馮芮華，王增武，王小萬，李 建，王 馨，陳 祚，崔月穎，朱曼璐

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高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中常用抗高血壓藥物的成本-效果研究

馮芮華，王增武，王小萬，李 建，王 馨，陳 祚，崔月穎，朱曼璐

E-mail:wangzengwu@foxmail.com

【摘要】目的評價高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中5大類常用抗高血壓藥物的成本-效果。方法基于行政區(qū)域分布和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在我國東、中、西部選擇15個省/自治區(qū)的220家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站和衛(wèi)生院，利用《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》中高血壓社區(qū)規(guī)范化管理方案對衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，由受訓(xùn)的基層醫(yī)務(wù)人員對高血壓患者實施規(guī)范化管理1年。資料齊全且規(guī)范化管理滿1年的患者共43 039例，在接受高血壓單藥治療且隨訪期間治療方案不變(但允許藥物劑量調(diào)整)的10 456例患者中，有10 277例服用利尿劑、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)5大類抗高血壓藥物，根據(jù)性別、年齡和危險分層分組，按照1∶6∶1∶1∶3的比例進(jìn)行匹配，最后入選7 032例患者作為本研究對象。受訓(xùn)者填寫統(tǒng)一設(shè)計的管理病歷，記錄患者的社會人口學(xué)特征、合并癥、高血壓分級和危險分層以及抗高血壓藥物的日用藥劑量、規(guī)格、價格、實際服用天數(shù)等藥物治療信息。采用成本-效果分析法評價抗高血壓藥物的成本-效果。結(jié)果7 032例進(jìn)行成本-效果分析的患者中，年人均成本為219.0(553.0)元；收縮壓下降率為(10.6±8.6)%，成本-效果比為20.7；舒張壓下降率為(10.0±9.6)%，成本-效果比為21.9；血壓控制率為75.1%(5 281/7 032)，成本-效果比為2.9。5大類抗高血壓藥物的年人均成本比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。5大類抗高血壓藥物的收縮壓下降率、舒張壓下降率、血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以收縮壓下降率、舒張壓下降率、血壓控制率為效果指標(biāo)時，ACEI的成本-效果比分別為5.0、5.3、0.9，利尿劑的成本-效果比分別為19.0、18.6、2.5，均較β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB的成本-效果比低。結(jié)論在高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中，ACEI和利尿劑具有更好的成本-效果。

高血壓是與心腦血管疾病發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)的常見慢性病，據(jù)2002年全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，我國成人高血壓患病率為18.8%[1]。高血壓及相關(guān)疾病給我國帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全國每年由于血壓升高而導(dǎo)致的過早死亡人數(shù)高達(dá)200萬，直接醫(yī)療費(fèi)用每年至少達(dá)366億元[2]。然而，高血壓的知曉率、治療率和控制率卻處于較低水平，2007年我國15～69歲居民的高血壓知曉率、治療率和控制率分別為32.7%、27.5%和11.6%[3]?？垢哐獕核幬镏委熓强刂蒲獕旱闹饕侄沃唬R床隨機(jī)對照試驗也證明了抗高血壓藥物治療的效果[4-6]。然而，目前患者對藥物的依從性較低，藥物價格是其中影響因素之一[7]。社區(qū)是高血壓防治的主要陣地，改善社區(qū)抗高血壓藥物的費(fèi)效比，對于改善患者依從性、提高血壓控制率意義重大。本研究分析了高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中常用抗高血壓藥物的成本-效果，以期為提高患者治療依從性、優(yōu)化藥物使用模式和衛(wèi)生資源配置、減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長提供決策依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料公益性衛(wèi)生行業(yè)科研專項“心血管疾病監(jiān)測、預(yù)防預(yù)警和診治技術(shù)應(yīng)用研究”子課題“心血管疾病危險因素監(jiān)測和高血壓規(guī)范化管理”項目采用流行病學(xué)現(xiàn)場類試驗的研究方法，兼顧行政區(qū)域分布和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，在東部地區(qū)選擇了河北省的39家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、15家衛(wèi)生院，山東省的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇省的25家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、8家衛(wèi)生院，福建省的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、4家衛(wèi)生院，廣東省的16家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站；在中部地區(qū)選擇了黑龍江省的4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站、1家衛(wèi)生院，山西省的15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，內(nèi)蒙古自治區(qū)的19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，安徽省的6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；在西部地區(qū)選擇了四川省的26家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，甘肅省的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、11家衛(wèi)生院，寧夏回族自治區(qū)的22家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，新疆維吾爾自治區(qū)的3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/站，云南省的1家衛(wèi)生院，陜西省的1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家衛(wèi)生院。采用《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[8]對以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，由受訓(xùn)者對5萬名高血壓患者實施為期1年的社區(qū)規(guī)范化管理。高血壓患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)依據(jù)《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[8]明確診斷為高血壓；(2)血壓未達(dá)控制目標(biāo)；(3)年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性高血壓；(2)急性心肌梗死和腦卒中急性期(<3個月)；(3)不易配合(智力、聽力、肢體活動明顯障礙)；(4)合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命不足1年；(5)個人不愿加入本項目。要求受訓(xùn)者按照分級隨訪管理的要求進(jìn)行隨訪，低、中、高?；颊叩碾S訪周期分別為3、2、1個月。隨訪內(nèi)容為測量血壓、生活方式指導(dǎo)和藥物方案調(diào)整等。醫(yī)生對每例患者進(jìn)行個體化治療，根據(jù)其具體情況選擇初始治療和維持治療藥物，降壓藥物的選擇依據(jù)《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[8]的有關(guān)規(guī)定。研究時間為2011年9月—2012年10月。

