● 李美玲 徐 超 李映霞 張元兵 黃仙保

肺腎同治結(jié)合針刺法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期(肺腎氣虛型)患者的中醫(yī)肺康復(fù)觀察※

● 李美玲1徐 超2▲李映霞2張元兵2黃仙保2

目的：討論肺腎同治結(jié)合針刺法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期(肺腎氣虛型)患者的臨床療效。方法：本研究將收集的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期(肺腎氣虛型)患者隨機分為對照組和治療組，其中對照組采取針對性的常規(guī)治療措施，治療組在對照組治療方案的基礎(chǔ)上應(yīng)用肺腎同治結(jié)合針刺法進行聯(lián)合治療，比較兩組患者在治療后呼吸困難指數(shù)、六分鐘步行距離、肺功能等指標。結(jié)果：治療后治療組患者六分鐘步行距離、呼吸困難積分的改善均優(yōu)于對照組，雖然經(jīng)治療后治療組與對照組FEV1沒有統(tǒng)計學意義，但是都延緩了患者肺功能的進一步加重。結(jié)論：肺腎同治結(jié)合針刺法配合常規(guī)西藥治療COPD穩(wěn)定期患者具有較好的療效。

肺腎同治 針刺 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期 肺腎氣虛

慢性阻塞性肺疾病是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘促反復(fù)發(fā)作，患者長期遭受病痛的折磨，大多數(shù)患者對治療失去信心，重者可出現(xiàn)焦慮、精神抑郁等癥狀。但在目前的治療中，藥物的治療效果有限，故在2011年，慢性阻塞性肺疾病全球倡議中特別強調(diào)了慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期進行肺康復(fù)治療的重要性。我國針對慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療起步較晚，并且未能形成一套較為完整的治療方案，臨床醫(yī)務(wù)人員對其認識也較為膚淺，缺乏對中醫(yī)肺康復(fù)的了解與運用，患者也無康復(fù)觀念，在患者中也很難推廣開展。故本研究通過應(yīng)用肺腎同治結(jié)合針刺法的中醫(yī)藥康復(fù)手段觀察患者治療前后的呼吸困難指數(shù)、六分鐘步行距離、肺功能指標，探討對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的中醫(yī)康復(fù)，為中醫(yī)藥防治慢性呼吸道疾病提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院2015年6月-2016年6月住院及門診病人。將60例患者隨機分為對照組及治療組各30例。其中，治療組：男性 19 例，女性 11 例；平均年齡 62.20±12.67 歲；平均病程 12.50±4.88 年；Ⅱ級 12 例， Ⅲ級 18 例。 對照組： 男性 16例，女性14例； 平均年齡 61.33±11.50歲；平均病程 14.12±5.30 年；Ⅱ級 16 例，Ⅲ級 14例。治療組和對照組所屬病例治療前在性別、年齡、病程等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

1.2.1 西醫(yī)診斷與分期 參照西醫(yī)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組修訂版)[1]制定的慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期分級為II-III級的標準。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會2012年1月發(fā)布的《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[2]中肺腎氣虛型的診斷標準。主癥：喘促，氣短，易感冒。次癥：惡風，自汗，面目浮腫，胸悶，耳鳴，腰膝酸軟，夜尿多，咳而遺溺。舌脈之象：舌質(zhì)淡，舌苔白，脈細。主癥具備，兼有2個以上次癥(舌、脈具備)即可確診肺腎氣虛型。

1.3 納入標準 (1)符合慢阻肺的西醫(yī)臨床診斷；(2)屬于II級及III級的穩(wěn)定期患者；(3)中醫(yī)辨證分型屬于肺腎氣虛型；(4)年齡在40周歲至75周歲之間。

1.4 排除標準 (1)COPD急性加重期患者，或臨床嚴重程度分級Ⅳ級者；(2)合并支氣管哮喘、支氣管擴張、肺間質(zhì)纖維化、活動性肺結(jié)核、肺癌等可導致咳嗽、氣短或呼吸困難的疾病；(3)合并嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，以及患有精神病者；(4)入組前一個月內(nèi)使用過調(diào)補肺腎類中藥或其他調(diào)節(jié)免疫類的藥物；(5)不同意參加本試驗、文化程度過低不能完成問卷者。

