陳立華 徐如祥

·專題筆談·

腦干海綿狀血管瘤的治療策略與技巧

陳立華 徐如祥

腦干海綿狀血管瘤（BSCM）的特性是易反復(fù)出血，從而導(dǎo)致病變周圍含鐵血黃素及膠質(zhì)樣變范圍擴(kuò)大，腫瘤像“滾雪球”樣逐漸增大。完整、安全地切除病灶可獲得治愈，避免腫瘤增大或瘤內(nèi)反復(fù)出血。然而，在腦干這一狹小區(qū)域內(nèi)布滿了神經(jīng)核團(tuán)和上下行神經(jīng)纖維束，手術(shù)存在很大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)性。本文重點(diǎn)介紹BSCM的手術(shù)目的和原則、手術(shù)技巧和最新進(jìn)展，治療的效果，以便于指導(dǎo)臨床手術(shù)治療，對于安全切除病灶、降低再出血風(fēng)險至關(guān)重要。

腦干；海綿狀血管瘤；腫瘤

腦干海綿狀血管瘤（brainstem cavernous malformations，BSCM）的特性是易反復(fù)出血，從而導(dǎo)致病變周圍含鐵血黃素及膠質(zhì)樣變范圍擴(kuò)大，腫瘤像“滾雪球”樣逐漸增大。完整、安全地切除病灶可獲得治愈，避免腫瘤增大或瘤內(nèi)反復(fù)出血。然而，在腦干這一狹小區(qū)域內(nèi)布滿了神經(jīng)核團(tuán)和上下行神經(jīng)纖維束，手術(shù)存在很大的風(fēng)險和挑戰(zhàn)性。本文重點(diǎn)介紹BSCM的手術(shù)目的和原則、手術(shù)技巧和最新進(jìn)展，治療的效果，以便于指導(dǎo)臨床手術(shù)治療，對于安全切除病灶、降低再出血風(fēng)險至關(guān)重要。

一、手術(shù)治療目的

BSCM實(shí)施手術(shù)的根本目的是：在盡量不干擾周圍正常腦組織的前提下達(dá)到病灶全切除，預(yù)防再次出血和復(fù)發(fā)[1]。BSCM反復(fù)出血是造成患者傷殘和死亡的重要原因，部分切除的病例再出血可能性較大。因此，完整切除病灶是防止再出血的根本方法。

1.全切除腫瘤：全切除病灶，包括腫瘤和出血灶，消除病灶的占位效應(yīng)，去除誘發(fā)腦干水腫的根本原因。不加重周圍神經(jīng)功能損傷這是腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)原則。

2.預(yù)防再出血：BSCM全切除后，可防止腫瘤再出血，減輕病灶周圍腦干組織損害。瘤內(nèi)反復(fù)急性出血或緩慢滲血致血管瘤體積增大，從而壓迫腦干內(nèi)的神經(jīng)核團(tuán)及傳導(dǎo)束，引起腦神經(jīng)障礙、肢體癱瘓等神經(jīng)功能缺失，如不及時采取顯微手術(shù)切除，患者可因血管瘤再次出血或多次出血以及神經(jīng)功能障礙加重。

3.保護(hù)周圍重要結(jié)構(gòu)：切除腫瘤和清除腫瘤內(nèi)血腫時，要注意保護(hù)病灶周圍重要的神經(jīng)核團(tuán)和上下行傳導(dǎo)束，以及伴發(fā)的異常發(fā)育的靜脈，不要嘗試切除含鐵血黃素染色的組織[2]。

因此，對進(jìn)行性局灶性神經(jīng)功能障礙、引起臨床神經(jīng)功能障礙的瘤內(nèi)出血、出血引起顯著的占位效應(yīng)者應(yīng)積極手術(shù)治療，清除血腫和手術(shù)切除腫瘤可起到減壓作用，并能有效緩解神經(jīng)功能障礙，改善腦干功能及肢體功能。

