郭凱 項珍珍 桑軍軍 陳莉

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血液科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院病理科，上海 200433；3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院皮膚科，福州 350000)

煙曲霉播散性感染1例誤診分析

郭凱1項珍珍2桑軍軍3陳莉1

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血液科，上海 200433；2.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院病理科，上海 200433；3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院皮膚科，福州 350000)

報道1例由煙曲霉導致的全身侵襲性真菌感染?；颊吣?，32歲，因腹主動脈瘤及腹部腫塊入我院血管外科行腹主動脈成型及夾層動脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)中腹部包塊冰凍病理提示巨大淋巴結(jié)增生癥 (Castleman病)轉(zhuǎn)入我科進一步治療。PET-CT提示惡性淋巴瘤，考慮為惡性腫瘤，但骨髓穿刺及細胞免疫表型流式未見明顯異常，淋巴結(jié)及腹部包塊病理回報提示真菌感染，給予米卡芬凈等抗真菌治療，患者因感染嚴重全身器官衰竭死亡，后病理組織提取真菌DNA經(jīng)ITS測序后確診為煙曲霉感染。

侵襲性真菌感染；煙曲霉；誤診

[Chin J Mycol，2016，11(6):372-375]

侵襲性曲霉感染主要發(fā)生于造血干細胞移植、實體器官移植及免疫缺陷人群。由于深部曲霉感染的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，早期診斷困難，現(xiàn)有抗真菌藥物療效有限，病死率高。早診斷和早治療仍是影響侵襲性曲霉感染預后的關(guān)鍵?，F(xiàn)報道1例誤診為惡性腫瘤的侵襲性煙曲霉病。

1 臨床資料

1.1 病史

患者男，32歲，漢族，已婚?；颊哂?015年10月10日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴畏寒、盜汗，以下午、晚間為著，有咽痛，無咳嗽、咳黃色濃痰、肌肉酸痛、頭昏、乏力、皮疹，社區(qū)醫(yī)院給予“抗感染”治療 (具體不詳)體溫可降至正常，但體溫反復，且逐漸出現(xiàn)左側(cè)腰部酸脹，無肉眼血尿、下肢水腫，10月16日就診于X市第一人民醫(yī)院，查血常規(guī)示白細胞10.06×109/L、中性粒細胞69.7%、血紅蛋白135 g/L、血小板132×109/L，尿常規(guī)示尿蛋白+，腎臟超聲提示左腎尿鹽結(jié)晶，遂繼續(xù)“抗感染”治療，用藥過程中自覺口唇發(fā)白伴口唇黏膜白斑，10月24日就診于X市第三人民醫(yī)院行咽拭子檢查提示正常菌群。上述癥狀逐漸加重，后出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，10月30日予查血常規(guī)示白細胞14.27×109/L、中性粒細胞72.4%、嗜酸性粒細胞6.3%、血紅蛋白126 g/L、血小板269×109/L，血沉30 mm/h，甲狀腺功能正常，尿常規(guī)示白細胞18.4個/HP，蛋白質(zhì)+；胃鏡檢查提示霉菌性食管炎，淺表性胃炎。11月9日就診于X市第一人民醫(yī)院行腹部CT提示腹膜后腫瘤，腹主動脈瘤伴血栓形成，為進一步治療來我院血管外科，11月18日在局麻下行腹主動脈成型+夾層動脈瘤腔內(nèi)栓塞術(shù)。11月19日為切除腫塊并明確腫塊性質(zhì)，與患者及家屬溝通后在全麻下行腹膜后腫物部分切除+活檢術(shù)，術(shù)中冰凍病理考慮巨大淋巴結(jié)增生癥 (Castleman病)，予以切除部分腹部腫物，未做培養(yǎng)，11月23日轉(zhuǎn)入我科接受進一步治療。

