譚向東（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院　陜西省西安　710032）

軍隊(duì)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理建設(shè)的思考

譚向東（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院陜西省西安710032）

軍隊(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理是確保醫(yī)療質(zhì)量、提高患者康復(fù)效率與滿意度的前提，直接影響到到軍隊(duì)醫(yī)院的醫(yī)療效率和安全，關(guān)系到軍隊(duì)醫(yī)院的影響力和發(fā)展前景。因此，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，這已經(jīng)成為當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院發(fā)展的重要目標(biāo)。隨著我國(guó)醫(yī)療改革的發(fā)展和深入，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和醫(yī)療需求已發(fā)生了較大變化，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理提出了新的要求。本文針對(duì)當(dāng)前軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題，提出了通過強(qiáng)化法律意識(shí)、提高業(yè)務(wù)素質(zhì)、構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系、健全監(jiān)督體系等措施，提高和改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

軍隊(duì)醫(yī)院；醫(yī)療質(zhì)量；全程控制；對(duì)策

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和主題［1］。隨著國(guó)家和軍隊(duì)醫(yī)療衛(wèi)生改革的不斷深化以及部隊(duì)編制體制調(diào)整帶來的新變化，軍隊(duì)醫(yī)院所面臨的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈。因此，認(rèn)清當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的形勢(shì)，認(rèn)識(shí)到存在的問題和不足，采取切實(shí)有效的策略和措施，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)具有重要意義。

一、當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題

質(zhì)量意識(shí)較差醫(yī)療質(zhì)量管理是包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量為一體的、全方位系統(tǒng)化的管理［2］。但部分醫(yī)院仍然沿用傳統(tǒng)的管理方法和手段，以終末治療結(jié)果來衡量和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，忽視基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位。由于管理者質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，致使長(zhǎng)期存在的一些問題，如電子病歷質(zhì)量問題、合理用藥、過度醫(yī)療等問題沒有從根本上解決。加之醫(yī)務(wù)人員缺乏責(zé)任感，醫(yī)療法制觀念淡漠，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量問題時(shí)不能積極查找原因，存在僥幸心理，結(jié)果常常導(dǎo)致醫(yī)患矛盾激化。管理模式陳舊部分醫(yī)院在質(zhì)量管理體系、制度、方法和措施上，缺乏防微杜漸的組織管理措施。某些管理者的思想還停留在傳統(tǒng)的理念上，過分看重考評(píng)指標(biāo)的作用，而忽略了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量全程監(jiān)控的管理［3］。不能自覺運(yùn)用統(tǒng)計(jì)信息來判斷、調(diào)控、指導(dǎo)醫(yī)療工作，普遍采用主觀考核如扣分、罰獎(jiǎng)金等手段，忽視質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化。制度落實(shí)不到位醫(yī)療規(guī)章制度，是醫(yī)療活動(dòng)的最基本原則，也是醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的基礎(chǔ)［4］。按制度辦事，將醫(yī)療活動(dòng)的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，制訂相應(yīng)的流程和操作規(guī)定，從而規(guī)范醫(yī)療行為，以環(huán)節(jié)質(zhì)量的提高促進(jìn)最終醫(yī)療質(zhì)量的提高。但一些醫(yī)院質(zhì)量第一、制度管人的措施沒有落到實(shí)處，致使在臨床實(shí)踐上隨意性大，存在三級(jí)檢診，術(shù)前和搶救、死亡討論制度落實(shí)不及時(shí)，檢診、查房、會(huì)診不認(rèn)真，告知不到位等。醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，如上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、病情診斷分析依據(jù)及治療原則、術(shù)前討論、死亡討論、危重病人護(hù)理記錄等存在虛構(gòu)和不負(fù)責(zé)任的現(xiàn)象。若發(fā)生醫(yī)療糾紛，對(duì)醫(yī)務(wù)人員舉證非常不利［5］。醫(yī)院規(guī)模與資源不匹配醫(yī)療資源的合理配置是確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要條件。在編制體制調(diào)整的情況下，軍隊(duì)醫(yī)院減員幅度增大，一些醫(yī)院盲目擴(kuò)大規(guī)模，追求“硬件水平”，導(dǎo)致基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量下降。同時(shí)由于人員超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、外出進(jìn)修深造機(jī)會(huì)減少，知識(shí)不能及時(shí)更新。聘用大量人員，素質(zhì)參差不齊，影響醫(yī)院整體服務(wù)水平。

