚為相符，從而為溫通經(jīng)脈之外治法提供理論依據(jù)。仲景還談及“經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷”日久，因“內(nèi)有干血”而使痹病加重，發(fā)展成肢體畸形、肌膚甲錯(cuò)、兩目暗黑之瘀血虛勞病，此論開后世醫(yī)家痹病從瘀治之先河。

3 痹病之治

根據(jù)痹病發(fā)病機(jī)理、證候特點(diǎn)等不同，仲景主要從汗法、利小便、溫陽散寒、補(bǔ)氣行血、溫清同治、補(bǔ)肝腎、蟲類化瘀通絡(luò)以及外治法等方面進(jìn)行論治。

3.1 汗法 汗法主要適用于濕痹、風(fēng)濕之病。如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：“濕家身煩疼，可與麻黃加術(shù)湯發(fā)其汗為宜，慎不可以火攻之?！贝寺辄S加術(shù)湯治寒濕在表之證，方中所含麻黃湯用治風(fēng)寒表實(shí)，加之白術(shù)，麻黃得術(shù)則雖發(fā)汗而不致過汗；術(shù)得麻黃能并行表里之濕，故使寒濕在表之痹，微汗出而解，若用火攻，則易大汗淋漓而正傷且外邪不去。邪在表當(dāng)以汗解，若風(fēng)濕夾雜，風(fēng)為陽邪，其性疏泄易于表散；而濕為陰邪，其性黏膩難以驟去，故不可峻汗，而應(yīng)“若治風(fēng)濕者，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也”，可知治外濕宜微汗。還有麻黃杏仁薏苡甘草湯治風(fēng)濕在表化熱證之身疼發(fā)熱日晡所劇證，亦屬汗法。若風(fēng)濕表虛汗出惡風(fēng)者，就不宜再汗，而應(yīng)選防已黃芪湯之固表祛風(fēng)化濕治之[3]。

3.2 利小便 利小便法主要用于濕痹之內(nèi)濕為重者，如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》曰：“濕痹之候……但當(dāng)利其小便?！睙o論是外濕入里困脾，或脾失健運(yùn)，氣化受阻濕自內(nèi)生，其所致之小便不利，大便反快者，治之以利小便則濕氣能去，陽氣通，大便自調(diào)。考在《金匱要略》利小便之法，仲景并未出方，可選《傷寒論》之五苓散通陽利水。

3.3 溫陽散寒 歷節(jié)、風(fēng)濕陽虛證治療仲景主要選用溫陽散寒法。如“病歷節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”，其歷節(jié)病系寒濕凝滯關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻不通，氣血運(yùn)行受阻，寒則收引、濕性黏滯，故見關(guān)節(jié)劇痛不可屈伸，治以烏頭湯溫經(jīng)祛寒、除濕止痛。風(fēng)濕陽虛證則見于：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”和“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出，短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。此上二湯證又見于《傷寒論》，故知其應(yīng)用較廣，前者以桂枝辛溫通表、附子辛熱溫陽止痛，生姜、甘草、大棗辛甘溫散寒和胃，具有助表陽、祛風(fēng)濕之功；后者甘草補(bǔ)中緩急，扶其正氣，白術(shù)健脾燥濕，附子溫經(jīng)散寒，桂枝通陽祛風(fēng)；二者均可治風(fēng)濕陽氣不足之證，但前者偏于表陽虛，后者為表里陽俱不足[4]。

3.4 補(bǔ)氣行血 血痹重證主要以補(bǔ)氣行血法治之。如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“血痹陰陽俱微……黃芪桂枝五物湯主之?！贝搜灾刈C為陰陽氣血俱微，故用針引陽氣，已不足于治之，當(dāng)需以黃芪桂枝五物湯通陽行痹，是方系桂枝湯去甘草之甘緩，倍生姜之辛散，加黃芪補(bǔ)氣而成，以補(bǔ)氣通陽為主，氣行則血行，可使?jié)瓬獣承?，而痹證得除。此論即《靈樞·邪氣臟腑病形》“陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也”之謂。

3.5 溫清同治 治風(fēng)濕侵襲肌肉關(guān)節(jié)，日久化熱傷陰者之風(fēng)濕歷節(jié)病，其病情錯(cuò)綜復(fù)雜，多屬寒熱錯(cuò)雜、正虛邪實(shí)，難以單法治之，選用桂枝芍藥知母湯，取其方中桂、麻、附之辛溫發(fā)散溫陽藥中，最為精妙為伍芍藥、知母酸寒清熱養(yǎng)陰之品，可制諸溫藥之燥，清血中之熱，使祛濕不傷陰，育陰不斂邪，故是方冶汗、溫、清、利、補(bǔ)法為一爐，共具祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱之功。

3.6 補(bǔ)肝腎法 歷節(jié)因于肝腎不足者感受水濕而發(fā)，仲景雖未示相應(yīng)方劑治之，但已揭示其發(fā)病機(jī)理。如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》附方中有補(bǔ)腎氣化寒濕功效的“治腳氣上入少腹不仁之崔氏八味丸”，以及后世補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之獨(dú)活寄生湯，均可補(bǔ)之不足。