二、BSCM手術(shù)原則

1.手術(shù)入路選擇原則：BSCM手術(shù)入路選擇要符合以下四個原則：能提供充分的視角，可顯露整個腫瘤；較輕的腦牽拉；提供手術(shù)操作需要的自由度，以便達(dá)到腫瘤全切除；對腫瘤毗鄰組織干攏最少。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路不僅有利于BSCM的充分暴露，而且有利于腫瘤的全切。充分暴露腦干海綿狀血管瘤是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。筆者將腦干腫瘤手術(shù)入路分為Ⅰ、Ⅱ級手術(shù)入路，Ⅰ級手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)病變的部位個體化的選擇，即根據(jù)腫瘤與腦干室管膜面或軟膜面表面之間的關(guān)系來選擇入路[4]。Brown等[5]描述了確定最佳手術(shù)入路的“兩點(diǎn)法”，即在腫瘤（包括血腫）中心和腫瘤離腦干表面最表淺點(diǎn)之間的兩點(diǎn)連線，向外延伸就為最佳的手術(shù)軌跡。Ⅱ級手術(shù)入路應(yīng)選擇在最易接近腫瘤的部位切開，即從腫瘤距離腦干表面最薄處切開，這樣能做到盡量避免損傷腦干重要結(jié)構(gòu)。病變本身造成的腦干外觀顏色改變或局部隆起等特征性改變提示進(jìn)入腫瘤的最佳的手術(shù)指引方向，在這種沒有腦實(shí)質(zhì)覆蓋病變的情況下，腫瘤或血腫在腦干表面的部位就是進(jìn)入部位。在這一區(qū)域腦干表面往往有含鐵血黃素沉淀或腦干表面膨隆，有助于粗步判斷腫瘤的準(zhǔn)確位置。當(dāng)在腫瘤與手術(shù)路徑之間存在有異常發(fā)育的靜脈時，為了避免損傷該靜脈，Zimmerman等[6]認(rèn)為需要調(diào)整手術(shù)路徑。

2.BSCM手術(shù)切除的原則：BSCM的手術(shù)結(jié)果不僅取決于患者的臨床和形態(tài)學(xué)特征，還取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。手術(shù)的原則是盡可能減少對其周圍正常腦組織的損傷，利用血腫提供的自然通道進(jìn)入；腫瘤邊界的分離以銳性操作為主，盡量少使用雙極電凝；術(shù)中盡量減少電凝切割和銳性分離，弱電流電凝結(jié)合沖洗避免熱灼傷，應(yīng)是必須遵守的原則。

三、腦干海綿狀血管瘤的手術(shù)技巧

1.遵循微創(chuàng)原則：切除BSCM的手術(shù)技巧明顯影響最終的手術(shù)效果[3]。 微創(chuàng)開顱，既減少術(shù)中創(chuàng)傷[7-9]，同時減少無效腦暴露。傳統(tǒng)的大骨瓣開顱，并不能增加腫瘤的全切除率，反而會增加無效腦暴露。采用多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航，聯(lián)合實(shí)時神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)可引導(dǎo)手術(shù)進(jìn)程。這是實(shí)現(xiàn)微侵襲手術(shù)治療目標(biāo)的有效方法。

2.尋找最佳的腦干切開部位：切開腦干表面時，要選擇安全區(qū)進(jìn)入，避開腦干重要功能區(qū)。腦干切口的長度均不宜超過1 cm。由于含鐵血黃素的強(qiáng)順磁性，MRI的T2像常造成假象，術(shù)前看起來離腦干表面很近的病灶實(shí)際位置可能會更深，這會給手術(shù)帶來很大危險。因此，應(yīng)根據(jù)MRI的T1像來判斷病灶與腦干表面的位置關(guān)系。（1）淺表型BSCM：選擇有明顯隆起、黃染最深處切開進(jìn)入，若出血破入腦室或腦干周圍，應(yīng)從破口處進(jìn)入。（2）深部BSCM：選擇腦干表面相當(dāng)較安全的區(qū)域進(jìn)入。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖標(biāo)志、血管走行路徑、腦干形態(tài)和顏色，在神經(jīng)監(jiān)測下結(jié)合MRI對腫瘤進(jìn)行精確定位，以免損傷重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)。四腦室底切開部位選擇在沿正中溝外側(cè)2 mm處切開是安全的，可以避免損傷內(nèi)側(cè)縱束。面丘上三角切口可以向兩側(cè)牽拉腦干，但向內(nèi)側(cè)的牽拉要輕柔，避免損傷內(nèi)側(cè)縱束；面丘下三角縱行切開應(yīng)在髓紋以上，切口只能向外側(cè)牽拉，可以避免損傷面神經(jīng)核。若術(shù)中采用神經(jīng)導(dǎo)航，DTI技術(shù)明確錐體束移位的方向，可對BSCM做到精確定位和引導(dǎo)手術(shù)，避免腦干切開部位的盲目性，增加術(shù)中的安全性[10]。Fellorii等[11]認(rèn)為橋腦前外側(cè)的手術(shù)路徑要較經(jīng)四腦室入路更為安全、耐受性更好。