二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的對(duì)策

強(qiáng)化法律意識(shí)，牢固樹立法制觀念患者的維權(quán)意識(shí)在不斷提高，在這種形勢(shì)下，醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)更新觀念，不斷增強(qiáng)自我法律意識(shí)。特別要加強(qiáng)對(duì)與醫(yī)療工作有著密切關(guān)聯(lián)的法律和法規(guī)的宣傳和教育，使每位醫(yī)務(wù)人員掌握自身享有的合法權(quán)利和所應(yīng)盡的義務(wù)，樹立醫(yī)學(xué)法制觀念，認(rèn)識(shí)到依法行醫(yī)、依法律己的重要性，實(shí)現(xiàn)用法律的手段規(guī)范醫(yī)療工作。把醫(yī)療安全管理工作完全納入法制管理的軌道，提高醫(yī)院整體安全防范能力，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員安全防范意識(shí)，從而強(qiáng)化“預(yù)防為主”的群體意識(shí)，提高人人參與醫(yī)療安全和質(zhì)量管理工作的意識(shí)。重視人才培養(yǎng)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)［6］醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)是醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，醫(yī)師是醫(yī)院的主體，處在一個(gè)關(guān)鍵、核心和主動(dòng)的地位。為此，醫(yī)院必須重視醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，營(yíng)造人才成長(zhǎng)與發(fā)展的氛圍，并采取相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)新到醫(yī)院工作的人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，培養(yǎng)他們的責(zé)任感和自我保護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成嚴(yán)格、細(xì)致、準(zhǔn)確的工作作風(fēng)。加強(qiáng)臨床醫(yī)師基本功的訓(xùn)練，提高全體醫(yī)師的基礎(chǔ)理論、基本技能。抓好業(yè)務(wù)培訓(xùn)，拓寬知識(shí)領(lǐng)域，掌握新理論、新知識(shí)、新技術(shù)，提高科研能力和技術(shù)水平。如何加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，切實(shí)提高醫(yī)療技術(shù)水平一直是個(gè)難題。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，可由業(yè)務(wù)部門組織并負(fù)責(zé)考評(píng)，各科輪流指定人員，定期授課（每周1次），講課內(nèi)容由授課人自定，前沿知識(shí)、常見病或多發(fā)病的診療、病例分析及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等均可，原則上每年每人不少于1次課。每位醫(yī)務(wù)人員參加聽課不少于全年總課時(shí)的70％，使醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)逐步形成制度化。醫(yī)院在每季度勞補(bǔ)中給予授課人適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì)。這樣既提高了授課人的學(xué)習(xí)熱情，又強(qiáng)化了全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。加強(qiáng)服務(wù)理念的培訓(xùn)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系近年來由于社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望值增高，要求醫(yī)務(wù)人員摒棄傳統(tǒng)的“病人求醫(yī)”的舊觀念，更新醫(yī)療服務(wù)的理念。通過為患者提供溫馨的服務(wù)，贏得人民群眾對(duì)我們的尊重和認(rèn)同，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員和患者之間要建立相互尊重、相互諒解和平等協(xié)調(diào)的醫(yī)患關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)耐心地把患者病情和患者及家屬提出的問題給予詳細(xì)地解答，特別對(duì)一些患有疑難雜癥且無法取得良好治療效果的病癥，更要做好解釋工作，使患者和家屬對(duì)疾病的發(fā)生原因和在治療過程中可能出現(xiàn)的問題有所了解，對(duì)疾病的治療有一定的思想準(zhǔn)備。