錢天賜　阮富貴　杜振宗　宋劍非　孫江濱　王海永

摘要：目的：評價國產(chǎn)封堵器與進口封堵器介入治療先天性心臟病的安全性與有效性。方法：檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數(shù)據(jù)庫，篩選2000-2016年7月國產(chǎn)封堵器與進口封堵器治療先天性心臟病對照研究的文獻，使用Rev Man 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行Meta分析。結果：共納入8個符合條件的非隨機對照研究，共1 294例患者。Meta分析結果顯示，手術時間、X線曝光時間和手術成功率兩組差異無統(tǒng)計學意義，但住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率國產(chǎn)組明顯減少。結論：國產(chǎn)封堵器的安全性和有效性值得肯定，可以替代進口封堵器在臨床中的應用。

關鍵詞：國產(chǎn)封堵器；進口封堵器；先心??；Meta分析

中圖分類號：R725.4 文獻標志碼：A 文章編號：1008-2409（2016）05-0064-05

先天性心臟?。╟ongenital heart disease.CHD）是一種全球性疾病，我國雖然是世界上介入治療CHD數(shù)量最多的國家，但是僅CHD的患兒就有200萬，而且每年至少增加15萬例。目前治療CHD最主要手段仍為開胸手術，但因手術創(chuàng)傷大、術后恢復慢等缺點，介入封堵治療逐漸贏得臨床醫(yī)生的青睞，并在臨床上大范圍開展，甚至成為部分患者的首選治療方法。在我國臨床應用的封堵器主要以進口為主，但其價格昂貴，不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，更是限制了介入技術的推廣。隨著我國介入材料的發(fā)展，已有3種國產(chǎn)封堵器進入臨床應用。筆者對近年來有關國產(chǎn)與進口封堵器治療CHD的文獻進行了Meta分析，比較國產(chǎn)封堵器與進口封堵器的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

1.1.1納入標準 ①研究類型：隨機對照試驗（rand-omized controlled trial，RTC）或非隨機對照試驗（non-randomized controlled trial，NRTC）。②研究對象：所有患者均經(jīng)超聲心動圖診斷為先天性心臟病，其年齡、地域不限。③干預措施：試驗組采用國產(chǎn)封堵器，對照組采用進口封堵器。④包含主要觀察指標。

1.1.2排除標準 ①基線資料有臨床異質(zhì)性的研究。②重復發(fā)表文獻（學位論文和期刊論文重復發(fā)表，排除其一）。③綜述、案例報道或者非臨床對照研究。

1.2指標

提取的資料主要包括：①一般資料：文獻題目、研究者、發(fā)表日期和文獻來源。②研究的類型、質(zhì)量評價的要素和干預的措施。③主要觀察指標：手術時間（min）、曝光時間（min）、住院時間（d）、住院費用（千元）、并發(fā)癥（n）、成功率。

1.3檢索策略

檢索CBM、CNKI、萬方、維普、pubmed和embase數(shù)據(jù)庫。檢索時限從2000～2016年7月。檢索詞包括：“國產(chǎn)封堵器”、“進口封堵器”、“先健”、“形狀記憶”、“華醫(yī)圣杰”、“先天性心臟病”、“房間隔缺損”、“室間隔缺損”、“動脈導管未閉”、“介入封堵”、“domestic occluder”、“imported occluder”、“Congenital heart disease”、“Atrial septal defect”、“Vemrieular septal defect”、“Patentductusarteriosus”、“Amplatzer”檢索詞。

1.4文獻篩選

由2名檢索人員獨立完成。首先瀏覽檢索獲得標題及摘要，篩選可能合格的文獻并閱讀全文，判斷是否符合納入標準。

1.5質(zhì)量評價

依據(jù)羅杰等的質(zhì)量評價，本研究主要評價基線的可比性、組間的同步性、對照組的選擇是否合理、是否失訪或退出研究等內(nèi)容。

1.6統(tǒng)計學分析

使用Rev Man 5.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對二分類變量資料采用比值比（odds radio，OR），對連續(xù)型變量資料采用加權均數(shù)差（weighted mean difference，WMD），兩者均以95%CI表示。當納入的各項研究沒有異質(zhì)性時（P>0.01，I²<50%），選擇固定效應模型；反之，則使用隨機效應模型。

2結果

2.1檢索結果

共納入8個符合條件的文獻，均為非隨機對照研究，共納入患者1294例，其中使用國產(chǎn)封堵器治療的患者共847例，使用進口封堵器治療的患者共447例。文獻篩選的結果及流程見圖1。

2.2納入研究的一般情況及質(zhì)量評價

納入研究的一般情況及質(zhì)量評價見表1～表2。

2.3合并分析

2.3.1手術時間 5篇文獻比較了手術時間，其中國產(chǎn)組437例，進口組269例。各研究間存在異質(zhì)性（P=0.06，I²=55%），故采用隨機效應模型，結果顯示：WMD=-1.81，95%CI（-9.30，5.67），兩組在手術時間上的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.63），表明國產(chǎn)封堵器介入治療相對于進口封堵器不會增加手術時間（圖2）。