3.清除血腫：清除腫瘤前須先將陳舊性出血吸除，降低瘤體內(nèi)的張力。尤其是體積較大的病灶，宜先切開囊壁放出陳舊性積血，或分塊清除瘤內(nèi)的固態(tài)血塊，待病灶體積縮小后再沿含鐵血黃素沉著界面分離切除。術(shù)中用最小吸引器，調(diào)節(jié)吸引器壓力，緩慢吸除陳舊性出血塊，獲得手術(shù)空間，然后沿血腫壁周圍分離，電灼及切斷周圍的血管聯(lián)系。仔細(xì)尋找病灶邊界，避免腫瘤遺漏；手術(shù)中手法輕柔，避免牽拉對腦干功能造成損傷；瘤內(nèi)切除時應(yīng)盡量使用明膠海綿進(jìn)行壓迫止血，減少電凝次數(shù)，并將電凝電流量控制在最小范圍，減少手術(shù)創(chuàng)傷，或盡量不使用電凝，必要時短暫使用弱電凝。

4.完整全切病灶：（1）完整切除：應(yīng)盡量做到病灶完整切除，應(yīng)緊貼瘤壁沿膠質(zhì)組織增生帶進(jìn)行分離，可較容易地完整切除瘤體。手術(shù)切除應(yīng)徹底，將異常的纖維及血竇包膜徹底分離并摘除。（2）分塊切除：病變較大，如皮質(zhì)切口小于血管瘤直徑，可分塊切除血管瘤，以減少對正常腦干的牽拉；或病灶與重要解剖結(jié)構(gòu)粘連緊密者，也可行分次、分塊全切除。甚至可以先清除其海綿狀血管瘤內(nèi)容物后再切除瘤壁，這樣可以先減少病變的占位效應(yīng)。分塊切除缺點(diǎn)是病理標(biāo)本將不完整，且有可能殘留病變導(dǎo)致再次出血。Gross等[12]綜合文獻(xiàn)報道的68組手術(shù)病例，共1 390例BSCM，全切除率達(dá)到91%。只做到部分切除105例，隨訪中65例發(fā)生再出血（再出血率占62%）。62%的殘留病灶往往術(shù)后早期出血，強(qiáng)調(diào)完全切除的重要性[12]。Gross等[13]回顧性分析文獻(xiàn)報道的 821例BSCM患者（1970～2008），手術(shù)組745例，部分切除的61例，30例術(shù)后隨訪出現(xiàn)再出血。Li等[14]回顧性分析手術(shù)治療的242例BSCM，未全切除的12例，術(shù)后6例發(fā)生8次出血，術(shù)后年出血率為0.5%。Cenzato等[15]認(rèn)為殘留的海綿狀血管瘤至少有40%有再出血的風(fēng)險。伴有異常發(fā)育的靜脈是影響腫瘤全切除的重要因素，而腫瘤不全切除是造成術(shù)后再出血的關(guān)鍵因素。因此，術(shù)后要仔細(xì)檢查是否有腫瘤遺漏，應(yīng)力爭全切除病變，杜絕再出血的風(fēng)險。

5.瘤壁分離技術(shù)：（1）腫瘤壁的分離：切除BSCM的分離技術(shù)，要做到以下三個方面：全切腫瘤；避免損傷引流靜脈；保持腫瘤周圍含鐵血黃素環(huán)的完整性[16-18]。分離病灶周邊時，不要超出血腫周圍的軟化帶。應(yīng)在高倍鏡下始終細(xì)心、認(rèn)真、輕柔地分離與吸除血腫塊，分離、牽拉腦干的操作要輕柔，避免牽拉對腦干功能造成損傷，是取得良好效果的保障。BSCM反復(fù)出血可使病灶與正常組織之間形成一層膠質(zhì)組織增生帶，術(shù)中應(yīng)在含鐵血黃素環(huán)內(nèi)操作，病變周圍含鐵血黃素沉積的膠質(zhì)增生帶是有功能的，應(yīng)盡量保持瘤外含鐵血黃素環(huán)的完整性，這樣可避免對正常腦干核團(tuán)的損傷。（2）仔細(xì)尋找病灶邊界，然后沿血腫壁周圍分離，避免遺漏。要做到準(zhǔn)確識辨腫瘤邊界，首先要熟悉腦干的解剖，其次要熟練掌握雙極電凝、顯微剪、棉片分離、抽吸器和腦牽拉的精確使用[3]。分離之前要優(yōu)先尋找到分離的界面并保護(hù)好界面的清晰，必要時，可分塊切除腫瘤和抽吸血腫，以保障分離時對周圍組織的干擾最輕[18]。不需要清除圍繞血腫的含鐵血黃素環(huán)，不要超出血腫周圍膠質(zhì)增生帶。

