張修云，袁靜萍*，袁修學(xué)，高利昆

（1武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢 430060；2武漢科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065）

病例報(bào)道

成人腎母細(xì)胞瘤臨床病理觀察并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張修云1，袁靜萍1*，袁修學(xué)2，高利昆1

（1武漢大學(xué)人民醫(yī)院病理科，武漢 430060；2武漢科技大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢 430065）

目的探討成人腎母細(xì)胞瘤（Wilms’Tumor，WT）臨床病理特征、診斷、治療及預(yù)后。方法應(yīng)用光鏡及免疫組織化學(xué)分析1例AWT臨床病理特點(diǎn)，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果患者男性，62歲，腎結(jié)石碎石后間斷性無(wú)痛性肉眼血尿1年余。切除腫瘤組織學(xué)顯示：腫瘤由未分化的胚芽組織，上皮樣成分和間葉成分組成，上皮成分可見(jiàn)鱗狀上皮及分化好的小管和乳頭結(jié)構(gòu)，間葉成分為軟骨、橫紋肌，另見(jiàn)大量間變細(xì)胞，伴大片壞死。免疫組織化學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞vimentin、PCK和CD99陽(yáng)性，EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1部分陽(yáng)性，Syn、CgA、S-100、MyoD1和TTF1均陰性。結(jié)論腎母細(xì)胞瘤是兒童常見(jiàn)的原發(fā)惡性腎腫瘤，但在成人是非常罕見(jiàn)的，老年患者診斷和治療更加困難，依據(jù)臨床和病理組織學(xué)特點(diǎn)可準(zhǔn)確診斷，早期積極采取多模式治療，可提高患者生存率。

成人腎母細(xì)胞瘤；病理診斷；治療

腎母細(xì)胞瘤（Wilms’Tumor，WT）是一種惡性胚胎性腎腫瘤，主要好發(fā)于兒童，約占小兒腫瘤的5%～6%。成人腎母細(xì)胞瘤非常罕見(jiàn)［1］，所有的報(bào)告中發(fā)生于成人的腎母細(xì)胞瘤病例不足3%［2］，在美國(guó)和歐洲每年的發(fā)病率為0.2／1000000［3］，腎母細(xì)胞瘤在老年群體中的診斷和治療更加困難［4］。本文報(bào)告1例62歲男性成人腎母細(xì)胞瘤，并就其臨床病理組織學(xué)特點(diǎn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行分析。

材料與方法

1 臨床資料

患者男性，62歲，因腎結(jié)石碎石后間斷性無(wú)痛性肉眼血尿1年余，B超提示腎盂腫瘤，于外院行“左腎盂腫瘤根治術(shù)”，手術(shù)標(biāo)本送我院會(huì)診?；颊邽榍筮M(jìn)一步治療來(lái)我院復(fù)查，上腹MRI顯示左腎母細(xì)胞瘤術(shù)后改變，左側(cè)腹膜后腫塊考慮復(fù)發(fā)可能；CT胸部平掃示兩肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移。給予放線菌素D（0.9 d1-5）+長(zhǎng)春新堿（2.4mg d1 d8）+表阿霉素（100mg d1）方案化療。患者于術(shù)后5個(gè)月死亡。

2 HE染色與免疫組織化學(xué)染色

手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定、常規(guī)脫水、石蠟包埋后切片（厚4μm）。部分切片行HE染色，另一部分進(jìn)行vimentin、CD99、PCK、EMA、NSE、desmin、myogenin、Syn、CgA、S-100、MyoD1、TTF1、WT-1及Ki-67免疫組織化學(xué)SP法染色?？贵w、SP法免疫組化試劑盒和DAB顯色劑均購(gòu)自DAKO公司，染色步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。以磷酸鹽緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照，已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照。選擇腫瘤細(xì)胞豐富、陽(yáng)性細(xì)胞（定位于細(xì)胞核）較多的熱點(diǎn)區(qū)域，選擇至少10個(gè)高倍視野，計(jì)算這些視野內(nèi)腫瘤細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞的平均值（%），作為Ki-67增殖指數(shù)。

