宗慶華　閔有會　張　輝　婁永利　姜　羽　梁阿銘

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院　鄭州　 450007

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腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療效果評價及影響因素

宗慶華閔有會張輝婁永利姜羽梁阿銘

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院鄭州 450007

【摘要】目的探討腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者應(yīng)用調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療的臨床療效，并分析其療效的影響因素。方法選取2012-01—2014-11病理確診的37例腦間變性星型細胞瘤患者為研究對象，所有患者術(shù)后采用調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療且完成2 a隨訪，評估療效和影響因素。結(jié)果37例患者均完成最少2 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，1 a總生存率為78.4%。單因素分析顯示，年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況等是影響腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)；進一步進行多因素分析顯示，WHO分級和KPS評分仍是影響腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨立因素，分別有4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。結(jié)論調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療方案可在一定程度上改善腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后，WHO病理分級和術(shù)前KPS評分是影響其預(yù)后的獨立因素。

【關(guān)鍵詞】腦間變性星形細胞瘤；替莫唑胺；影響因素

腦間變性星型細胞瘤是神經(jīng)外科最常見的顱內(nèi)惡性膠質(zhì)瘤之一，目前治療這種疾病的方法，仍以手術(shù)為首選，但由于疾病本身及手術(shù)操作的限制，僅僅單純手術(shù)對患者預(yù)后的改善并不理想[1]。最新研究顯示，針對手術(shù)的不足，對腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者可采取調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療的方案，可以在一定程度上提高患者遠期生存率[2]。本中心在既往研究的基礎(chǔ)上，選取本中心的腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者為研究對象，經(jīng)調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療后，進行為期至少2 a隨訪，以了解該方案對患者生存預(yù)后的影響及導(dǎo)致預(yù)后不佳的危險因素。

1資料與方法

1.1研究對象選取2012-01—2014-11病理確診的37例腦間變性星型細胞瘤患者為研究對象，其中男20例，女17例，年齡42～71歲，平均(51.3±11.2)歲，WHO Ⅲ級24例，Ⅳ級13例，KPS評分≥80者22例，KPS評分<60者15例，術(shù)前接受放療者4例，術(shù)前接受化療者6例。所有患者術(shù)后采用調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療且完成2 a隨訪。

1.2治療方法所有患者均在術(shù)后3～4 周進行調(diào)強放療并同步整合加量技術(shù)，中心在模擬機下卻定，采用面膜固定體位，增強掃描用行層為5 mm的頭部螺旋CT進行。靶區(qū)勾畫：結(jié)合術(shù)前MRI，病灶范圍GTV包及T1加權(quán)增強區(qū)，GTV外擴2 cm(包及T2加權(quán)增強區(qū)) 為CTV。考慮存在擺位誤差和系統(tǒng)誤差，一方面避開重要危險器官，一方面通過計劃系統(tǒng)，在CTV和GTV外擴3～5 mm后 自動生成PCTV和PGTV。處方劑量為PCTV 50 Gy/25次，2.0 Gy/次；PGTV 60 Gy/25次，2.4 Gy/次。計劃要求：至少95%等劑量曲線包括PGTV，<20%的PGTV接受110%的處方劑量，<1%的靶區(qū)外體積接受>110%的處方劑量，≥1%的靶區(qū)內(nèi)體積接受<93%的處方劑量。主要危及器官的受量在限值內(nèi)。靶區(qū)和計劃由物理師和醫(yī)師共同確認，放療在模擬機下經(jīng)復(fù)核驗證野后開始進行。所有患者在放療開始時即同期口服替莫唑胺0.15g· m-2·d-1進行化療，連服5 d，1個周期為4周，最多連服6個周期。

1.3隨訪及評價指標對所有患者進行為期至少2 a隨訪，并定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、顱磁共振評估療效和不良反應(yīng)，計算1 a生存率。

1.4統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行處理，采用 Kaplan-Meier 法對生存率進行單因素分析，采用雙尾法Log-Rank 檢驗對生存率進行分析；多因素分析使用COX比例風險模型，采用逐步回歸分析法，檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.11 a生存情況37例患者均完成最少1 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，共8例患者死亡，此研究群體1 a總體生存率分別為78.4%。同時，觀察到該方案的主要不良反應(yīng)為血小板、白細胞減少、頭痛、惡心、嘔吐等。

