陳華，朱立青，張焱，李艷紅

1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200135 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200437 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

◆理論研究◆

圍絕經(jīng)期綜合征陰陽(yáng)失調(diào)、心肝火旺病機(jī)辨析

陳華1，朱立青1，張焱2，李艷紅3

1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200135 2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，上海 200437 3.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203

闡述圍絕經(jīng)期綜合征的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制，認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征腎虛或性激素水平下降是正常的生理現(xiàn)象，其根本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、心肝火旺。治療時(shí)可通過(guò)清心瀉肝，恢復(fù)心腎、肝腎在低水平下的協(xié)調(diào)狀態(tài)，以改善臨床癥狀。

圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)病機(jī)；陰陽(yáng)失調(diào)；心肝火旺

圍絕經(jīng)期綜合征是指由卵巢分泌雌激素波動(dòng)或下降所致的，以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主的，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群[1]。本病為絕經(jīng)前后婦女的常見(jiàn)疾病，可歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證、臟躁、百合病、郁證、不寐等范疇。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)根本為腎虛[2～3]，但其病因病機(jī)主要在于由陰陽(yáng)失調(diào)導(dǎo)致的心肝火旺，試析如下。

1 腎虛是圍絕經(jīng)期婦女的生理狀態(tài)

《素問(wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子?！薄端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》載：“年四十而陰氣自半也，起居衰……腎氣盛，月經(jīng)始；腎氣衰，月經(jīng)絕。”《婦人良方》曰：“況男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而斷精?！币陨纤摬粌H認(rèn)為腎與婦女月經(jīng)、生殖和衰老有密切關(guān)系，而且明確指出女子在四十九歲時(shí)即“天癸竭”“斷精”“腎氣衰”。提示腎虛精虧是圍絕經(jīng)期婦女的生理狀態(tài)，而并非病理現(xiàn)象。

2 陰陽(yáng)失調(diào)是圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的根本

陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)基本理論的重要組成部分，其認(rèn)為陰與陽(yáng)相互資助、相互對(duì)抗、相互制約和相互排斥，二者之間維持相對(duì)的動(dòng)態(tài)平衡，即“陰平陽(yáng)秘”，以保證人體生理機(jī)能的正常運(yùn)行。若陰陽(yáng)之間的平衡被打破，即可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所云：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治，陰陽(yáng)離決，精氣乃絕?！?/p>

婦女至圍絕經(jīng)期(即“七七”)階段，腎精腎氣較之前明顯虛衰，雖屬于正常的生理狀態(tài)，但原有的臟腑間的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)被打破，需要建立新的陰陽(yáng)協(xié)調(diào)(低水平狀態(tài)下的陰陽(yáng)協(xié)調(diào))，其中以心腎協(xié)調(diào)和肝腎協(xié)調(diào)為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為火臟，居于上；腎為水臟，居于下。生理狀態(tài)下，心火下降于腎，溫煦腎陰，使腎水不寒；腎水上濟(jì)于心，使心火不亢；水火既濟(jì)，陰陽(yáng)互資，二者相互依存、相互制約，共同維系正常的生理活動(dòng)，即“水火既濟(jì)”“心腎相交”。若腎虛不能上濟(jì)于心，心腎不交，則心火亢盛，表現(xiàn)為烘熱汗出、心煩失眠。

肝屬木，藏血；腎屬水，藏精。精與血相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，相互為用，所謂“肝腎同源”“精血同源”。另外，肝主疏泄與腎之封藏之間亦存在著相互制約、相反相成的關(guān)系，共同維護(hù)女子月經(jīng)來(lái)溯和男子泄精的正常生理功能。若腎虛不能涵養(yǎng)肝木，則肝膽火旺，表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、煩躁易怒。宋代齊仲甫《女科百問(wèn)》載：“婦女卦數(shù)已盡，經(jīng)水當(dāng)止而復(fù)行者……經(jīng)脈虛衰之余又為邪氣攻沖，所以當(dāng)止而不止也?！碧崾緡^經(jīng)期綜合征患者之月經(jīng)失調(diào)可能與心火、肝火等“邪氣攻沖”有關(guān)。