結(jié)果

1 巨檢

左腎，約為17cm×10cm×6cm，上帶輸尿管長(zhǎng)17cm，管徑1cm；切面可見(jiàn)灰白色腫塊，大小16cm× 9cm，切面灰白均質(zhì)，伴多處壞死；腎被膜、腎盂及輸尿管可見(jiàn)腫瘤侵犯（圖1）。

圖1 成人腎母細(xì)胞瘤肉眼觀。比例尺，20mmFig.1 Gross appearance of AWT；scale bar，20mm

2 鏡檢

腫瘤由未分化的胚芽組織，上皮樣成分和間葉成分組成（圖2A），上皮成分可見(jiàn)鱗狀上皮及分化好的小管和乳頭結(jié)構(gòu)（圖2B），間葉成分為軟骨、橫紋?。▓D2C），另見(jiàn)大量異型性明顯的間變細(xì)胞，伴大片壞死和病理核分裂像（圖2D）。

3 免疫組織化學(xué)

腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)vimentin（圖2E）、CD99和PCK（圖2F），部分表達(dá)EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1（圖2G），不表達(dá)Syn、CgA、S-100、MyoD1和 TTF1。Ki-67增殖指數(shù)約為50%（圖2H）。

4 病理學(xué)診斷

根據(jù)鏡下腫瘤由胚芽、上皮和間質(zhì)結(jié)構(gòu)這3種經(jīng)典成分組成，沒(méi)有區(qū)域提示腎細(xì)胞癌，患者年齡大于15歲，免疫組織化學(xué)顯示腫瘤細(xì)胞vimentin、PCK和CD99陽(yáng)性，EMA、NSE、desmin、myogenin和WT-1部分陽(yáng)性，Syn、CgA、S-100、MyoD1和TTF1均陰性，診斷該腫瘤為彌漫間變型成人腎母細(xì)胞瘤。

討 論

腎母細(xì)胞瘤，來(lái)自于后腎胚基細(xì)胞的惡性胚胎性腫瘤，由19世紀(jì)德國(guó)醫(yī)生Max Wilms命名而來(lái)，組織學(xué)外觀的特征在于結(jié)構(gòu)多樣性。雖然它是兒童最常見(jiàn)的腎腫瘤，約占所有惡性腫瘤的20%。而在成人是極為罕見(jiàn)，僅占所有腎腫瘤的0.5%，在成人其發(fā)病率約為1%［2］。

臨床表現(xiàn)：成人腎母細(xì)胞瘤較為罕見(jiàn)，Hu等［5］總結(jié)了2004年至2016年已報(bào)道的成人腎母細(xì)胞瘤，年齡19～54歲（平均年齡35歲），男性稍多于女性，右腎發(fā)病率較左腎稍多，腫瘤直徑大小4～15cm。本文病例62歲，是據(jù)我們所知目前年齡最大的患者。腎母細(xì)胞瘤的典型癥狀是患者發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)包塊，偶見(jiàn)血尿和疼痛。兒童常是在觸診時(shí)檢查出無(wú)痛，迅速增加的腹部腫塊。相比兒童?？捎|及的腫塊，大多數(shù)成年人主要癥狀為局部疼痛和血尿，在成人中，腎母細(xì)胞瘤較大，邊界不清，有壞死和出血區(qū)，大約一半是處于III期或IV期患者。本例患者也是因?yàn)樗槭蟀l(fā)現(xiàn)腎臟腫塊，以血尿?yàn)橹饕Y狀。靜脈腎盂造影顯示腎內(nèi)腫瘤，CT和磁共振可確切顯示腫瘤的范圍。腎母細(xì)胞瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在肺、肝和骨中，很少發(fā)生在皮膚，膀胱，大腸，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和對(duì)側(cè)腎臟。