2.2腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響因素分析以患者預(yù)后情況為因變量，分別以性別、手術(shù)切除情況、腫瘤位置、年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況為自變量進行單因素分析，結(jié)果顯示年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況等因素對腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；進一步以患者預(yù)后為因變量，以統(tǒng)計學年齡、WHO分級、KPS評分、術(shù)前化療情況作為自變量，進行多因素分析，結(jié)果顯示W(wǎng)HO分級和KPS評分是影響腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨立因素，風險比分別為4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。見表1。

表1　影響腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的

3討論

腦間變性星形細胞瘤患者，采取手術(shù)切除時常因解剖位置的限制，導(dǎo)致瘤體切除不完全，在術(shù)后還需聯(lián)合應(yīng)用放療或化療的綜合治療。調(diào)強放療技術(shù)目前已在臨床廣泛應(yīng)用，與傳統(tǒng)三維適形放療技術(shù)和常規(guī)放療技術(shù)相比，研究發(fā)現(xiàn)調(diào)強放療技術(shù)可以提高腦惡性膠質(zhì)瘤放療劑量，且對腫瘤靶區(qū)周圍正常組織的放射劑量可以起到明顯降低作用，保護重要器官和組織[3]。替莫唑胺作為惡性腦膠質(zhì)瘤進行化療的一線藥物，可以通過血腦屏障，與傳統(tǒng)亞硝脲類化療藥物比，具有較高的治療有效率、胃腸道和骨髓抑制等不良反應(yīng)較輕的優(yōu)勢[4]。調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療可以使二者相互增敏、作用互補，減少腫瘤耐藥發(fā)生，從而提高治療效果[5]。

本研究對37例腦間變性星形細胞瘤患者術(shù)后調(diào)強放療同期替莫唑胺化療治療的患者進行了至少為期2 a的隨訪，中位隨訪時間32.2個月，共8例死亡， 2 a總體生存率分別為78.4%。觀察到該方案的主要不良反應(yīng)為血小板、白細胞減少、頭痛、惡心、嘔吐等，這與Lin[6]的研究結(jié)果一致。提示聯(lián)合調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療治療后，腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者的具有較高的生存率，且不良反應(yīng)發(fā)生輕微，提示調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療對于腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者具有較高的緩解率和治療依從性，是腦間變性星形細胞瘤術(shù)后患者相對理想的治療模式之一。危險因素的分析發(fā)現(xiàn)，WHO分級和KPS評分是影響腦間變性星型細胞瘤術(shù)后患者預(yù)后的獨立因素，風險比分別為4.803(95%CI1.365～8.475)和5.419(95%CI1.501～9.266)。WHO分級直接與患者的病情密切相關(guān)，在手術(shù)中會增加手術(shù)的難度，在術(shù)后可能出現(xiàn)對放療和化療藥物的敏感性不高，而WHO分級Ⅲ級者，與WHO分級Ⅳ級者相比病情較輕，更易經(jīng)過綜合治療后獲益，預(yù)后相對較好，這將直接影響患者的預(yù)后。KPS評分≥80者提示該部分患者具有較好的綜合體質(zhì)素質(zhì)，因此對放療及化療的耐受性較好，因此生存率相對較高。這也與Torres[7]的研究結(jié)論相符。有關(guān)腦間變性星形細胞瘤術(shù)后調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺同期化療合理的放療、化療劑量及量-效之間的關(guān)系、更遠期的生存療效還需在臨床中進一步觀察研究。

總之，腦間變性星型細胞瘤術(shù)后調(diào)強放療聯(lián)合替莫唑胺化療可在一定程度上改善提高患者生存率，WHO病理分級和術(shù)前KPS評分是影響其預(yù)后的兩個獨立因素。

4參考文獻

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[6]Lin ZX. Glioma-related edema:new insight into molecular mechanismsand their clinical implications [J].Chin J Cancer，2013，32(1)：49-52.

[7]Torres DS, Abrantes J, Brandao-Mello CE. Cognitive assessment of patients minimal hepatic encephalopathy in Brazil[J]. Metab Brain Dis,2013,28(3):473-483.

(收稿2015-08-12)

【中圖分類號】R739.43

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)02-0044-03