6.清理瘤腔，徹底止血：腫瘤切除完畢后要仔細(xì)查看是否有活動性出血，若創(chuàng)腔內(nèi)無出血，腔內(nèi)附壁小血塊無須完全吸出。瘤腔內(nèi)的滲血，盡量使用明膠海綿輕微壓迫止血，盡量減少使用雙極電凝，必要時短暫使用低功率弱電凝電凝供血動脈及引流靜脈，對腦干表面滲血采用surgicel綿壓迫止血；瘤腔內(nèi)的動脈性出血，應(yīng)采用弱電流電凝止血。病灶的供血動脈，一般較細(xì)，應(yīng)分離清楚并將血管懸空電凝后切斷。必須仔細(xì)電凝剪斷腫瘤周圍的異常血管[17]。術(shù)野要沖洗干凈做到精確電凝，并將電凝電流量控制在最小范圍，滴水冷卻，減少對腦干的刺激和手術(shù)創(chuàng)傷。

7.保護(hù)毗鄰重要結(jié)構(gòu)：（1）保護(hù)發(fā)育異常的靜脈：腦干海綿狀血管瘤常常伴有異常發(fā)育的靜脈畸形[19]。Fritschi等[19]報道BSCM伴異常靜脈畸形的發(fā)生率為8%。Menon等[2]報道伴發(fā)靜脈畸形的比例為3.8%。Garcia等[20]報道104例BSCM，54.8%存在發(fā)育性靜脈異常。瘤腔周圍的異常擴(kuò)張的靜脈的處理目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為對于擴(kuò)張的異常的靜脈應(yīng)盡量保留，術(shù)中若電凝該靜脈術(shù)后有導(dǎo)致嚴(yán)重腦干水腫的風(fēng)險，保留該異常靜脈的患者并不會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)，而王忠誠等認(rèn)為術(shù)中出現(xiàn)的異常靜脈應(yīng)電凝，并認(rèn)為電凝處理該靜脈不會導(dǎo)致術(shù)后腦干水腫。Mathiesen等[21]認(rèn)為畸形靜脈擔(dān)負(fù)著腦干重要結(jié)構(gòu)的引流，因而切除BSCM時，應(yīng)該盡量避免損傷畸形靜脈主干，以免引發(fā)不可逆的靜脈性腦干梗死。筆者認(rèn)為：術(shù)中如發(fā)現(xiàn)病灶周圍有異常發(fā)育性引流靜脈，應(yīng)盡可能保護(hù)伴行的異常靜脈，尤其是較粗大的伴行靜脈，否則極易引起術(shù)后腦干靜脈性梗死，加重術(shù)后腦干水腫，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能廢損[18]。異常發(fā)肓靜脈影響手術(shù)入路的選擇，也影響腫瘤的全切除[22]。

（1）保護(hù)重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)：無論何種手術(shù)入路，術(shù)中均應(yīng)注意保護(hù)腦神經(jīng)和保護(hù)好重要的神經(jīng)核團(tuán)和上下行傳導(dǎo)束。既住認(rèn)為血腫周圍的含鐵血黃素染色的腫瘤壁組織是由透明變性、纖維增生，甚至鈣化的組織構(gòu)成，可以切除。然而，MRI的DTI傳導(dǎo)束示蹤檢查證實(shí)含鐵血黃素環(huán)內(nèi)有白質(zhì)纖維束[23]。既使腦干內(nèi)有占位性病灶，DTI也能精確、清晰地、可視化地定位腦干內(nèi)的白質(zhì)纖維束[24]。

四、術(shù)中輔助技術(shù)的運(yùn)用

1.術(shù)中功能神經(jīng)導(dǎo)航：采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行精確定位，術(shù)中腫瘤定位誤差均在1 mm之間。特別是腫瘤完全位于腦干內(nèi)部，腦干表面不能發(fā)現(xiàn)者，神經(jīng)導(dǎo)航能夠根據(jù)病變與傳導(dǎo)束的關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，提供最短距離到達(dá)腫瘤，減小手術(shù)創(chuàng)傷。多模態(tài)功能神經(jīng)導(dǎo)航可客觀的顯示海綿狀血管瘤、血腫腔與周圍重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)的立體位置關(guān)系，準(zhǔn)確定位病灶的部位、邊界，病灶與傳導(dǎo)束的位置關(guān)系，以及是否伴行有畸形靜脈，從而選擇最合適的手術(shù)入路；同時，導(dǎo)航能定位病灶離腦干最近的位置，引導(dǎo)尋找切開腦干的安全區(qū)域，術(shù)中只需較小的腦干表面切口，即可準(zhǔn)確進(jìn)入血腫腔，避免損傷重要功能結(jié)構(gòu)，同時彌散張量成像纖維束示蹤技術(shù)可顯示皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束等神經(jīng)傳導(dǎo)束的位置、移位方向和形態(tài)[25]，根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)束和腦干海綿狀血管瘤的立體空間關(guān)系制定個體化的手術(shù)計劃[26]，保證手術(shù)精確定位，有利于在保護(hù)腦干神經(jīng)功能的前提下全切腫瘤；也有助于判斷患者的神經(jīng)功能預(yù)后。Abla等[27]認(rèn)為影像導(dǎo)航尤其在是深部腦干海綿狀血管瘤手術(shù)中必不可少。

