韋安記

【關(guān)鍵詞】鼻淚管阻塞；溢淚；支架植入術(shù)

中圖分類號：R777.2+2文獻標(biāo)識碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.06.032

淚道阻塞是基層醫(yī)院眼科常見病、多發(fā)病，可發(fā)生在淚點、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處、鼻淚管以及鼻淚管下口，其中，鼻淚管是淚道系統(tǒng)堵塞最常發(fā)生的部位[1]。女性多于男性，以溢淚為主要癥狀，部分患者可并發(fā)淚囊急性炎癥，若不及時有效治療，不僅對患者平時生活造成巨大困擾，更易增加內(nèi)眼、外眼手術(shù)治療后感染的風(fēng)險。鼻淚管阻塞治療原則是鼻淚管淚道重建，建立和恢復(fù)淚囊至鼻腔的鼻淚管引流通道并保證引流通暢。鼻淚管阻塞以往傳統(tǒng)治療方法是進行淚囊鼻腔黏膜吻合術(shù)，已經(jīng)證實療效明確，但存在創(chuàng)傷大，破壞原有淚道結(jié)構(gòu)，操作相對復(fù)雜，面部遺留疤痕等缺點[2]，較多患者不易接受。筆者將鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1對象與方法1.1對象選取我院2013年3月至2015年3月收治的鼻淚管阻塞患者15例，全部為成年患者，其中女13例18眼，男2例各1眼。年齡27～72歲，平均年齡57歲，病程5～25年，平均8年。臨床溢淚癥狀為Ⅳ～Ⅴ級（Ⅳ級每天擦淚10次以上；V級持續(xù)流淚）[3]，不伴明顯膿性分泌物。術(shù)前淚道沖洗，證實上、下淚小管、淚總管通暢，淚囊存在，阻塞部位為淚囊以下鼻淚管阻塞，無鼻部外傷史及鼻中隔偏曲、鼻息肉等鼻部疾病。

1.2方法

1.2.1材料本組全部使用山東福瑞達醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BLZFr9鼻淚管支架套裝[4]，包括醫(yī)用硅膠鼻淚管支架、外科縫線、淚道探通導(dǎo)引針、導(dǎo)絲等。

1.2.2治療方法①清潔鼻腔，1%丁卡因液和呋麻滴鼻液棉片填塞下鼻道約5分鐘，點滴眼表麻藥，常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因注射液作局部麻醉，充分?jǐn)U張上淚小點。②淚道探通導(dǎo)引針從上淚點插入淚小管，進入淚總管，導(dǎo)引針達淚囊后轉(zhuǎn)向鼻淚管，輕輕旋轉(zhuǎn)緩慢下針，穿過鼻淚管進入下鼻道，此時可從前鼻孔窺到下鼻道導(dǎo)引針頭，然后固定針體于“9”字朝前位置。③經(jīng)淚道探通導(dǎo)引針下送導(dǎo)絲至鼻腔下鼻道，用槍狀鑷夾出導(dǎo)絲至鼻腔外。④將鼻淚管支架倒置三角形上的外科縫線穿過導(dǎo)絲的兩股之間，并將外科縫線遠(yuǎn)端結(jié)扎系在導(dǎo)絲圈內(nèi)。⑤向上輕拉導(dǎo)絲回至原位，導(dǎo)絲連同淚道探通導(dǎo)引針一起提拉，直至外科縫線被拉出上淚點外，然后再用適度的力度提拉外科縫線至其標(biāo)志結(jié)露出上淚點約10 cm，此時牽拉明顯受阻時，表明鼻淚管支架倒置三角形已進入淚囊，停止?fàn)坷?。⑥撤出淚道探通導(dǎo)引針及導(dǎo)絲，用眼科剪將標(biāo)志結(jié)點下的外科縫線剪斷一股，提拉外科縫線便可將整根外科縫線拉出上淚點完全取出，剪斷露出鼻外的鼻淚管支架遠(yuǎn)端。⑦立即用生理鹽水從下淚點反復(fù)沖洗淚道直至?xí)惩?，并觀察無活動性鼻腔出血及淚道沖洗無血凝塊沖出，手術(shù)操作完成。