1.5 治療方法 對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[1](中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組)中提出的COPD穩(wěn)定期治療方法處理：噻托溴銨18υg每日一次吸入，如有呼吸困難加重，按需使用沙丁胺醇氣霧劑200υg/次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，再給予《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》(中醫(yī)雜志，2012)中治療肺腎氣虛癥的規(guī)范湯劑并配合針刺。中藥予人參9g、黃芪15g、枸杞子12g、山茱萸9g、五味子9g、淫羊藿9g、浙貝母9g、紫蘇子9g、赤芍12g、地龍12g、陳皮9g、炙甘草6g。中藥由江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一水煎，每150毫升裝袋，日兩袋，早飯前、晚飯后，口服。針灸取穴：主穴：肺俞、腎俞、關(guān)元、氣海；配穴：定喘、三陰交、太溪、列缺、太淵。操作：灸氣海、關(guān)元穴，余穴施以補法，得氣后留針20～30分鐘。兩組均以4周為1個療程，連續(xù)2個療程后觀察。

1.6 觀察指標 觀察治療前后患者的六分鐘步行距離，采用改良的英國醫(yī)學研究委員會呼吸困難量表評估COPD患者呼吸困難程度和測定肺功能。

1.7 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計軟件進行分析。有關(guān)檢驗給出的檢驗統(tǒng)計量及其對應(yīng)的P值，用雙側(cè)檢驗，根據(jù)觀察標準和數(shù)據(jù)的不同：計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用Ridit分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義，P<0.01為有極顯著統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肺功能治療前后比較 經(jīng)過t檢驗顯示：兩組都有臨床療效，均能延緩肺功能肺進一步加重，但兩組組間比較無統(tǒng)計學意義。治療組治療前后FEV1%比較，P=0.044(P<0.05)；對照組治療前后FEV1%相比較P=0.047(P<0.05)。說明兩組治療均有效。治療組與對照組治療后兩組間FEV1%比較，P=0.846(P>0.05)，無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2 六分鐘步行距離 經(jīng)過t檢驗顯示：治療組治療后與治療前相比6分鐘步行距離延長，有差異P=0.01<0.05；對照組治療后與治療前相比6分鐘步行距離延長，P=0.02<0.05，有統(tǒng)計學意義；治療后治療組與對照組相比，P=0.03<0.05。說明兩組均能改善COPD穩(wěn)定期患者的運動耐量，但治療組明顯優(yōu)于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后肺功能指標及六分鐘步行距離比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 呼吸困難積分比較 經(jīng)t檢驗顯示：治療后呼吸困難程度治療組與對照組比較P=0.002<0.05有統(tǒng)計學意義，治療后呼吸困難積分治療組與對照組比較P=0.006<0.05，說明兩組均能減輕患者呼吸困難程度，但治療組明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組治療前后呼吸困難積分值比較

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫(yī)“肺脹”“喘咳”等范疇。其急性加重期以邪實為主，而穩(wěn)定期以本虛為主。中醫(yī)認為“生之本，本于氣”，生命的根本在于氣，在于氣的運動，“升降出入，無器不有”，而氣又要藏于五臟，“所謂五臟者藏精氣”。而肺主氣司呼吸，是體內(nèi)外氣體交換的場所。正常的呼吸運動雖為肺所主，但需要腎的納氣功能協(xié)助，才能使肺吸入之清氣下歸于腎而歸人體所用?！度数S直指方》亦云：“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本?！敝赋鋈梭w正常呼吸的進行與多個臟腑有關(guān)，而肺腎尤為重要。林佩琴《類證治裁·喘》曰“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃合”。腎與肺有金水相生母子關(guān)系，金能生水，為水之上源，二者在氣機與水液代謝方面關(guān)系密切。補腎自能減輕肺金之負擔，故常相互調(diào)和用之。清代方仁淵在《哮喘論治》中說“古人謂實喘治肺，虛喘治腎，確有見地，然不可執(zhí)一，實喘治肺須兼治腎，虛喘治腎兼宜治肺”，強調(diào)了在虛喘中肺腎同治的重要性。同時《針灸甲乙經(jīng)·五臟六腑脹》說：“肺脹者，肺俞主之，亦取太淵?！狈斡嵴邽檠a虛之穴，太淵者為瀉實之穴，可見在肺脹病的治療中，補虛瀉實為針灸的基本大法，延伸理論，針藥同用，補虛瀉實，補瀉同施。故以上述理論作為立題依據(jù)，采用肺腎同治結(jié)合針刺法治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者，達到肺康復(fù)的作用。