從另外的角度分析，如果圍絕經(jīng)期綜合征由腎虛引起，則其相關(guān)的臨床表現(xiàn)卻與腎虛關(guān)系不大。本病的臨床表現(xiàn)除月經(jīng)紊亂外，更為突出的是以潮熱、汗出等血管舒縮癥狀，以及情緒煩躁、易激動(dòng)、失眠等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥狀為主要表現(xiàn)，可謂是本病的特征性癥狀，而這些癥狀與腎虛常見(jiàn)的腰膝酸軟、眩暈耳鳴、脫發(fā)齒松等典型癥狀并不吻合。因此，筆者認(rèn)為本病的病機(jī)根本是陰陽(yáng)失調(diào)、心肝火旺。

3 清心瀉肝是圍絕經(jīng)期綜合征的正治之法

據(jù)上所論，心腎、肝腎之間密切相關(guān)。女至更年，腎中精氣處于低水平狀態(tài)，因此需要低水平的心陽(yáng)、肝陽(yáng)與之協(xié)調(diào)，否則易成心火、肝火而導(dǎo)致圍絕經(jīng)期綜合征。但如前所述，圍絕經(jīng)期婦女腎精腎氣低水平(“腎虛”)屬于正常的生理狀態(tài)，因此其發(fā)病的主要原因并不在于“腎虛”，而在于心、肝二臟未能及時(shí)適應(yīng)腎臟的這種生理變化，陰陽(yáng)未能達(dá)到新的協(xié)調(diào)。

從另外的角度理解，圍絕經(jīng)期婦女不出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征者，其并非沒(méi)有“腎虛”，而是心、肝能夠迅速適應(yīng)“腎虛”，達(dá)到新的心腎、肝腎陰陽(yáng)協(xié)調(diào)狀態(tài)。而且，圍絕經(jīng)期后的婦女，并未隨著年齡的增加(其腎精腎氣水平可能較“七七”更低)而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征病情加重或發(fā)病率升高的現(xiàn)象，也說(shuō)明心腎、肝腎陰陽(yáng)失調(diào)才是發(fā)病的關(guān)鍵。

既然圍絕經(jīng)期綜合征是由心腎、肝腎陰陽(yáng)失調(diào)引起，則其治療亦應(yīng)從心、肝、腎入手，以恢復(fù)其間的動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)。其中腎精腎氣低水平(“腎虛”)狀態(tài)屬于生理現(xiàn)象，因此，想當(dāng)然地“補(bǔ)腎”在某種程度上可以認(rèn)為是“逆自然規(guī)律而治之法”[4]，唯有通過(guò)直降心火、肝火以恢復(fù)心腎、肝腎之間的協(xié)調(diào)方為正治。對(duì)此，很多學(xué)者也開(kāi)展了相關(guān)的研究。

例如，周雙媛等[4]以養(yǎng)血清肝飲(石決明、龍齒、懷小麥、當(dāng)歸、枸杞子、生地黃、牡丹皮等)治療55例圍絕經(jīng)期綜合征，總有效率達(dá)94.5%。王兵等[5]的研究結(jié)果表明，清心瀉肝方(梔子、龍膽草、香附、郁金、益母草)治療圍絕經(jīng)期綜合征，較以補(bǔ)益肝腎為主的更年安膠囊(生地黃、熟地黃、仙茅、何首烏等)，在改善烘熱汗出、心悸失眠、腰膝酸軟、抑郁悲傷等臨床癥狀方面有更明顯的作用(P＜0.05)。倪爽等[6]采用具有清心平肝功效的更年寧心顆粒(黃連、麥冬、丹參、白芍、白薇、龍骨、酸棗仁等)治療圍絕經(jīng)期綜合征，在降低改良Kupperman評(píng)分及烘熱汗出方面明顯優(yōu)于安慰劑(P＜0.05)，但對(duì)性激素水平水平無(wú)明顯影響。

4 激素替代療法及補(bǔ)腎法商榷

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期綜合征主要由卵巢分泌的雌激素水平波動(dòng)或下降所導(dǎo)。婦女進(jìn)入更年期，卵巢功能衰退，性激素分泌減少，促性腺激素升高，如果機(jī)體在內(nèi)分泌重新調(diào)整過(guò)程中不能適應(yīng)，則可引起自主神經(jīng)功能紊亂。這種由激素水平的正常波動(dòng)所導(dǎo)致的圍絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)，其發(fā)生機(jī)制與中醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)平衡失調(diào)、心肝火旺相似。