1.2 實驗室及影像學檢查

11月23日行PET-CT提示左腋窩、縱膈內(nèi)、右肺門、左內(nèi)乳、膈上、肝門部、小網(wǎng)膜囊、腹膜后、腸系膜區(qū)、右髂窩及盆壁、兩側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)大小不等高代謝淋巴結(jié)部分融合，SUVmax=21.8，脾臟體積增大，內(nèi)散在大小不等FDG濃聚結(jié)節(jié)，SUVmax=8.8，肝左外葉腹側(cè)包膜下見FDG濃聚灶，SUVmax=4.7；全身多發(fā)高代謝淋巴結(jié)，脾臟、肝包膜下高代謝考慮惡性淋巴瘤可能 (見圖1)。

病理：11月19日腹膜后包塊及周圍淋巴組織活檢見彌漫性肉芽腫病灶形成，肉芽腫內(nèi)見上皮樣細胞及多核巨細胞、淋巴細胞增生浸潤，肉芽腫內(nèi)見小灶性圓形真菌孢子沉積，PAS染色 (+)(見圖2a～b)；11月23日骨髓活檢病理骨髓增生大致正常，未見明顯腫瘤細胞；12月14日左側(cè)胸壁淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)內(nèi)見肉芽腫性病灶形成，肉芽腫內(nèi)見上皮樣細胞及多核細胞，淋巴細胞增生浸潤，可見大量菌絲 (見圖2c～d)。

圖1 PET-CT提示左腋窩、縱膈內(nèi)、右肺門、左內(nèi)乳、膈上、肝門部、小網(wǎng)膜囊、腹膜后、腸系膜區(qū)、右髂窩及盆壁、兩側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)大小不等高代謝淋巴結(jié)，部分融合，SUVmax=21.8；脾臟體積增大，內(nèi)散在大小不等FDG濃聚結(jié)節(jié)，SUVmax=8.8，肝左外葉腹側(cè)包膜下見FDG濃聚灶，SUVmax=4.7，考慮惡性淋巴瘤可能 圖2 a,b.腹膜后包塊及周圍淋巴組織活檢見彌漫性肉芽腫病灶形成，肉芽腫內(nèi)見上皮樣細胞及多核巨細胞、淋巴細胞增生浸潤，肉芽腫內(nèi)見小灶性圓形真菌孢子沉積 (a.HE染色×400,b.PAS染色×400);c,d.左側(cè)胸壁淋巴結(jié)活檢淋巴結(jié)內(nèi)見肉芽腫性病灶形成，可見組織中大量菌絲 (c.HE染色×400,d.PAS染色×400)

Fig.118FDG-PET-CT indicated various hypermetabolic lymph nodes with different sizes in the left armpit,mediastinum,right hilus of the lung,left endosperm,above diaphragm (SUVmax=21.8),hepatic portal (SUVmax=4.7),spleen (SUVmax=8.8)，lesser sac,retroperitoneum,mesenteric region,right fossa iliaca,pelvic wall and bilateral inguinal region,suggesting suspected malignant lymphoma Fig.2 a,b.Histopathological findings revealed features of fungal infection in abdominal mass.Diffuse granulomatous lesions were found in retroperitoneal mass and peripheral lymphoid tissue biopsy,and small and circular fungal spore deposition was detected in these granuloma (a.×400,HE;b.×400,PAS);c,d.Lymph-node biopsy revealed granuloma lesions,with a large number of hypha (c.×400,HE;d.×400,PAS)

細胞免疫表型流式檢測報告骨髓中淋巴細胞群約占有核細胞的9.6%，其中B細胞約占有核細胞的2.54%，表型未見明顯異常；T細胞約占有核細胞的6.47%，CD4/CD8=1.13；NK細胞約占有核細胞的0.65%，表型未見明顯異常。