這樣既有利于病情的治療，又能讓患者對(duì)治療有信心，同時(shí)也是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的有力措施。健全質(zhì)控管理組織合理的組織結(jié)構(gòu)是做好醫(yī)療質(zhì)量管理工作的前提［7-8］。為了保證醫(yī)療質(zhì)量管理的全面實(shí)施，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控機(jī)構(gòu)的作用，把全員素質(zhì)培養(yǎng)，全面質(zhì)量控制和各項(xiàng)制度管理作為質(zhì)量建設(shè)的重點(diǎn)，使各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)成為質(zhì)量管理的依據(jù)?？赏ㄟ^醫(yī)療質(zhì)量專家督查組重點(diǎn)對(duì)病歷質(zhì)量、合理用藥、圍手術(shù)期管理進(jìn)行督查。利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)質(zhì)控平臺(tái)對(duì)在院患者進(jìn)行時(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)3天以上診斷不明疑難危重病例，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門督促組織全院性疑難病例討論，必要時(shí)實(shí)施臨床醫(yī)技聯(lián)合會(huì)診。促進(jìn)危重、疑難病例的會(huì)診由臨床病例討論向臨床病理討論轉(zhuǎn)變，由單科救治向多學(xué)科聯(lián)合救治轉(zhuǎn)變，進(jìn)一步提升疑難危重患者的綜合救治水平。通過參與醫(yī)療過程（重點(diǎn)查房、疑難病歷討論、階段質(zhì)量講評(píng)）確立質(zhì)量管理目標(biāo)，定期通報(bào)階段質(zhì)量狀況。實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控制充分發(fā)揮醫(yī)院信息化優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院決策層、管理層和執(zhí)行層對(duì)醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)信息的有效監(jiān)測(cè)和控制，克服醫(yī)院質(zhì)量管理只注重終末質(zhì)量的缺點(diǎn)，建立了一個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控相結(jié)合的質(zhì)量控制系統(tǒng)。各級(jí)質(zhì)控人員定期通過計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)檢查住院病人醫(yī)療情況，及時(shí)采集醫(yī)療過程中的原始數(shù)據(jù)，形成管理指標(biāo)，達(dá)到控制的目的。質(zhì)控人員將發(fā)現(xiàn)的問題，通過診療內(nèi)容質(zhì)控點(diǎn)的分析及反饋控制其診療后期的醫(yī)療服務(wù)，綜合評(píng)價(jià)患者住院過程中的醫(yī)療服務(wù)情況。發(fā)揮經(jīng)濟(jì)管理的杠桿作用大多數(shù)醫(yī)院對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量采取了很多措施，使病案質(zhì)量有所改觀。但由于目前的處罰措施不足以引起高度重視，導(dǎo)致不可避免地反復(fù)出現(xiàn)醫(yī)療缺陷，一些低級(jí)錯(cuò)誤、重復(fù)錯(cuò)誤甚至原則性錯(cuò)誤屢查屢犯。因此建議改變以往扣罰獎(jiǎng)金的做法，采用罰單制［9-10］，即對(duì)于存在醫(yī)療缺陷的醫(yī)療文書，立即開具處罰單，并通知當(dāng)事人在限定的時(shí)間內(nèi)將罰款交至醫(yī)院財(cái)務(wù)部門，如未在指定的時(shí)間內(nèi)上交罰金，將加倍處罰。罰單制解決了以往處罰的滯后性，體現(xiàn)處置的及時(shí)性、有效性，便于提高監(jiān)督力度，增加規(guī)范醫(yī)療文書的自覺性。同時(shí)對(duì)書寫優(yōu)秀病歷的個(gè)人和科室給予重獎(jiǎng)，獎(jiǎng)勵(lì)金額在處罰額度的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加。借此讓優(yōu)秀病歷書寫者有光榮感、自豪感，對(duì)后進(jìn)者是一種鞭策，從而提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

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