組織學(xué)特征：成人腎母細(xì)胞瘤的術(shù)前診斷是非常困難的，因?yàn)闆](méi)有與常見(jiàn)成人惡性腎腫瘤相鑒別的特異的影像學(xué)檢查結(jié)果［6］。肉眼觀，多數(shù)腫瘤呈單個(gè)實(shí)性瘤塊，邊界清楚，切面灰白或紅褐色，實(shí)性，可見(jiàn)出血壞死及囊性變。組織病理學(xué)檢查，有典型的三種組成成分：胚芽、上皮和間質(zhì)結(jié)構(gòu)，成人腎母細(xì)胞瘤的病理診斷比兒童更困難，因?yàn)橐紤]與許多其他成人腎腫瘤鑒別診斷。腫瘤的組織學(xué)評(píng)估的不足及取材的不充分可導(dǎo)致腫瘤的誤診，Kilton等［7］認(rèn)為腎母細(xì)胞瘤的診斷應(yīng)符合6個(gè)嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，至今仍在使用：①原發(fā)性腎腫瘤，②原始母細(xì)胞樣梭形或圓形細(xì)胞組成，③有不成熟或胚胎樣腎小管或小球樣結(jié)構(gòu)形成，④無(wú)腎癌組織，⑤組織學(xué)圖像明確，⑥年齡大于15歲。根據(jù)這些嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有大約300例成人的病例報(bào)告在英文文獻(xiàn)中報(bào)道［8］。在本例中，經(jīng)典的3種成分存在，沒(méi)有區(qū)域提示腎細(xì)胞癌，因此診斷為成人腎母細(xì)胞瘤。

圖2 成人腎母細(xì)胞瘤病理學(xué)觀察。A，低倍鏡下腫瘤顯示3相模式；B，腫瘤上皮成分可見(jiàn)鱗狀上皮及分化好的小管和乳頭結(jié)構(gòu)；C，腫瘤間葉成分為軟骨及橫紋??；D，腫瘤中可見(jiàn)大量異型性明顯的間變細(xì)胞，伴大片壞死；E，腫瘤細(xì)胞vimentin彌漫陽(yáng)性；F，腫瘤細(xì)胞表達(dá)PCK；G，腫瘤細(xì)胞部分表達(dá)WT-1；H，腫瘤細(xì)胞的Ki-67增殖指數(shù)為50%；比例尺，100μmFig.2 Pathologicalobservation of AWT.A，three partsof the tumor at lowmagnification；B，squamousepithelium，well differentiated tubulesand papillary structures in the epithelial part；C，cartilage and striated muscle in themesenchymal part；D，large numbers of atypical anaplastic cells in the tumor with massive necrosis；E，dffuse expression of vimentin in the tumor cells；F，PCK expression in the tumor cells；G，partial expression ofWT-1 in the tumor cells；H，the proliferation index of Ki-67was about50%in the tumor cell；scale bar，100μm

成人和兒童腎母細(xì)胞瘤在組織學(xué)病理發(fā)生之間沒(méi)有差別。腎母細(xì)胞瘤的遺傳基礎(chǔ)是復(fù)雜的。10%腫瘤發(fā)生WT1基因（11p13）突變。在11p，7p，16q和1p突變也被認(rèn)可。經(jīng)典組織病理學(xué)成分有3種：胚基，上皮細(xì)胞和基質(zhì)。胚基為主的腎母細(xì)胞瘤比其他類(lèi)型的更惡性和預(yù)后不良。上皮細(xì)胞和基質(zhì)代表中等風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤。CK、vimentin、desmin、actin和WT1的表達(dá)可以與其他罕見(jiàn)的癌癥類(lèi)型，如：腎肉瘤，中胚層腎，透明細(xì)胞肉瘤，或橫紋肌樣瘤相鑒別。WT1表達(dá)在胚芽區(qū)域和增殖的上皮組織，而不是在成熟基質(zhì)和成熟上皮組織上［9］。