資料齊全且規(guī)范化管理滿1年的患者共43 039例，在接受高血壓單藥治療且隨訪期間治療方案不變(但允許藥物劑量調(diào)整)的10 456例患者中，有10 277例服用利尿劑、鈣拮抗劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers，ARB)及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)5大類抗高血壓藥物，根據(jù)性別、年齡和危險分層分組，基于樣本量最大化的原則，按照1∶6∶1∶1∶3的比例進(jìn)行匹配，最后入選7 032例患者作為成本-效果分析的研究對象。

1.2資料收集方法在資料收集方面，要求受訓(xùn)者填寫統(tǒng)一設(shè)計的管理病歷，記錄患者的社會人口學(xué)特征、醫(yī)療保障狀況、收入水平、合并癥、高血壓分級和危險分層等基本信息。記錄抗高血壓藥物的日用藥劑量、規(guī)格、價格、實際服用天數(shù)等藥物治療信息，非藥物治療措施，冠心病、腦卒中事件。采用汞柱式血壓計測量坐位右上臂血壓，取Korotkoff第一音和第五音為收縮壓和舒張壓，連續(xù)測2次取平均值為個體血壓值。測血壓前靜坐休息5 min。危險因素、靶器官受累、臨床并存情況、危險分層的定義參照《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3成本-效果分析法成本-效果分析法旨在尋找達(dá)到某一治療效果時費(fèi)用相對低的治療方案，常用成本-效果比(cost effectiveness ratio，CER)表示，具體指平均每效果單位的治療成本。成本-效果比越低，即獲得1個單位效果所需的費(fèi)用越低[9]。(1)成本的確定：成本是指所關(guān)注的某一特定的方案或藥物治療所消耗的資源價值，用貨幣單位表示，總成本(C)=直接成本+間接成本+隱性成本。因為本研究中所觀察的對象是社區(qū)門診患者，且都口服給藥，每例患者的實驗室檢查費(fèi)及診療費(fèi)可視為是一致的，誤工費(fèi)、交通費(fèi)等可不考慮[10]，本研究以上述每種治療方案降壓治療1年的藥品費(fèi)用作為本研究的成本。(2)效果的確定：本研究以血壓下降率和血壓控制率作為療效觀察指標(biāo)，其中血壓下降率=血壓降低值/初始血壓值×100%，血壓控制率=收縮壓<140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和舒張壓<90 mm Hg的患者例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

2結(jié)果

2.1一般情況10 277例患者中，男4 789例(占46.6%)，女5 488例(占53.4%)；年齡19～70歲，平均年齡(56±9)歲；平均收縮壓、舒張壓分別為(148±12)、(91±9)mm Hg；1級高血壓7 595例(73.9%)，2級高血壓2 220例(21.6%)，3級高血壓462例(4.5%)；低危915例(8.9%)，中危4 111例(40.0%)，高危5 251例(51.1%)；合并并發(fā)癥2 364例(23.0%)，包括糖尿病、心絞痛、腦卒中、心肌梗死、一過性腦缺血、外周血管病、腎臟病等。

2.2藥物使用情況10 277例患者中，鈣拮抗劑使用人數(shù)最多，為5 229例(50.9%)，其次是ACEI 2 852例(27.8%)，利尿劑817例(7.9%)，ARB 745例(7.2%)，β-受體阻滯劑634例(6.2%)。

2.3成本-效果分析7 032例進(jìn)行成本-效果分析的患者中，年人均成本為219.0(553.0)元；收縮壓下降率為(10.6±8.6)%，成本-效果比為20.7；舒張壓下降率為(10.0±9.6)%，成本-效果比為21.9；血壓控制率為75.1%(5 281/7 032)，成本-效果比為2.9。