2.3.2 X線曝光時間 6篇文獻比較了兩組的X線曝光時間，其中國產(chǎn)組498例，進口組332例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.37，I²=8%），故采用固定效應模型，結果顯示：WMD=0.04，95%CI（-0.36，0.43），兩組在X線曝光時間上的差異無統(tǒng)計學意義（P=0.86），表明國產(chǎn)封堵器相對于進口封堵器介入治療不會增加曝光時間（圖3）。

2.3.3封堵成功率 8篇文獻比較了封堵成功率，其中國產(chǎn)組847例，進口組447例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.99，I²=0），故采用固定效應模型，結果顯示：OR=1.78，95%CI（0.78，4.05），兩組封堵成功率無統(tǒng)計學意義（P=0.17），表明兩組封堵器介入治療封堵的成功率無明顯差異（圖4）。

2.3.4并發(fā)癥 8篇文獻比較了并發(fā)癥發(fā)生率，其中國產(chǎn)組847例，進口組447例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.42，I²=2%），故采用固定效應模型，結果顯示：OR=0.5 1，95%CI（0.39，0.68），兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明國產(chǎn)封堵器介入治療術后的并發(fā)癥發(fā)生率要低于進口封堵器治療組（圖5）。

2.3.5住院天數(shù) 6篇文獻比較了住院天數(shù)，其中國產(chǎn)組557例，進口組297例。各研究間不存在異質(zhì)性（P=0.15，IZ=38%），故采用固定效應模型，結果顯示：WMD=-0.75，95%CI（-1.20，-0.31），兩組在住院天數(shù)上的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明國產(chǎn)封堵器介入治療的住院天數(shù)少于進口封堵器治療組（圖6）。

3討論

3.1研究質(zhì)量

本系統(tǒng)評價共納入8個國產(chǎn)封堵器和進口封堵器介入治療CHD的對照研究。方法學質(zhì)量評價達到要求標準，各研究對各組基線情況均有詳細描述。在研究設計上，按年齡分組來平衡兩組之間的差異。

3.2安全性與療效的比較分析

本研究結果提示，使用國產(chǎn)封堵器行介入手術所需要的時間與進口封堵器相比無明顯差異，這可能與封堵器使用熟練度有關。隨著封堵器的改進及介入技術的提高，手術的時間會越來越短。同時，兩組封堵器介入治療在X線下曝光時間也沒有差別，但是隨著人們對醫(yī)療安全的關注，患者在x線診治過程中的防護越來越受到重視，因此，不僅要對患者做好術前的評估，擇優(yōu)選擇介入封堵的引導路徑，而且封堵介入術中盡量使用超聲作為引導工具，減少射線對患者的影響。

另外，國產(chǎn)封堵器與進口封堵器介入治療常見CHD的手術成功率都很高，均大于95%，這不僅顯示出了我國介入封堵技術已經(jīng)非常成熟，更顯示出我國介入材料的發(fā)展達到了國際先進水平。徐東進等通過對1077例使用國產(chǎn)封堵器進行封堵治療CHD患者的臨床資料進行總結發(fā)現(xiàn)，手術成功率高達97.68%。Yang等發(fā)現(xiàn)，國產(chǎn)封堵器介入治療CHD術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率（0.69%）明顯低于進口組（3.9%）。本研究也得出了類似的結果：國產(chǎn)封堵器治療先心病的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于進口封堵器（P<0.01），這使得國產(chǎn)封堵器的安全性和可靠性得到了充分的肯定。

介入封堵手術的成功率、并發(fā)癥的發(fā)生率及x線的曝光時間是評價封堵器安全性和有效性的重要指標。筆者對這3個方面進行了系統(tǒng)評價，結果均無統(tǒng)計學差異，這表明國產(chǎn)封堵器在安全性和有效性方面不亞于進口封堵器。更重要的是，經(jīng)國產(chǎn)封堵器介入治療的CHD患者不僅減少了住院天數(shù)，還可以減少住院費用。由于我國CHD患者人數(shù)較多，而且CHD患者多在偏遠貧窮地區(qū)，所以國產(chǎn)封堵器的應用值得推廣。

3.3局限性

本研究的不足：①本次納入的文獻均為國內(nèi)的非隨機對照研究，質(zhì)量不高，因此，缺乏代表性。②文獻中既有成人病例資料，又有兒童病例資料，應慎重對待所得出的結論。②各研究中心的介入技術及術后監(jiān)護水平有所差異，且研究的病例數(shù)不同，這可能會導致結果產(chǎn)生偏倚。這些都會在一定程度上影響統(tǒng)計結果，從而影響結論。