孫易娜　呂俊　章程鵬　戴天木

關(guān)鍵詞：血水同治；上腔靜脈綜合征；肺癌

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.02.034

中圖分類號(hào)：R259.436；R273.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2016）02-0115-02

上腔靜脈綜合征（superior vena cava syndrome，SVCS）是指由于多種病因引起的完全或不完全性上腔靜脈及其主要分支阻塞，導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)血液回流受阻、側(cè)支循環(huán)形成為主要臨床征象的一組癥候群。臨床征象包括發(fā)紺、淺表皮下側(cè)支循環(huán)形成、頸靜脈怒張及頭頸和上肢水腫，且水腫有時(shí)會(huì)蔓延至咽喉部，引起呼吸困難、喘鳴、咳嗽、聲音嘶啞和吞咽困難等，而腦水腫會(huì)導(dǎo)致頭痛、意識(shí)混亂或昏迷。資料顯示，SVCS大部分由惡性腫瘤引起，其中非小細(xì)胞肺癌是引起SVCS最常見的惡性腫瘤（約50%），其次為小細(xì)胞肺癌（25%）和非霍奇金淋巴瘤（10%）[1]。目前，臨床治療惡性腫瘤所致SVCS以放療、化療、微創(chuàng)介入治療、抗凝溶栓治療等為主[2]。但由于放化療存在不良反應(yīng)，如放射性肺炎、放射性食管炎、骨髓抑制等，使更多患者愿意尋求中醫(yī)藥治療。筆者臨證以血水同治之法治療SVCS，取得顯著療效，現(xiàn)就淺見介紹如下。

1 對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)

《靈樞·癰疽》曰：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血?！薄鹅`樞·邪客》指出：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”生理上，血與津液可以互化；而病理上，水濕痰飲可致瘀血發(fā)生，血瘀也可致水腫，血水互結(jié)致病互為因果?！鹅`樞·百病始生》指出了血水互結(jié)與積證形成的關(guān)系，“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。張仲景對(duì)血水互結(jié)致病認(rèn)識(shí)更加豐富，如《金匱要略·水氣病脈證并治》曰：“經(jīng)為血。血不利則為水，名曰血分?！庇帧敖?jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治；先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰?，此病易治。”唐容川《血證論》明確指出：“有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證?！狈伟├^發(fā)SVCS成因在于癌毒內(nèi)侵，上焦血脈瘀阻，繼而影響肺宣發(fā)

通訊作者：章程鵬，E-mail：whzcp0531@163.com

肅降。肺主通調(diào)水道功能失調(diào)，津液不能輸布，化為痰飲，阻于上焦，故見上肢、胸部、面頸部水腫；又瘀血、痰飲相互搏結(jié)，血脈瘀滯，血流不暢，瘀血更盛，則見上述部位青紫腫脹?？傊?，其病機(jī)關(guān)鍵在于血水互結(jié)，故治療應(yīng)血水同治。

2 血水同治法分析

《素問·湯液醪醴論篇》用“去菀陳莝”治水腫即是活血利水之治，《靈樞·水脹》“刺去其血絡(luò)”治療腹水也是以活血之法治療水病?！秱摗泛汀督饏T要略》豐富和發(fā)展了血水同治之法，用活血促利水治療水腫類病證，用利水促活血治療月經(jīng)病，葦莖湯、赤小豆當(dāng)歸散、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸貝母苦參丸等便是血水同治法的代表方劑，其使用要點(diǎn)在于利水藥中常輔以活血之品加強(qiáng)利水之力，而在活血藥中輔以利水之品加強(qiáng)活血之效。唐容川曾有“血病不離乎水，水病不離乎血”與“治水即以治血，治血即以治水”之論。需要指出的是，唐氏所言治血主要是指活血化瘀，而水濕痰飲均為津液代謝障礙的產(chǎn)物，因而治水包括化痰、祛濕、逐飲、利水。肺癌繼發(fā)SVCS乃癌毒致瘀血、痰飲相互搏結(jié)，故須攻毒、化瘀、祛痰并舉，血水同治，方能獲得較好療效?！堆C論》云：“有瘀血流注，亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證……血既變水，即從水治之。宜照上所舉諸方（指五皮飲、五苓散、豬苓湯等方），分寒熱加減，再加琥珀、三七、當(dāng)歸、川芎、桃仁、蒲黃，以兼理其血，斯水與血源流俱治矣。”此可作為SVCS血水同治法參考的范式。