2.3.1成本5大類抗高血壓藥物的年人均成本比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示，ACEI與利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；利尿劑與β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3.2效果5大類抗高血壓藥物的收縮壓下降率、舒張壓下降率、血壓控制率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。收縮壓下降率的兩兩比較顯示，ARB與ACEI、利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；鈣拮抗劑與ACEI、利尿劑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。舒張壓下降率的兩兩比較顯示，β-受體阻滯劑與ACEI、鈣拮抗劑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；ARB與ACEI、鈣拮抗劑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。血壓控制率的兩兩比較顯示，ARB與ACEI、利尿劑、鈣拮抗劑比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.005，見表1)。

2.3.3成本-效果比以收縮壓下降率、舒張壓下降率、血壓控制率為效果指標(biāo)時，ACEI的成本-效果比分別為5.0、5.3、0.9，利尿劑的成本-效果比分別為19.0、18.6、2.5，均較β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB的成本-效果比低(見表1)。

3討論

高血壓是可以有效預(yù)防和控制的慢性病，需要進(jìn)行科學(xué)管理和長期積極治療?？垢哐獕核幬锸褂媚Ｊ皆谝欢ǔ潭壬夏軌蚍从翅t(yī)療處方行為，選用不當(dāng)會帶來血壓控制不足、患者依從性差、治療中止及頻繁更換藥物等問題。因此選擇抗高血壓藥物時，既要考慮藥物的治療效果，也應(yīng)考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，以提高患者依從性。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價就是一種通過遴選出最經(jīng)濟(jì)有效的藥物使用模式以實現(xiàn)有限衛(wèi)生資源合理配置的方法。

表1　5大類抗高血壓藥物的成本-效果比較

注：ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；與ACEI比較，aP<0.05(血壓控制率P<0.005)；與利尿劑比較，bP<0.05(血壓控制率P<0.005)；與β-受體阻滯劑比較，cP<0.05(血壓控制率P<0.005)；與鈣拮抗劑比較，dP<0.05(血壓控制率P<0.005)；e為H值，f為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為F值

新醫(yī)改已經(jīng)把高血壓患者健康管理服務(wù)納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，但目前少有文獻(xiàn)對高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中常用的抗高血壓藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。本研究利用衛(wèi)生行業(yè)科研專項的資料進(jìn)行分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前我國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理抗高血壓單藥治療中藥物使用率從高到低依次為：鈣拮抗劑(50.9%)、ACEI(27.8%)、利尿劑(7.9%)、ARB(7.2%)、β-受體阻滯劑(6.2%)，這與其他社區(qū)用藥研究的結(jié)果基本一致[11]。

5大類抗高血壓藥物中年人均成本從低到高依次為ACEI、利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ARB。這與巴西[10]、菲律賓[12]和南非[13]的研究結(jié)果基本一致。本研究中ACEI的年人均成本低于利尿劑和β-受體阻滯劑，這可能與價格低廉的ACEI類藥物卡托普利在社區(qū)高血壓單藥治療中的廣泛使用有關(guān)。從成本-效果比來看，ACEI和利尿劑具有較好的成本-效果，這與菲律賓[12]、巴西[14]和馬來西亞[15]的研究結(jié)果類似。也有研究證實利尿劑和β-受體阻滯劑具有較好的成本-效果[9-10]，但本研究提示ACEI比β-受體阻滯劑更具成本-效果?；谘C醫(yī)學(xué)的證據(jù)，美國高血壓防治指南規(guī)定噻嗪類利尿劑是多數(shù)患者的初始和聯(lián)合治療的首選藥物[16]；2011年英國高血壓防治指南規(guī)定55歲以下的高血壓患者首選ACEI類藥物[17]。

本研究以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診高血壓人群的資料評價抗高血壓藥物的成本-效果，為真實用藥狀態(tài)下的客觀分析，與數(shù)據(jù)來源于藥品生產(chǎn)銷售[13]和病歷[9]的間接評價有所不同。同時，調(diào)查每個隨訪期間的藥品費(fèi)用可以避免回憶偏倚。本研究中高血壓患者用藥未經(jīng)隨機(jī)分組，而是由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)適應(yīng)證選定，因此，為了確保服用不同藥物的患者具有可比性，對服用上述5大類抗高血壓藥物的患者按照性別、年齡和危險分層分組進(jìn)行了配對設(shè)計。然而，本研究仍存在不足之處。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的成本不僅指治療藥品的費(fèi)用，還包括診療費(fèi)用、檢查費(fèi)用、給藥費(fèi)用、時間費(fèi)用等[18]，盡管高血壓患者的治療成本主要來源于藥品費(fèi)用，只計算其藥品費(fèi)用作為本研究的成本仍具有一定的局限性。此外，本研究未收集藥物治療不良反應(yīng)方面的資料，也因此未考慮藥物不良反應(yīng)的治療成本。