3.7 蟲類化瘀通絡(luò) 仲景并未直接點(diǎn)出痹病治瘀，但其在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中有“五勞虛極羸瘦……內(nèi)有干血……緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！庇么簏S蟲丸一者以破血攻瘀，重病緩攻，瘀去正復(fù)，可收“緩中補(bǔ)虛”之效，已為后世醫(yī)家治痹病等疑難雜證樹立典范；二者其方所用十二味藥中就有虻蟲、水蛭、蠐螬、蟲等四味蟲類，占三成之多，實(shí)啟治痹用蟲藥之門風(fēng)。

3.8 外治法 以針刺引陽法治尊榮人患血痹輕證，是仲景痹病外治法之一大特色。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》曰：“但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”因血痹雖血行不暢，實(shí)則為陽氣痹阻，故治以針刺引動(dòng)陽氣，陽氣通，則血行而邪去，脈象和諧松緩，諸癥得解。

又如仲景治“人年五六十，其病脈大者，痹俠背行”之陽虛太陽經(jīng)氣失養(yǎng)證，亦未出方；但其人陽氣虛，不足以溫養(yǎng)經(jīng)脈關(guān)節(jié)筋骨，尤可見于足太陽經(jīng)經(jīng)行之背肌肉勞損，故治用火罐行走經(jīng)氣法能獲佳效。此內(nèi)病外治法對(duì)痹病不僅豐富了治療手段，更在于提高其療效，當(dāng)為今世同仁所重視。

4 病案舉例

甘草附子湯治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎案。鐘某，女，32歲，農(nóng)民，住武平縣中堡鄉(xiāng)，門診號(hào)：0197128。2013年2月26日初診：患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎已有4年，5天前患者手指關(guān)節(jié)紅腫疼痛，屈伸不利，口不干，大便溏薄，尿清，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。曾以西藥激素及中藥多以清熱養(yǎng)陰、化濕散寒之品，治之未效。今就診于余，辨為寒濕痹，治以溫經(jīng)通陽、散寒除濕，方選甘草附子湯加減。處方：炙甘、桂枝、白術(shù)各20 g，制附子、茯苓各30 g，白芍15 g。制附子先煎2 h，余藥先以水600 mL浸泡30 min后，與附子合煎至水沸后30 min，取藥汁300 mL。每天2劑，晝服3次夜服1次，共服4劑。另配合外治法：于骨節(jié)腫痛處以艾條溫灸之，后用附子湯散劑熱敷其處，每天更換治療1次。2月28日二診：患者服首劑后約一時(shí)許，身微汗出，次晨起骨節(jié)紅腫稍退，手指關(guān)節(jié)疼痛即減，大便質(zhì)軟，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。守上方加黨參20 g，每天1劑，再服5劑。外治法如前。3月6日三診：患者手指關(guān)節(jié)痛已除、紅腫已退，守方再進(jìn)7劑，以固其效。

按：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痹證之范疇，因其關(guān)節(jié)腫痛劇烈，不得屈伸，又稱之為歷節(jié)或白虎歷節(jié)，病程多長，正氣日傷，寒濕乘虛侵犯，痹阻氣機(jī)，骨節(jié)不利。正如《金匱要略·痙濕暍病脈證治第二》所言：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇……甘草附子湯主之。”今是證陽氣已虧，陰寒濕邪內(nèi)盛，陽不化氣，陰盛日久而成骨節(jié)痹阻腫脹變形，其病理與之相符，陽虛則筋骨失養(yǎng)，不能柔和，致骨節(jié)疼痛不能屈伸，患者骨節(jié)痛處紅腫發(fā)熱，應(yīng)屬“熱在皮膚，寒在骨髓”，故用西藥抗生素及中藥清熱養(yǎng)陰卻徒傷陽氣，與證不符而未效。是證以甘草附子湯溫陽通經(jīng)，散寒除濕治之，是守《內(nèi)經(jīng)》“形不足者，溫之于氣”之訓(xùn)，從溫補(bǔ)脾腎陽氣入手，而予甘草附子湯加減治之。二診再加黨參，重在加強(qiáng)益氣之功，艾灸溫敷等外治可直達(dá)病所，增其溫通之力而止痛。故諸藥內(nèi)外合治，患者陽氣得溫、經(jīng)絡(luò)之氣暢通，寒散濕除，使數(shù)載痼疾得解。

[1]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

[2]張家禮.金匱要略[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010：49-55

[3]王慶苗，王慶勝.淺析《金匱要略》雜病治療中汗法的運(yùn)用[J].中醫(yī)研究，2015：25(5)：6-8.

[4]熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：146.

（責(zé)任編輯：馮天保）

R255.6

A

0256-7415（2016）12-0162-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.12.069

2016-07-03

章浩軍（1962-），男，主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)脾胃病、風(fēng)濕病的臨床研究。