黃洋洋，邵 蓓，倪顯達(dá)，李建策，牛曉婷，王 虹

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

不明原因缺血性卒中合并卵圓孔未閉磁共振彌散加權(quán)成像梗死病灶特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制分析

黃洋洋，邵 蓓，倪顯達(dá)，李建策，牛曉婷，王 虹

目的 分析不明原因缺血性卒中合并卵圓孔未閉(PFO)磁共振彌散加權(quán)成像(DWI-MRI)上的梗死病灶特點(diǎn)，探討不明原因缺血性卒中合并PFO的發(fā)病機(jī)制。方法 選取2004年1月—2012年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中患者70例為研究對(duì)象。按照是否合并PFO分為PFO組(27例)和非PFO組(43例)。收集并比較患者的臨床資料、影像學(xué)資料，記錄PFO組患者經(jīng)食管心臟超聲結(jié)果。結(jié)果 PFO組皮層或皮層下梗死病灶發(fā)生率低于非PFO組，符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率高于非PFO組(P<0.05)。兩組皮層-皮層下大片梗死病灶、一個(gè)循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、單側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、雙側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死病灶、前循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、前+后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 符合心源性栓塞形式梗死病灶與不明原因缺血性卒中合并PFO可能有關(guān)，推測(cè)其卒中機(jī)制可能為反常性栓塞。

卵圓孔,未閉；卒中；彌散磁共振成像

黃洋洋，邵蓓，倪顯達(dá)，等.不明原因缺血性卒中合并卵圓孔未閉磁共振彌散加權(quán)成像梗死病灶特點(diǎn)及發(fā)病機(jī)制分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(9)：1102-1106.[www.chinagp.net]

Huang YY,Shao B,Ni XD,et al.DWI-MRI infarction lesion patterns and pathogenic mechanism of cryptogenic ischemic stroke combined with patent foramen ovale[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1102-1106.

卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)長(zhǎng)期以來(lái)成為不明原因缺血性卒中患者的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[1-2]。不明原因卒中合并PFO患者的發(fā)病機(jī)制仍不明確。目前反常性栓塞是其最可能的發(fā)病機(jī)制，即當(dāng)存在慢性右心房壓力升高的疾病，如肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或卒中前右心房壓力突然增高，Valsalva動(dòng)作、咳嗽等使右心房壓力超過(guò)左心房時(shí)，來(lái)自靜脈的栓子通過(guò)未閉的卵圓孔由右心房流向左心房，進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)到達(dá)腦部造成缺血性卒中[1,3]。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI-MRI)能在缺血性卒中發(fā)生的數(shù)小時(shí)內(nèi)檢出梗死病灶，對(duì)于缺血性卒中患者的早期診斷有重要意義[4]。DWI-MRI上的不同梗死病灶形式總是與各自特異的卒中發(fā)病機(jī)制相關(guān)聯(lián)[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DWI-MRI上顯示梗死病灶形式為多循環(huán)供血區(qū)的多發(fā)急性梗死病灶和大片皮層-皮層下的單一梗死病灶時(shí)，其發(fā)病機(jī)制極可能為心源性栓塞[6]。為明確不明原因缺血性卒中合并PFO患者的發(fā)病機(jī)制，為合理治療該病提供依據(jù)，本研究應(yīng)用DWI-MRI比較不明原因缺血性卒中合并PFO患者和不明原因缺血性卒中不合并PFO患者的梗死病灶形式，從而探索不明原因缺血性卒中合并PFO發(fā)生的病因?qū)W機(jī)制。

1 對(duì)象與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性、首發(fā)的缺血性卒中患者；(2)DWI-MRI上存在新鮮梗死病灶，排除腦出血或其他腦部疾病(如脫髓鞘腦病、腦腫瘤等)；(3)根據(jù)TOAST缺血性卒中分型標(biāo)準(zhǔn)[7]，通過(guò)詳細(xì)病史、神經(jīng)系統(tǒng)查體、常規(guī)血液學(xué)檢查(包括血常規(guī)、血生化、抗磷脂抗體系列、血同型半胱氨酸等)、動(dòng)脈相關(guān)檢查〔如頸椎動(dòng)脈B超、經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等〕排除顱內(nèi)、外動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死或動(dòng)脈夾層等病因，心臟相關(guān)檢查(如心臟超聲、經(jīng)食管心臟超聲、動(dòng)態(tài)心電圖等)排除PFO外其他心源性栓塞(如心房顫動(dòng)、急性心肌梗死和左心室血栓、瓣膜性心臟病等)，即除PFO外未找到明確病因的缺血性卒中患者；(4)行DWI-MRI，且從起病到行DWI-MRI時(shí)間間隔不少于8 h[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)生缺血性卒中患者；(2)存在除PFO外其他缺血性卒中病因者；(3)DWI-MRI上無(wú)新鮮梗死病灶患者。