2.多模態(tài)神經(jīng)影像技術(shù)：DTI和彌散張量纖維束成像（diffusion tensortractography，DTT），成像技術(shù)在設(shè)計復(fù)雜的手術(shù)計劃時，有助于選擇最佳的手術(shù)入路和引導(dǎo)安全的腦干切開部位，特別是深部的BSCM。由于BSCM位置深在，術(shù)前常規(guī)影像無法顯示重要的傳導(dǎo)束和神經(jīng)核團(tuán)，術(shù)中只能依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)決定手術(shù)策略。隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，DTI可以清楚地顯示腦干纖維束的形態(tài)，尤其可以清楚地顯示在腦干形成的無纖維束區(qū)，通過該無纖維束區(qū)可以進(jìn)行手術(shù)治療，反之則手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。DTI技術(shù)對腦干手術(shù)提供了更加有力的保障，有助于臨床醫(yī)生判斷患者可否進(jìn)行手術(shù)、及更加準(zhǔn)確的判斷患者的預(yù)后。BSCM出血使腫瘤周圍的白質(zhì)纖維束發(fā)生破壞和移位，纖維束移位的方向不可預(yù)測，這需要纖維束示蹤的方法才能精準(zhǔn)定位纖維束實(shí)際移位的方向和范圍，通過高分辨率的纖維束顯像技術(shù)可確定皮質(zhì)脊髓束與BSCM之間的關(guān)系[28]，以便選擇最佳的手術(shù)切開的部位和軌跡，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。Flores等[26]對11例術(shù)前采用DTI/DTT評估五個主要的傳導(dǎo)束（皮質(zhì)脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束，小腦上、中、下腳）。其中9例發(fā)現(xiàn)（82%）發(fā)現(xiàn)有二個或二個以上的傳導(dǎo)束受累，皮質(zhì)脊髓束和內(nèi)側(cè)縱束最常受累，11例均得到全切除，術(shù)后恢復(fù)均良好。Kashimura等[29]報道了1例BSCM應(yīng)用三維各向異性對比成像技術(shù)（3-DAC），在3-DAC圖像上可清晰地顯示病變將左側(cè)皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束向后內(nèi)側(cè)擠壓，因而選擇經(jīng)腦橋前外側(cè)切除病變，術(shù)后3-DAC圖像顯示皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束保留完好。Mai等[7]描述采用DTI神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)在腦干軟膜上微創(chuàng)切開，然后分塊切除BSCM。Chen等[8]報道聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航、術(shù)中神經(jīng)電刺激探測腦神經(jīng)核，認(rèn)為腦干軟膜上的切口要限制在1 cm以內(nèi)。

BAER，SSEP，術(shù)中顱神經(jīng)定位和導(dǎo)航可以用來定位病變以及重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)前DTI可定位皮質(zhì)脊髓束，明確皮質(zhì)脊髓束與BSCM之間的位置在關(guān)系，有助于術(shù)前選擇手術(shù)入路和預(yù)測運(yùn)動功能術(shù)后水平[25]。

3.術(shù)中MRI：（1）糾正術(shù)中“腦漂移”：由于術(shù)中牽拉、重力、腦脊液丟失等作用導(dǎo)致腦移位，術(shù)中“腦漂移”不可避免。根據(jù)術(shù)前影像資料和術(shù)前計劃指導(dǎo)術(shù)中手術(shù)，難免會損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中MRI可克服術(shù)中“腦漂移”對功能神經(jīng)導(dǎo)航的影響，彌補(bǔ)神經(jīng)導(dǎo)航的不足。根據(jù)術(shù)中掃描結(jié)果重新制定術(shù)中手術(shù)計劃，為術(shù)者繼續(xù)手術(shù)提供實(shí)時鏡下導(dǎo)航，準(zhǔn)確定位殘留病變。Cenzato等[15]報道30例BSCM均在術(shù)后72 h內(nèi)復(fù)查MRI，證實(shí)3例術(shù)后殘留，均行再次手術(shù)切除，其中一例在第二次手術(shù)前已再次發(fā)生出血。筆者認(rèn)為腫瘤為分葉狀（薄壁、伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)）者，術(shù)后容易殘留。因此，建議術(shù)后應(yīng)立即復(fù)查MRI，如果發(fā)現(xiàn)術(shù)后腫瘤殘留，早期再手術(shù)干預(yù)的風(fēng)險要比自然史的風(fēng)險小。（2）發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留，提高腫瘤全切除率。在復(fù)雜的BSCM手術(shù)中，深部BSCM、顯露視角受限制、入路暴露不充分、腫瘤-血腫腔之間有隔膜等原因，容易出現(xiàn)病變切除不完全，應(yīng)用術(shù)中MRI可及時發(fā)現(xiàn)殘留病變，提高腫瘤的全切除率。