G實驗：2015年11月19日真菌D-葡聚糖19 576.5 pg/mL；11月27日真菌D-葡聚糖4 847.5 pg/mL。

乳膠凝集試驗：血乳膠凝集試驗 (-)。

培養(yǎng)：血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)未見真菌生長。

1.3 真菌學分子鑒定

石蠟組織樣本DNA的提?。喝∈炃衅?～10片置于EP管中，加入1 mL二甲苯，混勻，37℃水浴5 min，12 000 r/min離心10 min，小心吸去上清，重復上述過程2次，加入1 mL無水乙醇混勻12 000 r/min離心10 min，小心吸去上清，重復上述過程2次，置于超凈臺中干燥2～3 h，使用優(yōu)思達EasyNAT○R核酸提取試劑盒提取DNA。

使用真菌通用引物ITS4 (5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)和ITS5 (5’-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3’)進行PCR。使用全式金PCR SuperMix試劑盒，反應條件為94℃預變性5 min，94℃變性30 s，55℃退火30 s，72℃延伸1 min，最后72℃延伸10 min，跑膠見位于500～750 bp的片段，PCR產(chǎn)物送美吉公司測序，在NCBI BLAST鑒定為煙曲霉 (Aspergillusfumigatus)，一致性為99%。

1.4 診斷與治療

前期患者反復高熱，結(jié)合PET-CT結(jié)果考慮腫瘤負荷較重，予地塞米松10 mg預治療，11月27日手術(shù)病理回報腹膜后腸系膜及周圍淋巴結(jié)真菌感染性肉芽腫，考慮可能為念珠菌感染，遂予加用氟康唑抗真菌治療。11月29日患者出現(xiàn)胸悶、氣促、血壓升高，急查腎功能電解質(zhì)及BNP提示急性腎衰、急性心衰，遂予床旁血液透析支持，考慮播散性真菌感染，體溫控制不佳，12月1日起予改用米卡芬凈聯(lián)合亞胺培南抗感染治療?；颊咦罱K因為嚴重感染致全身器官功能衰竭死亡。后病理標本DNA ITS測序確診為煙曲霉感染。最終診斷為侵襲性煙曲霉病。

2 討 論

近年來，隨著造血干細胞移植，實體器官移植的增加以及免疫抑制劑的使用，侵襲性真菌感染的發(fā)病率逐年增加[1]。在霉菌感染中，曲霉屬感染排在首位，煙曲霉是侵襲性曲霉感染中最常見的致病菌[2]。侵襲性曲霉感染的重要病理特征之一是侵襲血管。曲霉侵襲血管主要有兩種方式。一種是從血管外向血管內(nèi)侵襲，在原發(fā)性肺部感染時，曲霉從血管外的細胞侵襲入血管內(nèi)的內(nèi)皮細胞，部分侵入血管內(nèi)的曲霉菌絲脫落進入血液循環(huán)系統(tǒng)導致播散；另一種方式是血液中的菌絲黏附到血管腔內(nèi)皮表面，侵襲生長穿透血管感染周圍組織，從而引起血管壁和周圍組織的破壞[3]。本例患者有前期有發(fā)熱及輕微上呼吸道感染癥狀，1個月后發(fā)現(xiàn)腹主動脈瘤及腹膜后占位，考慮腹主動脈瘤由感染肺部的煙曲霉侵入肺毛細血管后血行播散到腹主動脈，黏附侵襲腹主動脈，導致部分血管壁破壞，形成腹主動脈瘤，菌絲繼續(xù)生長出血管外形成腹膜后腫物及淋巴結(jié)炎癥。