2結(jié)果本組15例20眼鼻淚管支架植入后，10例13眼術(shù)后溢淚癥狀完全消失，占65%；3例5眼癥狀明顯改善，占25%；2例2眼失敗（其中1例術(shù)后溢淚癥狀無明顯改善，1例拔除鼻淚管支架后再阻塞，兩例均未再次手術(shù)），占10%。治療有效率達90%，患者在術(shù)后均有少許鼻血涕，經(jīng)反復(fù)淚道沖洗后第二天均完全消失。全部病例術(shù)日及術(shù)后第一天均有輕微疼痛，術(shù)后第二天消失。術(shù)后均有不同程度鼻腔異物感，半個月后均適應(yīng)，其他無特殊不適。有4眼手術(shù)后當(dāng)天溢淚癥狀明顯改善，但術(shù)后第一天溢淚加重，淚道沖洗壓力大，經(jīng)反復(fù)沖洗并用肝素鹽水沖洗后通暢無堵塞，考慮與手術(shù)侵入性操作時淚道探通及鼻淚管支架植入過程中對鼻腔黏膜和鼻淚管損傷致血塊堵塞有關(guān)。13例患者18眼拔除鼻淚管支架后隨訪3～8個月，幾乎無溢淚及其他特殊不適，復(fù)診行常規(guī)沖洗淚道暢通。

3討論鼻淚管阻塞是基層醫(yī)院眼科常見溢淚癥，傳統(tǒng)治療方法是行淚囊鼻黏膜吻合術(shù)，已經(jīng)證實療效明確，但操作較復(fù)雜，同時因破壞了原有解剖結(jié)構(gòu)，如果手術(shù)失敗則再次手術(shù)困難，并且術(shù)后遺留面部疤痕，另外受患者年齡及體質(zhì)情況等多因素限制，較多患者不易接受，在基層醫(yī)院比較難于用作首選治療方法。鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞，其優(yōu)點有：①手術(shù)成功率高，效果明顯、迅速；②手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，面部不留瘢痕；③患者痛苦少，樂意接受治療；④不破壞原有解剖結(jié)構(gòu)，如手術(shù)失敗則可再次手術(shù)或改用其他方式治療。

鼻淚管支架植入治療鼻淚管阻塞的臨床效果是顯而易見的，但應(yīng)注意以下幾點 ：①病例選擇方面：鼻淚管支架是置于淚囊、鼻淚管及鼻腔內(nèi)，支架植入后在較長時間內(nèi)對鼻淚管進行持續(xù)擴張引流，達到治療目的，因此，術(shù)前淚道沖洗，證實阻塞部位是鼻淚管，確定患者上下淚小管、淚總管無堵塞，淚囊完好，此類患者方能選擇鼻淚管支架植入術(shù)。值得注意的是，如老年患者合并眼輪匝肌功能嚴(yán)重減退則鼻淚管支架植入術(shù)效果不滿意（功能性溢淚）。②操作要領(lǐng)方面：淚液主要由下淚小管排泄入淚囊，因此術(shù)中應(yīng)保護好下淚小管，避免其損傷引起管阻塞而致溢淚，手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)選擇上淚點進針。淚道探通后淚道探通導(dǎo)引針應(yīng)固定于“9”字朝前位置，否則易使導(dǎo)絲下送困難及加重鼻腔黏膜損傷。③淚道沖洗要求：支架植入后應(yīng)立即沖洗淚道，本組4例術(shù)后第一天再阻塞的患者經(jīng)反復(fù)沖洗后見血性小塊狀黏稠物排出，可見支架內(nèi)血凝塊形成是圍術(shù)期再阻塞的主要原因?？紤]與侵入性操作對鼻淚管及鼻腔黏膜的損傷有關(guān)。因此，術(shù)后應(yīng)及時沖洗，建議用肝素鹽水代替生理鹽水沖洗淚道可預(yù)防血凝塊形成，減少阻塞發(fā)生。

綜上所述，鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞相對傳統(tǒng)治療方法有明顯優(yōu)勢，手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，效果良好，患者痛苦少，樂意接受，適宜在基層醫(yī)院推廣使用。參考文獻[1] 汪傳梅，程意農(nóng).硅膠鼻淚道支架植入治療慢性淚囊炎療效觀察[J].臨床眼科雜志，2010，18（2）：171172.

[2] 許育新，陶黎明，鮑寧，等.人工鼻淚管支架植入術(shù)治療慢性淚囊炎臨床觀察[J].臨床眼科雜志，2010，18（3）：248250.

[3] 王世明，方一明，施瑜勁，等.鼻淚管支架植入術(shù)治療鼻淚管阻塞的臨床觀察[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（3）：6567.

[4] 字賢芳，李學(xué)武.BLZFr9型人工鼻淚管支架植入術(shù)治療慢性淚囊炎59例[J].健康大視野，2013，21（9）：843844.

（收稿日期：2015-10-22修回日期：2015-12-21）

（編輯：梁明佩）

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