腦干內(nèi)重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)眾多，除了白質(zhì)纖維束外，還有很多重要的神經(jīng)核團(tuán)，術(shù)中磁共振聯(lián)合神經(jīng)導(dǎo)航可提供實(shí)時的影像資料，顯示重要核團(tuán)的大概位置，為BSCM的手術(shù)切除提供動態(tài)的導(dǎo)航指導(dǎo)，結(jié)合術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，可有效地提高病變的切除率、有效保護(hù)患者的神經(jīng)功能、減少手術(shù)致殘率，實(shí)現(xiàn)“最大化地切除病變，最小的腦功能損傷，最佳的術(shù)后恢復(fù)”目標(biāo)。

4.術(shù)中電生理監(jiān)測：術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測，通過誘發(fā)電位的變化對腦干功能活動提供準(zhǔn)確敏感的電生理指標(biāo)，客觀反映腦干的功能活動情況，可提早發(fā)現(xiàn)病變切除過程中重要神經(jīng)核團(tuán)和傳導(dǎo)束的功能損傷情況，第一時間警示術(shù)者及時終止相關(guān)手術(shù)操作，避免神經(jīng)功能的進(jìn)一步損害，從而避免和減少腦干損傷，確保手術(shù)質(zhì)量及提高病人的生存質(zhì)量。目前，已廣泛應(yīng)用于BSCM選擇安全的腦干切口，以避免直接損傷顱神經(jīng)核[3,30]。包括體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SSEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential，BAEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential，MEP）、直接電刺激等，這對于保護(hù)術(shù)后腦干和顱神經(jīng)功能是有用的[18]。術(shù)中電刺激可實(shí)時定位神經(jīng)核團(tuán)，應(yīng)用最多的是面丘電刺激，后正中入路切除橋腦背面海綿狀血管瘤，術(shù)中電刺激尋找面丘的確切位置，避開重要核團(tuán)；術(shù)中四腦室底的直接電刺激對于定位安全切口更加精準(zhǔn)，在四腦室底離病變最近位置縱行切開腦干表面，在完全切除病變確保術(shù)中能避免損傷顱神經(jīng)核[31]。Sarnthein等[32]認(rèn)為MEP監(jiān)測可有效預(yù)防BSCM術(shù)后出現(xiàn)運(yùn)動功能障礙，該作者報道的104例BSCM在MEP輔助下進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，出院時5例肌力改善，92例肌力同術(shù)前，只有7例肌力下降。Bertalanffy等[33]通過直接電刺激證實(shí)，個體內(nèi)和個體間面神經(jīng)反應(yīng)區(qū)域的大小和位置變化很大，術(shù)中需要實(shí)時電刺激確定手術(shù)安全區(qū)，動態(tài)電生理監(jiān)測引導(dǎo)下才能確保安全進(jìn)入腦干，切除腫瘤。

5.神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)：文獻(xiàn)報道，神經(jīng)內(nèi)鏡可做為BSCM的輔助技術(shù)。Nayak等[34]報道采用神經(jīng)內(nèi)鏡下切除 4例BSCM，該作者認(rèn)為經(jīng)鼻-經(jīng)斜坡入路技術(shù)能提供最直接到達(dá)橋腦和延髓前方病灶的手術(shù)入路。在腦干其它區(qū)域，內(nèi)鏡可做為顯微手術(shù)的輔助技術(shù)，內(nèi)鏡的應(yīng)用可縮小開顱范圍，減輕對腦的牽拉，同時改善手術(shù)視角。

五、療效分析

手術(shù)切除病灶可起到減壓作用，緩解癥狀和改善神經(jīng)功能；同時也是根治的唯一方法。雖然BSCM的手術(shù)風(fēng)險很大，但是成功全切病灶能夠使出血事件不再發(fā)生，從而使患者得到治愈。