目前西醫(yī)治療本病的針對(duì)性措施是激素替代療法，包括單用雌激素療法和雌孕激素聯(lián)合療法[7]。常用的藥物有戊酸雌二醇、已烯雌酚等，其目的是通過(guò)提高雌激素水平改善臨床癥狀。但此類(lèi)藥物均易引起乳腺和子宮內(nèi)膜異常增生，甚至引發(fā)惡性腫瘤，臨床應(yīng)用有一定的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)的Meta分析結(jié)果表明，激素替代療法是乳腺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子在正常絕經(jīng)前后，腎氣衰退、沖任脈虛、天癸將絕、精血虧少是正常的衰退現(xiàn)象，此階段的雌激素水平下降也是正常的生理表現(xiàn)。因此，通過(guò)補(bǔ)腎、補(bǔ)充性激素治療圍絕經(jīng)期綜合征，在某程度上可以視為“逆自然規(guī)律而治之法”。畢竟，無(wú)論如何“進(jìn)補(bǔ)”，患者也不可能回復(fù)到之前的腎機(jī)能(中醫(yī))或性激素水平(西醫(yī))。必須認(rèn)識(shí)到，本病的發(fā)生的主要原因并不在于腎虛，而在于其他臟腑未能及時(shí)適應(yīng)腎臟的這種生理變化，陰陽(yáng)不能達(dá)到新的平衡，導(dǎo)致發(fā)生疾病[5]。同理，性激素水平的下降(生理現(xiàn)象)也非圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病的根本，其可能有其他的發(fā)病機(jī)制存在，如下丘腦-垂體-卵巢軸平衡失調(diào)，或促性腺激素-黃體生成素-雌激素平衡失調(diào)。其治療應(yīng)在于重新協(xié)調(diào)其間的平衡，其中的重點(diǎn)不在于“補(bǔ)其不足”(生理現(xiàn)象)，而在于“瀉其有余”(病理現(xiàn)象)，以重新恢復(fù)“陰平陽(yáng)秘”的協(xié)調(diào)狀態(tài)。

綜上所述，圍絕經(jīng)期綜合征的根本病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)、心肝火旺，“腎虛”或性激素水平下降是正常的生理現(xiàn)象。治療時(shí)，可通過(guò)清心瀉肝，恢復(fù)心腎、肝腎在低水平下的協(xié)調(diào)狀態(tài)，以改善臨床癥狀。當(dāng)然，如果患者確有典型的腎虛證候，則可在辨證基礎(chǔ)上加用相應(yīng)的補(bǔ)腎藥物。

[1]高惠萍，姚肖華.更年期綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療近況[J].新中醫(yī)，2014，46(11)：214-216.

[2]岑怡，李祥云.李祥云教授治療圍絕經(jīng)期綜合征經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2013，45(9)：179-180.

[3]張素，徐蓮薇，張?zhí)灬裕?和坤湯治療圍絕經(jīng)期綜合征臨床觀(guān)察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48(12)：59-60，62.

[4]周雙媛，趙永鋒，嚴(yán)東賢.養(yǎng)血清肝飲治療圍絕經(jīng)期綜合征55例療效觀(guān)察[J].新中醫(yī)，2013，45(4)：69-70.

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[6]倪爽，李佶，張莉，等.更年寧心顆粒治療圍絕經(jīng)期綜合征隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床觀(guān)察[J].上海中醫(yī)藥雜志，2015，49(3)：35-37.

[7]張曉琴，于小薇.女性圍絕經(jīng)期綜合征雌激素替代治療的進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30(3)：281-283.

[8]章詩(shī)琪，胡運(yùn)濤，曹袁媛，等.激素替代治療圍絕經(jīng)期綜合征與乳腺癌關(guān)系的meta分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1999，44(3)：399-402.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

R711.75

A

0256-7415（2016）02-0001-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.02.001

2015-07-01

上海市衛(wèi)生局課題（20134197）；上海市浦東新區(qū)課題（pw2013A-30）；上海市教委課題（11YS73）

陳華（1965-），女，主任醫(yī)師，研究方向：婦科學(xué)。

李艷紅，E-mail：shtcm@126.com。