1.2 研究對(duì)象 選取2004年1月—2012年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的缺血性卒中患者70例為研究對(duì)象。其中男53例，女17例；年齡24～72歲，平均年齡(49.0±12.2)歲；吸煙(吸煙時(shí)間≥10年，≥10支/d定義為吸煙)38例，高血壓25例，高脂血癥11例，糖尿病6例；偏頭痛4例(其中合并PFO者2例)；合并PFO者27例(PFO組)，不合并PFO者43例(非PFO組)。本研究通過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，且均取得了患者或家屬的同意。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 記錄患者的性別、年齡、缺血性卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙)、偏頭痛、既往卒中病史、從起病到行DWI-MRI時(shí)間間隔。

1.3.2 影像學(xué)資料分析 所有患者采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Signa HDx 3.0-T磁共振儀行DWI-MRI，包括T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)、FLAIR 及DWI序列。DWI序列參數(shù)如下：TR 5 000 ms，TE 84 ms，F(xiàn)OV 24 mm×24 mm，矩陣128×128，層厚5 mm。當(dāng)1個(gè)病灶在DWI序列上表現(xiàn)為高信號(hào)時(shí)，則將其視為1個(gè)急性缺血性梗死病灶。由2例放射科醫(yī)生分別獨(dú)立對(duì)所有患者的影像學(xué)資料進(jìn)行分析，當(dāng)其意見(jiàn)不一致時(shí)，通過(guò)共同協(xié)商以達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。該2例放射科醫(yī)生對(duì)患者的臨床資料、分組情況和經(jīng)食管心臟超聲結(jié)果均未知。

DWI-MRI上梗死病灶形式分類如下[9-10]：(1)按梗死病灶數(shù)量分類：①單一梗死病灶(見(jiàn)圖1)：按梗死病灶位置分為皮層或皮層下梗死病灶和皮層-皮層下大片梗死病灶；②多發(fā)梗死病灶：分為一個(gè)循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶和多循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶(其中多循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶按梗死病灶位置分為單側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶和雙側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶)(見(jiàn)圖2～4)。(2)按是否符合心源性栓塞形式分類：分為符合心源性栓塞形式梗死病灶(將多循環(huán)供血區(qū)的多發(fā)急性梗死病灶和大片皮層-皮層下的單一梗死病灶定義為符合心源性栓塞形式梗死病灶[6])和不符合心源性栓塞形式梗死病灶。(3)按供血血管區(qū)分類：分為大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死病灶。(4)按循環(huán)系統(tǒng)分類：分為前循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、前+后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶。

1.3.3 經(jīng)食管心臟超聲結(jié)果分析 心房間存在右向左分流判斷存在PFO，將心動(dòng)周期內(nèi)心房間隔間最大的裂隙作為PFO的大小(以mm表示)[11-12]。將心房間隔間最大的裂隙≥2 mm視為大PFO，<2 mm視為小PFO[13]。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙率、偏頭痛發(fā)生率、既往卒中病史發(fā)生率、從起病到行DWI-MRI時(shí)間間隔比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

注：1為皮層梗死病灶，2為皮層下梗死病灶，3為皮層-皮層下大片梗死病灶

圖1 單一梗死病灶

Figure 1 Single infarction lesion

圖2 一個(gè)循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶

Figure 2 Multiple infarction lesions in one circulating blood supply area

圖3 單側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶

圖4 雙側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶

組別例數(shù)性別(男/女)年齡(歲)高血壓(是/否)糖尿病(是/否)高脂血癥(是/否)吸煙(是/否)偏頭痛(是/否)既往卒中史(有/無(wú))從起病到行DWI-MRI時(shí)間間隔〔M(QR)，h〕非PFO組4335/8478±11916/274/397/3624/192/416/373(2)PFO組2718/9508±126 9/18 2/254/2314/132/254/232(3)檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值19571010a010900760027010502340010519500bP值016203160742078308700746062909200455