3 典型病例

患者，男，80歲，2014年9月10日就診。主訴：咳嗽，咳痰6月余，加重伴喘息3個(gè)月，面部腫脹感半月。刻診：咳嗽，咳痰、量少、質(zhì)黏稠、色黃，胸悶氣短，咳嗽時(shí)右側(cè)胸痛，納呆，二便調(diào)，夜寐欠安。既往體健，否認(rèn)家族遺傳疾病史。查體：神清，精神欠佳，面色晦黯，顏面腫脹，形體偏胖，頸部有多個(gè)淋巴結(jié)腫大，頸靜脈怒張明顯，雙上肢腫脹，胸廓對(duì)稱，胸壁可見淺表靜脈怒張，右肺呼吸音無，左肺呼吸音稍低，未聞及明顯干濕性啰音，心率98次/min、律齊，腹平軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在，雙下肢無水腫。舌黯紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔中根部白厚，脈弦細(xì)。肺部CT示：右肺癌，上腔靜脈綜合征。中醫(yī)診斷：肺積，懸飲（痰毒阻絡(luò)證）。治以活血祛瘀、化痰散結(jié)。處方：桃仁6 g，紅花3 g，當(dāng)歸10 g，萊菔子10 g，芥子10 g，紫蘇子10 g，夏枯草10 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草30 g，炮穿山甲（先煎）10 g，鱉甲（先煎）10 g，桔梗10 g，薏苡仁30 g，冬瓜仁10 g，蘆根15 g，炒谷芽、炒麥芽各10 g。3劑，每日1劑，水煎，早晚分服。

2014年9月13日二診：患者精神轉(zhuǎn)佳，時(shí)有咳嗽，咳痰易出、色黃、質(zhì)清稀，胸悶氣短減輕，頭面及雙上肢腫脹減輕，頸靜脈怒張，胸壁可見淺表靜脈怒張，舌黯紅、有瘀斑，苔厚膩略黃，脈弦細(xì)。守方加黃芩10 g清肺熱，浙貝母10 g清熱化痰、散結(jié)消癰，魚腥草10 g清熱解毒、消癰排膿。繼服3劑。

2014年9月17日三診：患者顏面腫脹明顯減輕，上肢不腫，咳嗽咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無胸悶氣短、胸痛等，納可，小便調(diào)，大便干結(jié)，夜寐安。復(fù)查心臟彩超示：二尖瓣少量反流，左室舒張功能減退（未見心包積液）。胸壁可見輕度淺表靜脈怒張。舌黯紅，舌苔薄黃，脈弦細(xì)。守方加熟大黃15 g化痰降濁，麻仁10 g潤腸通便。患者繼服7劑后好轉(zhuǎn)出院，并守方繼服7劑善后。

按：本案以葦莖湯合三子養(yǎng)親湯治痰瘀，輔以當(dāng)歸、紅花增強(qiáng)活血化瘀之力，并用夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草清熱利水、解毒抗癌，炮穿山甲、鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)，炒谷芽、炒麥芽消食和胃。諸藥合用，緊扣病機(jī)，血水同治，方證相應(yīng)，終獲奇效。

4 小結(jié)

對(duì)肺癌而言，癌毒與痰、瘀相互作用，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生發(fā)展。痰、瘀等病理因素與癌毒的產(chǎn)生密切相關(guān)，痰、瘀等病邪亢盛，則誘生癌毒；癌毒必依附于痰、瘀，與痰、瘀搏結(jié)而形成腫瘤[3]。清除癌毒往往需化療、放療綜合施用，方能取效。對(duì)于肺癌繼發(fā)SVCS而言，病情危急，癥狀繁多，此時(shí)去除痰瘀阻塞壓迫猶釜底抽薪。血水同治之法正是針對(duì)本病的關(guān)鍵病機(jī)，有標(biāo)本兼治之功，既可與放療、化療、介入等現(xiàn)代治法合用，也可在一定條件下單用取效。當(dāng)然，要形成具體的治療方案，今后還需更多臨床實(shí)踐加以探索。

參考文獻(xiàn)：

[1] VAN PUTTEN J W， SCHLOSSER N J， VUJASKOVIC Z， et al. Superior vena cava obstruction caused by radiation induced venous fibrosis[J]. Thorax，2010，55（3）：245-246.

[2] 朱彥軍.肺癌合并上腔靜脈綜合征的治療新進(jìn)展與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2014，21（9）：976-977.

[3] 程海波.癌毒病機(jī)理論探討[J].中醫(yī)雜志，2014，55（20）：1713.

（收稿日期：2014-11-30）

（修回日期：2015-04-25；編輯：梅智勝）