鑒別診斷：成人腎母細(xì)胞瘤，具有3相經(jīng)典組織學(xué)特點(diǎn)容易識(shí)別，但當(dāng)以一種成分為主時(shí)鑒別診斷困難。①后腎腺瘤：以上皮細(xì)胞分化為主的成人腎母細(xì)胞瘤應(yīng)需與后腎腺瘤（MA）相鑒別；WT大體上分界清楚，細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見(jiàn)，MA細(xì)胞小且一致，核分裂罕見(jiàn)而且缺乏胚芽成分，WT常伴有一處或多處的腎源性殘余，而MA則無(wú)。②原始神經(jīng)外胚層腫瘤（PNET）：腫瘤主要由均勻一致且致密的未分化小圓細(xì)胞組成，瘤細(xì)胞異型性明顯，較多核分裂及壞死，這與以胚基成分為主的WT相似，PNET可見(jiàn)原始神經(jīng)外胚層菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，無(wú)軟骨島形成，免疫組化可起到很好的鑒別，PNET呈Syn（+）CD99（+），一般不表達(dá)上皮細(xì)胞。③神經(jīng)母細(xì)胞瘤：常見(jiàn)于兒童，其內(nèi)腫瘤成分單一，均為藍(lán)色小圓細(xì)胞，腎母細(xì)胞瘤成分多樣，包括胚芽、上皮和間質(zhì)，組織形態(tài)有助于診斷。④腎癌：一些具有腺性成分和豐富肉瘤樣的腎細(xì)胞癌容易與腎母細(xì)胞瘤相混淆，但腎母細(xì)胞瘤不會(huì)有腎癌中成熟的腺樣結(jié)構(gòu)，對(duì)這些腫瘤充分取材，常常會(huì)發(fā)現(xiàn)胚芽成分及分化的間質(zhì)。⑤未成熟畸胎瘤和惡性間葉腫瘤：二者不形成腎小管和腎小球樣結(jié)構(gòu)，腎母細(xì)胞瘤多向分化，組織形態(tài)及免疫組化有助于診斷。

治療：由于成人腎母細(xì)胞瘤比較罕見(jiàn)，迄今還沒(méi)有明確的治療指導(dǎo)方針，現(xiàn)使用的是參考兒童腎母細(xì)胞瘤的治療方案。根治性腎切除術(shù)是大多數(shù)病例的首選治療方式，根據(jù)分期及組織學(xué)分型進(jìn)行輔助放化療是綜合治療較為重要的部分［10］。在美國(guó)，腎母細(xì)胞腫瘤研究組（National Wilms＇Tumor Study Group，NWTSG）建議所有成年具有良好組織學(xué)類(lèi)型的患者應(yīng)像兒童腎母細(xì)胞瘤一樣給予與階段相適應(yīng)的綜合療法進(jìn)行治療，國(guó)家腎母細(xì)胞瘤研究（NationalWilms＇Tumor Study，NWTS）和其他研究推薦多模式治療（手術(shù)+化療+放療）：I期和II期組織類(lèi)型較好的患者術(shù)后使用放線菌素D和長(zhǎng)春新堿2種藥物積極治療不加放療；III期患者采用手術(shù)后化療（放線菌素D，長(zhǎng)春新堿和阿霉素）15個(gè)月和瘤床放療［11］；IV期和組織類(lèi)型不好的患者即使使用較強(qiáng)的放、化療效果仍不好。