注：a為t值，b為u值，余為χ2值；PFO=卵圓孔未閉，DWI-MRI=磁共振彌散加權(quán)成像

2.2 影像學(xué)資料 PFO組皮層或皮層下梗死病灶發(fā)生率低于非PFO組，符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率高于非PFO組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組皮層-皮層下大片梗死病灶、一個(gè)循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、單側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、雙側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶、大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死病灶、前循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、前+后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

表2 兩組患者DWI-MRI上各梗死病灶發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of lesion patterns of DWI-MRI between the two groups

梗死病灶形式非PFO組(n=43)PFO組(n=27)χ2值P值皮層或皮層下梗死病灶28(651)10(370)52700022皮層-皮層下大片梗死病灶2(47)2(74)00020964一個(gè)循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死病灶9(209)7(259)02350628單側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死灶1(23)1(37)-1000雙側(cè)大腦循環(huán)供血區(qū)多發(fā)梗死灶3(70)7(259)34390064符合心源性栓塞形式梗死病灶6(140)10(370)50120025大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶3(70)3(111)00270871大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶27(628)17(630)<00010988椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死病灶17(395)12(444)01650685前循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶25(581)14(519)02660606后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶15(349)8(296)02080649前+后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶3(70)5(185)11910275

注：-為Fisher確切概率法

2.3 經(jīng)食管心臟超聲結(jié)果 PFO組患者中，大PFO 26例(96.3%，其中21例PFO為2 mm，5例PFO為3 mm)，小PFO 1例(3.7%)。

3 討論

PFO是不明原因缺血性卒中患者的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)病機(jī)制仍不明確，許多研究認(rèn)為，反常性栓塞是其發(fā)生的可能機(jī)制[1,3]。本研究通過(guò)DWI-MRI探討不明原因缺血性卒中合并PFO患者和不明原因缺血性卒中不合并PFO患者的梗死病灶特點(diǎn)，尋求不明原因缺血性卒中合并PFO患者DWI-MRI上是否存在特異的梗死病灶形式，從而為尋找該類患者的病因?qū)W機(jī)制提供線索。

本研究結(jié)果顯示，PFO組符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率高于非PFO組。說(shuō)明與其他不明原因缺血性卒中相比，符合心源性栓塞形式梗死病灶與不明原因缺血性卒中合并PFO可能存在相關(guān)性，該類患者的發(fā)病機(jī)制可能為反常性栓塞，即來(lái)自靜脈系統(tǒng)的各類栓子通過(guò)心臟未閉的卵圓孔由右向左分流引起腦動(dòng)脈栓塞。Boutet等[9]近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，比較不明原因缺血性卒中合并PFO患者和心源性栓塞性缺血性卒中患者DWI-MRI上梗死病灶特點(diǎn)，兩者并無(wú)顯著差異，表明不明原因缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制為心源性栓塞，與本研究結(jié)果一致。Jauss等[8]研究發(fā)現(xiàn)，不明原因缺血性卒中合并PFO患者與不明原因缺血性卒中患者比較，符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率無(wú)差異。Feurer等[14]比較不明原因缺血性卒中合并心臟由右向左分流患者和不明原因缺血性卒中不合并心臟由右向左分流患者的梗死病灶特點(diǎn)，提示兩組符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率無(wú)差異。上述研究結(jié)果與本研究結(jié)果不同，可能的原因是對(duì)于栓塞性梗死的定義不同，這2個(gè)研究將大于1個(gè)血管供血區(qū)域的多發(fā)急性梗死病灶定義為栓塞性梗死，而本研究將多循環(huán)供血區(qū)的多發(fā)急性梗死病灶和大片皮層-皮層下的單一梗死病灶定義為栓塞性梗死，即符合心源性栓塞形式梗死病灶。雖然大于1個(gè)血管供血區(qū)的多發(fā)急性梗死病灶高度提示心源性栓塞[15]，但是心源性栓塞也可表現(xiàn)為單一梗死病灶[16-17]，因此DWI-MRI上符合心源性栓塞形式的特異梗死病灶可能并不是多發(fā)急性梗死病灶。