1.腫瘤全切除率：腫瘤全切除率可達(dá)92%～98%。Ohue等[22]報告36例腦干海綿狀血管瘤，33例腫瘤全切除，腫瘤全切除率為91.7%。Ramina等[35]報道腫瘤全切除率為97%，Chen等[8]報道腫瘤全切除率為94.7%，只有中腦腹側(cè)一例未能做到全切除。通常中腦腹側(cè)被雙側(cè)大腦腳包圍，操作空間狹小，手術(shù)操作難度較大。因此，中腦腹側(cè)或腹外側(cè)的CM的全切率最低。Gross等[12]綜合文獻(xiàn)報道的1 390 BSCM，腫瘤全切除達(dá)到91%。Gross等[13]回顧性分析文獻(xiàn)報道的821例腦干海綿狀血管瘤（1970～2008）患者，手術(shù)組745例，全切除684列，占92%。橋腦腹外側(cè)的BSCM通常有更好的愈后，而經(jīng)四腦室底入路的病例遠(yuǎn)期療效相對較差。

2.術(shù)后神經(jīng)功能：文獻(xiàn)報道顯示BSCM術(shù)后癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)功能障礙者通常在15%～30%之間，且多數(shù)在隨訪中能得到恢復(fù)或改善，永久性功能障礙者較少，見表1。Samii等[36]認(rèn)為術(shù)前行為狀態(tài)評分（karn of sky performance status，KPS）高，預(yù)后較好，手術(shù)致殘率明顯低于因反復(fù)出血導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙。Ferroli等[11]報道52例BSCM患者，42（80.8%）例術(shù)后功能改善或穩(wěn)定。Ohue等[22]報道BSCM 92%的患者術(shù)后功能改善或未變化，只有8%（3例）術(shù)后功能惡化。Dukatz等[37]分析71例腦干海綿狀血管瘤患者術(shù)后的生活質(zhì)量，62%患者術(shù)后KPS評分升高，27%保持不變，11%患者降低，患者術(shù)后精神健康改善明顯，82%的患者自訴術(shù)后癥狀得到很大改善。早期手術(shù)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)優(yōu)于中、晚期手術(shù)患者，同時，出血次數(shù)也與本病預(yù)后關(guān)系密切。術(shù)后常出現(xiàn)原有神經(jīng)功能障礙的加重或出現(xiàn)新的癥狀，如新的腦神經(jīng)功能障礙、周圍性面癱、眼球協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙、肢體癱瘓等，這與手術(shù)損傷、牽拉、局部水腫等有關(guān)，多數(shù)患者的癥狀在隨訪中逐漸恢復(fù)至正常或遺留輕微障礙。Tarnaris等[38]復(fù)習(xí)15年文獻(xiàn)報道的BSCM，得出手術(shù)治療后，87%的患者術(shù)后長期隨防的神經(jīng)功能恢復(fù)良好，只有12.9%的病例術(shù)后神經(jīng)功能惡化或下降。Gross等[12]綜合文獻(xiàn)報道的1 390例BSCM患者，發(fā)現(xiàn)早期致殘率高達(dá)45%，長期永久性致殘率為14%，術(shù)后功能穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)率為84%。Gross等[13]回顧性分析文獻(xiàn)報道的821例腦干海綿狀血管瘤患者（1970～2008），手術(shù)組745例，術(shù)后功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定者占85%，手術(shù)相關(guān)死亡12例，占1.9%。橋腦腹外側(cè)的BSCM通常有更好的愈后，而經(jīng)第四腦室底入路的病例遠(yuǎn)期療效相對較差。非手術(shù)治療組遠(yuǎn)期預(yù)后明顯要比手術(shù)組要差，預(yù)后不良率分別為42%、9%[1]。Samii等[36]報道36例BSCM患者，筆者認(rèn)為手術(shù)時間和出血次數(shù)多少不影響遠(yuǎn)期預(yù)后。然而，術(shù)前較高的KPS和較少體積的腫瘤，將獲得更好的預(yù)后。

盡管顯微神經(jīng)外科技術(shù)取得了很大的進(jìn)步，術(shù)后再出血的風(fēng)險降低到2%以下。但術(shù)后并發(fā)新增顱神經(jīng)功能損傷或神經(jīng)功能損傷加生的發(fā)生率高達(dá)53%，其中36%的神經(jīng)功能損傷是永久性的[27]。

Li等[14]回顧性分析手術(shù)治療的242例BSCM患者，腫瘤全切除率為95%，平均隨訪89.4個月，術(shù)后狀態(tài)改善147例（60.7%），無改變70例（28.9%），惡化25例（10.3%）。影響遠(yuǎn)期療效的因素包括：遞增的年齡、多發(fā)病灶、位于腹側(cè)、術(shù)前狀態(tài)差。