煙曲霉感染多發(fā)生于免疫抑制患者，主要表現(xiàn)為肺部感染，播散感染導致血管瘤及腹部包塊及全身淋巴結(jié)侵襲罕見。本例患者為青年男性，無明顯免疫缺陷及免疫抑制劑服用史，早期呼吸道癥狀不明顯，無宿主因素，早期癥狀不明顯是前期誤診的原因之一。Castleman病是一種少見的淋巴組織增生癥，病因不明，主要臨床表現(xiàn)為全身任何部位的無痛性的淋巴結(jié)腫大[4]，病理主要表現(xiàn)為明顯的淋巴濾泡、血管及漿細胞呈不同程度的增生，PET-CT表現(xiàn)為組織高代謝，易與臨床和病理上表現(xiàn)相像的一類淋巴或非淋巴組織增生性疾病混淆。本例患者腹部包塊及腋窩淋巴結(jié)腫大，且真菌感染導致淋巴結(jié)腫大，在病理取樣時若未取到真菌病灶，有可能只觀察到淋巴結(jié)增生的表現(xiàn)，是導致誤診的原因之一。PET-CT是一種建立在示蹤劑基礎(chǔ)上的功能分子影響平臺，在診斷腫瘤方面具有重要意義。患者PET-CT見腹部及全身淋巴結(jié)高代謝，大多數(shù)醫(yī)生對PET-CT的診斷也局限在診斷腫瘤的印象上，但是事實上在感染[5]及侵襲性真菌感染[6]中，感染病灶也會有類似于腫瘤高代謝的表現(xiàn)，對于PET-CT在感染性疾病診斷的認識不夠也是誤診的原因之一。由于曲霉血培養(yǎng)陽性率低，臨床診斷曲霉感染主要基于影像學檢查及非培養(yǎng)的實驗室檢查包括G實驗，DNA檢測和氣管灌洗。G實驗雖然對曲霉感染的診斷特異性并不高，但是對深部感染的早期診斷具有重要的參考價值。有關(guān)曲霉感染的基因易感性被研究[7-8]，可能與某些細胞因子，趨化因子的單核苷酸多樣性相關(guān)，這意味著無基礎(chǔ)疾病的個體也有感染曲霉的可能。侵襲性曲霉感染首選伏立康唑治療[9]，本例患者由于早期未明確真菌感染的種類，使用氟康唑及米卡芬凈抗真菌感染，米卡芬凈可以作為抗曲霉感染的替代藥物。本例患者入院時已形成全身播散性感染，死亡原因主要與煙曲霉深部感染未早期發(fā)現(xiàn)，感染范圍大，進展快相關(guān)，不排除該患者有潛在免疫缺陷的可能。

總之，早期發(fā)現(xiàn)和治療侵襲性曲霉菌感染是成功治療的關(guān)鍵，但是由于無特異性的臨床特征以及血培養(yǎng)陽性率低，早期診斷十分困難[10]，在臨床工作中，PET-CT對深部真菌的感染具有一定的意義；對于培養(yǎng)陰性或者未進行培養(yǎng)的真菌感染，可以使用組織中提取真菌DNA測序后比對來進行鑒定。

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[本文編輯] 施 慧

A misdiagnosed case of invasive aspergillosis

GUO Kai1,XIANG Zhen-zhen2,SANG Jun-jun3,CHEN Li1

(1.DepartmentofHematology,ChanghaiHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;2.DepartmentofPathology,ChanghaiHospital,SecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;3.DepartmentofDermatology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou350000)

We reported a case of invasive aspergillosis.A male patient,32 years old,had undergone an endovascular repair of abdominal aortic aneurysm in department of vascular surgery.The result of intraoperative frozen pathology of abdominal mass revealed Castleman's disease.For further treatment,the patient transferred to our department.PET-CT revealed malignant lymphoma.Examination of bone marrow aspirate showed no abnormal sign.Histopathological findings revealed features of fungal infection in lymph nodes and abdominal mass.Despite Micafungin therapy,the patients died of multiorgan failure.We extracted fungal DNA from fungal pathology.ITS sequencing confirmed the fungus asAspergillusfumigatus.

invasive fungal infection;Aspergillusfumigatus;misdiagnosis

上海市自然科學基金 (15ZR1412600)；國家973項目 (2013CB531601)；上海市醫(yī)學真菌分子生物學重點實驗室開放課題基金 (14DZ2272900)

郭凱，女 (漢族)，碩士研究生在讀，住院醫(yī)師.E-mail:chhxygk@163.com

陳莉,E-mail:yuhe0628@163.com

R 519.8

A

1673-3827(2016)11-0372-04

2016-11-02