本研究結(jié)果顯示，PFO組皮層或皮層下梗死病灶發(fā)生率低于非PFO組，說(shuō)明不明原因缺血性卒中PFO組患者主要梗死病灶形式為皮層或皮層下的單一梗死病灶，與國(guó)外研究結(jié)果相符[6]。本研究PFO組符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率為37.0%，與Bonati等[10]研究結(jié)果相似(PFO組中符合心源性栓塞形式梗死病灶發(fā)生率為43%)。本研究結(jié)果顯示，兩組大腦前動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、大腦中動(dòng)脈供血區(qū)梗死病灶、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血區(qū)梗死病灶、前循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶、前+后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶發(fā)生率無(wú)差異，與Feurer等[14]的研究結(jié)果一致，但并未發(fā)現(xiàn)Jauss等[8]發(fā)現(xiàn)的PFO組患者與后循環(huán)系統(tǒng)梗死病灶存在顯著的相關(guān)性。這些研究結(jié)果表明，缺血性卒中發(fā)病急性期，通過(guò)分析DWI-MRI上梗死病灶特點(diǎn)能為尋找卒中的可能病因提供線索。

本研究結(jié)果顯示，PFO組中96.3%患者為大PFO，說(shuō)明心臟未閉的卵圓孔缺損越大，栓子越容易通過(guò)心臟由右向左分流引起卒中發(fā)生。韓國(guó)學(xué)者Jung等[18]最近一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，在不明原因缺血性卒中患者中，PFO大小和梗死病灶的面積呈正相關(guān)，更說(shuō)明PFO大小與缺血性卒中的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)患者存在大PFO時(shí)更需警惕缺血性卒中，以便臨床醫(yī)生及時(shí)做好卒中的一級(jí)預(yù)防。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究樣本量仍較小，有待進(jìn)行多中心及大樣本量的研究。其次，本研究患者行經(jīng)食管心臟超聲時(shí)未注射超聲微泡造影劑，檢出PFO的靈敏度稍差。

綜上所述，符合心源性栓塞形式梗死病灶與不明原因缺血性卒中合并PFO可能有關(guān)，該類患者的發(fā)病機(jī)制可能為反常性栓塞；臨床上大PFO患者更需警惕缺血性卒中。

作者貢獻(xiàn)：黃洋洋進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；牛曉婷、王虹進(jìn)行資料收集整理、試驗(yàn)實(shí)施；倪顯達(dá)、李建策進(jìn)行資料收集、資料分析；邵蓓進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：崔麗紅)

DWI-MRI Infarction Lesion Patterns and Pathogenic Mechanism of Cryptogenic Ischemic Stroke Combined With Patent Foramen Ovale

HUANGYang-yang,SHAOBei,NIXian-da,etal.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Objective To analyze the DWI-MRI infarction lesion patterns and pathogenic mechanism of cryptogenic ischemic stroke combined with patent foramen ovale (PFO).Methods 70 ischemic stroke patients who accorded with inclusion and exclusion criteria and were admitted into the Department of Neurology of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2004 to September 2012 were enrolled in the study.According to whether PFO occurred,the patients were divided into PFO group (n=27) and non-PFO group (n=43).General data and imaging data were collected and compared,and transoesophageal echocardiography results of PFO group were recorded.Results PFO group was lower in the incidence of infarction lesion in cortex or under cortex and higher in the incidence of infarction lesion of cardiac embolism than non-PFO group (P<0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rates of large-area infarction lesion in cortex and under cortex,multiple infarction lesions in one circulating blood supply area,multiple infarction lesions in unilateral cerebral circulating blood supply area,multiple infarction lesions in bilateral cerebral circulating blood supply area,infarction lesions in anterior cerebral artery blood supply area,middle cerebral artery blood supply area,vertebrobasilar artery blood supply area,anterior circulation system,posterior circulation system,anterior & posterior circulation system (P>0.05).Conclusion Infarction nidus of cardiogenic embolism may be related with cryptogenic ischemic stroke combined with PFO,and its mechanism of stroke may be paradoxical embolism.

Foramen ovale,patent; Stroke; Diffusion magnetic resonance imaging

325000 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科(黃洋洋，邵蓓，牛曉婷，王虹)，超聲影像科(倪顯達(dá))，放射科(李建策)

邵蓓，325000 浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科；E-mail：shaobei56@126.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.025

2015-09-29；

2015-12-12)