Porter等[1]報道100例BSCM患者，其中開顱手術(shù)治療86例，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有靜脈異常。手術(shù)治療中的84例得到隨防，其中73例（87%，73/84）術(shù)后好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，8例（10%）惡化，死亡3例（4%），術(shù)后永久性或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為12%（10例）。Pandey等[40]報道176例深部CM患者，其中136例位于腦干。術(shù)后121例（68.8%）無新增顱神經(jīng)功能障礙。隨防中105例（61.8%）術(shù)后功能改善，44例（25.9%）術(shù)后無變化，19例（11.2%）術(shù)后神經(jīng)功能惡化。良好的術(shù)前神經(jīng)功能狀況和單次出血的預(yù)后較好。Chotai等[41]報道59例BSCM患者，58例獲得全切除，全切除率98.3%（58/59）。男，27；女32。平均34.3歲。小型腫瘤（＜10 mm）、年輕患者、良好的術(shù)前狀態(tài)、橋腦腫瘤和早期實(shí)施手術(shù)是獲得良好手術(shù)效果的重要因素，隨訪中有較好的預(yù)后。腫瘤平均大?。?2.5 mm。

表1 文獻(xiàn)報道BSCM手術(shù)治療的療效對比表

兒童BSCM可獲得較好的預(yù)后。Li等[42]報道手術(shù)治療52例兒童 BSCM （1～17歲，平均 12.2歲），其中中腦（n= 7，13.5%），橋腦（n=38，73.1%），延髓，（n=7，13.5%）。平均癥狀時間為18.5個月。術(shù)前年出血率和再出血率分別為12.3%、32.5%，腫瘤平均大小為 2.1 cm。49例達(dá)到腫瘤全切除（94.2%）。術(shù)后神經(jīng)功能障礙者17例（32.7%），25例術(shù)后有并發(fā)癥（48.1%），其中11例為永久性的并發(fā)癥（21.2%，隨訪7.9年）。術(shù)后僅2例有再出血事件，術(shù)后年出血風(fēng)險為0.5%。隨訪中發(fā)現(xiàn)10例完全恢得正常（19.2%），癥狀改善者32例（n=32，61.5%），另有20例癥狀穩(wěn)定（較術(shù)前），占38.5%。影響術(shù)后不能完全恢復(fù)的因素包括：年齡＞12歲、2次或以上的出血、術(shù)前不良的狀況。

3.并發(fā)癥：文獻(xiàn)報道手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約12.0%～14.5%，其余約23%的并發(fā)癥為一過性，可治愈[1,43]。術(shù)中準(zhǔn)確定位病灶及病灶周圍的重要結(jié)構(gòu)，嚴(yán)格循安全區(qū)域進(jìn)入腦干內(nèi)的BSCM，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。Sola等[44]報道術(shù)后新增顱神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率為25%。術(shù)后新增顱神經(jīng)功能障礙或神經(jīng)功能障礙惡化通常是暫時性的，術(shù)后微循環(huán)或周圍結(jié)構(gòu)的水腫造成的。

總之，掌握手術(shù)指征和時機(jī)，運(yùn)用精湛的顯微外科技巧，注意手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)，在神經(jīng)電生理實(shí)時監(jiān)測和多模態(tài)神經(jīng)導(dǎo)航輔助下對腦干海綿狀血管瘤實(shí)施手術(shù)，無疑為BSCM療效的提高提供了重要保證。

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Treatment strategies and techniques of brainstem cavernous malformations

Chen Lihua,Xu Ruxiang.Affiliated Bayi Brain Hospital,The Military General Hospital,Beijing 100700,China

Chen Lihua,Email:13801187508@sina.cn

Repeated hemorrhage is one of the characteristics of brainstem cavernous hemangioma,resulting in containing hemosiderin and glial like variable scope around the lesion expanded,tumor increased gradually like snowball.Remove the lesion completely and safely can cure the disease and avoid tumor enlargement or recurrent hemorrhage in the tumor.However,brainstem is full of small nuclei and up and down nerve fiber bundle,and the operation is very risky and challenging. This article focuses on purpose and principles,surgical techniques and recent advances,therapeutic effect of BSCM,in order to guide the clinical operation,which is essential for the safety of resection of lesions and decrease of bleeding risk.

Brainstem;Cavernous hemangioma;Tumour

2016-04-28）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2016.05.009

100700 北京，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院

陳立華，Email：13801187508@sina.cn

陳立華,徐如祥.腦干海綿狀血管瘤的治療策略與技巧[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2016,2(5):296-301.