總之，本研究提示，在社區(qū)抗高血壓單藥治療中鈣拮抗劑使用率最高，而成本-效果分析顯示ACEI和利尿劑具有較好的成本-效果，此評價結(jié)果可為指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥、優(yōu)化藥物使用模式和制定衛(wèi)生政策提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：馮芮華、王增武和王小萬進(jìn)行試驗設(shè)計與實施、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；王馨、陳祚和朱曼璐進(jìn)行試驗實施、評估、資料收集；李建和崔月穎進(jìn)行質(zhì)量控制與審校。

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(本文編輯：閆行敏)

·慢病管理·

【關(guān)鍵詞】高血壓；規(guī)范化管理；抗高血壓藥物；成本-效果；社區(qū)

馮芮華，王增武，王小萬，等.高血壓社區(qū)規(guī)范化管理中常用抗高血壓藥物的成本-效果研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(1)：92-95.[www.chinagp.net]

Feng RH, Wang ZW, Wang XW, et al.Cost-effectiveness of common antihypertensive drugs in community standardized management of hypertension[J].Chinese General Practice，2016，19(1)：92-95.

Cost-effectiveness of Common Antihypertensive Drugs in Community Standardized Management of HypertensionFENGRui-hua,WANGZeng-wu,WANGXiao-wan,etal.CenterforHealthPolicyandManagement,ChinaAcademyofMedicineSciences,Beijing100020,China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the cost-effectiveness of five common antihypertensive drugs in community standardized management of hypertension.MethodsAccording to administrative regional distribution and economic development level,220 community health service centers (stations) and township health centers from 15 provinces/autonomous regions in the east,middle and west regions in China were selected.Using the community standardized hypertension management plan in China Guideline for Hypertension Prevention and Control (2009 grassroot version),we conducted training on the health workers in these included medical settings,and the trainees were required to undertaken one-year standardized management on hypertensive patients.There were all together 43 039 patients who had complete data and received standardized management for more than 1 year,and 10 456 patients were treated with monotherapy on hypertension and didn′t change therapeutic regimen during follow-up period (dosage adjustment was allowed).There were 10 277 patients who were administrated with five major antihypertensive drugs,including diuretic,calcium antagnists,β-receptor blocker,angiotensin Ⅱreceptor antagonists (ARB)and angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI).According to gender,age,and risk stratification and a match ratio of 1∶6∶1∶1∶3,a total of 7 032 patients were included as study subjects.The trained health workers filled out uniform medical records,and we recorded sociodemographic characteristics,complications,hypertension grade,risk grade and the daily dosage,scale,price and actual number of days of drug administration.Cost-effectiveness analytical method was used to evaluate the cost-effectiveness of antihypertensive drug.ResultsAmong 7 032 patients included in the cost-effectiveness analysis,the annual cost per person was 219.0(553.0)yuan,the drop rate of systolic pressure was (10.6±8.6)%,and the cost-effectiveness ratio was 20.7;the drop rate of diastolic pressure was (10.0±9.6)%,cost-effectiveness ratio was 21.9;the control rate of blood pressure was 75.1%(5 281/7 032),cost-effectiveness ratio was 2.9.There were significant differences among the five antihypertensive drugs in annual cost per person(P<0.05).The five major antihypertensive drugs were significantly different in the drop rate of systolic pressure,the drop rate of diastolic pressure and the control rate of blood pressure(P<0.05).When taking the drop rate of systolic pressure,the drop rate of diastolic pressure and the control rate of blood pressure as effectiveness indexes,the cost-effectiveness ratios of ACEI were 5.0,5.3 and 0.9 and the cost-effectiveness ratios of diuretic were 19.0,18.6 and 2.5,both lower than those of β-receptor blocker,calcium antagnists and ARB.ConclusionIn community standardized management of hypertension,ACEI and diuretic have better cost-effectiveness than other drugs.

【Key words】Hypertension;Standardized management;Antihypertensive drug;Cost-effectiveness;Community

收稿日期：(2015-08-20；修回日期：2015-11-25)

【中圖分類號】R 544.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.01.019

通信作者：王增武，102308 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，國家心血管病中心社區(qū)防治部；

基金項目：作者單位：100020 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心(馮芮華，王小萬，李建，崔月穎)；中南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院(馮芮華)；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，國家心血管病中心社區(qū)防治部(王增武，王馨，陳祚，朱曼璐)