預(yù)后：對(duì)于成人腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后，目前爭(zhēng)議較大。據(jù)NWTS顯示，45例接受與階段相適應(yīng)的綜合療法的良好組織學(xué)類(lèi)型的成人腎母細(xì)胞瘤患者5年總生存率為82%［11］。Reinhard等［12］報(bào)道30例成人腎母細(xì)胞瘤的病例有24例完全緩解，合并并發(fā)癥5年的生存率為57%，總生存率為83%。因此成年腎母細(xì)胞瘤根據(jù)兒童治療方案治愈率有所提高。但也有報(bào)道顯示成人腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后較兒童差，與兒童相比，成人患者的晚期臨床表現(xiàn)出更高的轉(zhuǎn)移率，但對(duì)此還沒(méi)有相關(guān)的研究來(lái)解釋該現(xiàn)象［13］。有學(xué)者認(rèn)為成人腎母細(xì)胞瘤的預(yù)后主要與組織學(xué)分型、臨床分期、治療方案及身體狀況有關(guān)［14］。對(duì)于成人腎母細(xì)胞瘤，I期腫瘤主要限于腎內(nèi)，未累及腎包膜；II期腫瘤已擴(kuò)散至腎外，尚能完整切除；III期腫瘤局限于腹腔；IV期腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；V期為雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤。IV期以后的患者預(yù)后較差，即使較強(qiáng)的放、化療效果仍不好［13］。本例患者在術(shù)后復(fù)查中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移可能：左側(cè)腹膜后腫塊考慮復(fù)發(fā)可能；CT胸部平掃示兩肺結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移；提示本例患者為IV期腎母細(xì)胞瘤。此外，按組織學(xué)上是否出現(xiàn)彌漫的間變細(xì)胞可將成人腎母細(xì)胞瘤也分為預(yù)后良好型和預(yù)后不良型，兩者的細(xì)胞DNA含量和核型有明顯的區(qū)別，后者預(yù)后較差［13］。本例患者組織學(xué)上可見(jiàn)大量異型性明顯的間變細(xì)胞，伴大量壞死和病理核分裂象，屬于預(yù)后較差的組織學(xué)類(lèi)型。因此雖行“左腎盂腫瘤根治術(shù)”，術(shù)后給予放線菌素D（0.9 d1-5）+長(zhǎng)春新堿（2.4mg d1 d8）+表阿霉素（100mg d1）方案化療，仍于術(shù)后5個(gè)月死亡。而且本例患者62歲，是據(jù)我們所知目前年齡最大的患者，其年齡及身體狀況也是影響其預(yù)后的重要因素。

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AdultW ilm s＇tumor:a clinicopathological case study and literature review

Zhang Xiuyun1，Yuan Jingping1*，Yuan Xiuxue2，Gao Likun1
（1Department of Pathology，Renmin Hospital ofWuhan University，Wuhan 430060，China；2Medical College ofWuhan University of Science and Technology，Wuhan 430065，China）

ObjectiveTo investigate the pathological characteristicss，diagnosis and treatment，prognosis of Adult Wilms＇Tumor（AWT）.M ethodsWe analyzed the clinical pathological characteristics of a case of AWT by lightmicroscopy and immunohistochemistry（IHC）and reviewed related literature.ResultsA 62-year-old male patient had intermittent painless gross hematuria for one year after kidney stone lithotripsy.Histologically，the tumorwas composed of undifferentiated embryonic bud，mesenchymaland epithelial components.In the part of epithelial area，squamous epithelium，well differentiated tubules and papillary structureswere observed，and in themesenchymalwere large numbers ofanaplastic cellswithmassive necrosis besides cartilage and striatedmuscle.IHC showed the tumor cellswere positive for Vimetin，PCK，CD99；partially positive for EMA，NSE，Desmin Myogenin and WT-1；while negative for Syn，CgA，S-100，MyoD1 and TTF1.ConclusionWT is a type of primarymalignant renal tumors common in children，rare in adults，and even more difficult to diagnose and treat in the elderly.Accurate diagnosis based on clinical and histopathological features combined with early and activemultimodal treatment can improve the survival rate of AWT patients.

AdultWilms＇Tumor；pathological diagnosis；treatment

R737.11

A

10.16705／j.cnki.1004-1850.2016.06.012

2016-09-08

2016-12-08

湖北省教育廳科學(xué)研究計(jì)劃指導(dǎo)性項(xiàng)目（B2015350）

張修云，女（1989年），漢族，醫(yī)師

*通訊作者（To whom correspondence should be addressed）：yuanjingping2003＠aliyun.com