同時我們在查閱相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證型多以肺腎兩虛多見[3-4]。田燕歌等發(fā)現(xiàn)COPD存在氧化-抗氧化失衡的病理表現(xiàn)，PGE2、SOD3及PPARγ均與COPD的嚴重程度密切相關(guān)，調(diào)補肺腎法能降低PGE2，升高SOD3和PPARγ表達，不同程度改善其氧化應(yīng)激狀態(tài)，且具有明顯的遠后效應(yīng)[5]。李亞等運用調(diào)補肺腎法治療慢性阻塞性肺疾病患者，提示調(diào)補肺腎法通過調(diào)節(jié)MMPs/TIMPs平衡而調(diào)節(jié)ECM代謝，減輕肺實質(zhì)病理損傷，延緩COPD進展[6]。張紓難教授提出穩(wěn)定期COPD常見癥候為肺腎氣虛為主，故治療上當遵“急則治其標”“緩則治氣本”原則，穩(wěn)定期常采用補肺益腎法治療本期疾病，以改善肺功能指標和自身生存能力，從而提高患者生存質(zhì)量[7]。故針對COPD穩(wěn)定期肺腎氣虛型的患者，我們采用肺腎同治，取得補腎益肺，納氣定喘的作用。方中人參、黃芪大補元氣和補益肺氣提高人體正氣以扶正；浙貝母、紫蘇清肺化痰止咳以治標；淫羊藿、山萸肉、枸杞子補腎納氣；陳皮理氣調(diào)中，使補氣而不滯氣，并能健脾化痰，以杜絕痰濕來源；五味子酸甘化陰以斂肺；赤芍、地龍通經(jīng)活絡(luò)，與黃芪配伍用，補氣以通絡(luò)；炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏補腎益肺納氣定喘的作用。而針刺療法是我國傳統(tǒng)的中醫(yī)康復(fù)療法。在中醫(yī)理論的指導下，灸氣海、關(guān)元穴，肺俞、腎俞、關(guān)元、氣海、定喘、三陰交、太溪、列缺、太淵等穴以補泄法達到補虛養(yǎng)正。通過針刺療法，刺激相關(guān)穴位，激發(fā)人體經(jīng)氣，調(diào)整臟腑功能，達到宣肺定喘的作用，從而實現(xiàn)針刺療法輔助COPD患者的肺康復(fù)?，F(xiàn)代研究顯示，針刺療法具有興奮神經(jīng)、消除炎癥、緩解患者癥狀、調(diào)節(jié)運動狀態(tài)下骨骼肌的超微結(jié)構(gòu)、興奮骨骼肌抵抗骨骼肌疲勞等優(yōu)勢[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組患者六分鐘步行距離、呼吸困難積分的改善均優(yōu)于對照組，雖然經(jīng)治療后治療組與對照組FEV1沒有統(tǒng)計學意義，但是都延緩了患者肺功能的進一步加重。總之，肺腎同治結(jié)合針刺法配合常規(guī)西藥治療COPD穩(wěn)定期患者具有較好的療效。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組．慢性阻塞性肺疾病治指南(2013年修訂版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：1-10．

[2]中華中醫(yī)藥學會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會．慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)[J]．中醫(yī)雜志，2012，53(1)：80-84．

[3]徐雯潔，王天芳，王智瑜，等.基于現(xiàn)代文獻的慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候及證候要素的研究.[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23(1)：19-22

[4]李建生，王至婉，李素云，等.慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期常見證候及特征的臨床調(diào)查[J].河南大學學報(醫(yī)學版)，2010，29(3)：155-159

[5]田燕歌，李 亞，李建生，等.調(diào)補肺腎三法對慢性阻塞性肺疾病大鼠肺組織氧化應(yīng)激的影響和遠后效應(yīng)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(2)：621-624

[6]李 亞，王 英，李建生，等.調(diào)補肺腎三法對慢性阻塞性肺疾病大鼠肺組織MMP-2、MMP-9和TIMP-1mRNA的影響及遠后效應(yīng)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014，29(1)：91-94

[7]蘇銘瑞，張紓難.補肺益腎法對慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期患者的療效及生活質(zhì)量影響的臨床研究[J].中華中醫(yī)藥學刊，2015，33(8)：1837-1839.

[8]潘華山，汶 希，馮 毅，等．針刺對運動疲勞大鼠骨骼肌線粒體形態(tài)和游離Ca2+的影響[J]．北京體育大學學報，2011，34(10)：59-61．

江西省衛(wèi)生計生委中醫(yī)藥科研計劃課題(No.2015A107)；江西中醫(yī)藥大學重點學科青年教師培養(yǎng)計劃資助科學研究項目(No.2015jzzdxk005)

▲通訊作者 徐超，男，主治醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥防治肺系疾病。E-mail：13732985393@126.com

1.江西中醫(yī)藥大學2014級研究生(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(330006)