劉蘭蘭，蔡嘉力，任建枝

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廈門　361000)

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早期補救ICSI對首次IVF助孕周期臨床結(jié)局的影響

劉蘭蘭，蔡嘉力，任建枝*

(中國人民解放軍第一七四醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廈門361000)

【摘要】目的探討早期補救ICSI對首次IVF周期臨床結(jié)局的影響。方法回顧性分析2008年1月至2012年12月于本中心行首次IVF治療的5 029個取卵周期，IVF受精4～6 h后根據(jù)第二極體的排出情況判斷受精與否，對半數(shù)以上卵母細(xì)胞未受精的患者實施補救ICSI，其余患者繼續(xù)行常規(guī)IVF，比較補救ICSI組(n=413)及常規(guī)IVF組(n=4 616)患者的基本情況及臨床結(jié)局，并計算早期補救ICSI對首次IVF周期臨床結(jié)局的貢獻值。結(jié)果早期補救ICSI組原發(fā)性不孕患者的比例及不育年限顯著高于常規(guī)IVF組，輸卵管及盆腔因素患者的比例顯著低于常規(guī)IVF組，基礎(chǔ)FSH顯著低于常規(guī)IVF組，竇卵泡數(shù)顯著高于常規(guī)IVF組(P均<0.01)；補救ICSI組獲得了較多的卵母細(xì)胞數(shù)[(9.65±5.20)vs.(8.89±5.48)個]及成熟卵數(shù)[(8.36±4.56)vs.(7.88±5.01)個](P<0.01)，但受精數(shù)[(6.22±3.70)個]與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)[(2.94±2.76)個]均顯著低于常規(guī)IVF組[分別為(7.05±4.74)個、(3.40±3.03)個](P<0.05)，同時多原核(≥3PN)胚胎率(5.85%)也顯著低于常規(guī)IVF組(8.26%)(P<0.01)；兩組患者的種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；早期補救ICSI對首次IVF周期雙原核(2PN)受精率的貢獻值為4.25%，對優(yōu)質(zhì)胚胎率的貢獻值為3.67%，對臨床妊娠率的凈貢獻值為2.72%，總貢獻值為3.49%。結(jié)論早期補救ICSI取得了和常規(guī)IVF相似的臨床結(jié)局，有效提高了首次IVF周期的臨床妊娠率，是針對IVF周期受精完全失敗或低受精的有效治療手段。

【關(guān)鍵詞】ICSI；IVF；臨床結(jié)局

(JReprodMed2016，25(2)：118-122)

早期補救ICSI是臨床上常用的對IVF周期受精失敗患者實施補救治療的手段，IVF周期中約有5%甚至10%～25%的周期發(fā)生受精完全失敗[1-2]。補救ICSI技術(shù)的應(yīng)用為這些患者提供了有效的治療措施，避免了因卵母細(xì)胞未受精導(dǎo)致無可用胚胎移植案例的發(fā)生。早期補救ICSI是在IVF受精4～6 h后根據(jù)第二極體是否排出作為判斷卵母細(xì)胞受精與否的標(biāo)準(zhǔn)，進而對未受精或低受精的IVF周期實施補救ICSI，早期補救ICSI較晚期補救ICSI(IVF受精后22 h行補救ICSI)可獲得更好的受精率及臨床結(jié)局[3-4]。然而，IVF周期是否需要實施補救ICSI目前還存在爭議，本文旨在通過回顧性分析的方法探討早期補救ICSI對首次IVF周期臨床結(jié)局的影響，為補救ICSI實施的臨床價值提供參考數(shù)據(jù)。

材料與方法

一、研究對象與分組

收集2008年1月至2012年12月于本院生殖中心行首次IVF助孕治療的5 029個取卵周期，常規(guī)受精4～6 h后觀察第二極體有無排出，若6 h 后未排出第二極體的卵母細(xì)胞占成熟卵母細(xì)胞50%以上者實施補救ICSI，早期補救ICSI組共計413個取卵周期，常規(guī)IVF組共計4 616個取卵周期。

二、研究方法

1. 促排卵：根據(jù)患者年齡、激素水平及卵巢儲備情況采用不同的促排卵方案。年齡≤35歲，激素水平及卵巢功能正常者多采用激動劑降調(diào)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)長方案或者改良長方案，具體方法參考我們先前的報道[5]；對于年齡較大(>35歲)，卵巢功能較差的患者多采用拮抗劑方案；其他患者，根據(jù)自身情況，采用自然周期及黃體期促排卵等方案。通過陰式B超進行卵泡監(jiān)測，當(dāng)1個卵泡直徑達到18 mm或2個卵泡直徑達到17 mm或3個卵泡直徑達到16 mm時，肌肉注射HCG(珠海麗珠)5 000或10 000 U，36 h后B超引導(dǎo)下手術(shù)取卵。

2. 精液處理：采用密度梯度離心法處理精液，在礦物油覆蓋的培養(yǎng)基中行常規(guī)IVF受精，精子的終濃度為0.5×105～1.0×105條/卵母細(xì)胞。

3. 卵母細(xì)胞處理：IVF受精4 h后剝除卵周顆粒細(xì)胞，并將卵母細(xì)胞移至新鮮平衡好的培養(yǎng)液中觀察第二極體的排出情況，對于半數(shù)以上卵母細(xì)胞未排出第二極體的周期于受精6 h后再次觀察，6 h后仍無改善者行補救ICSI術(shù)。

4. 胚胎發(fā)育及妊娠判斷：受精18～20 h后觀察卵母細(xì)胞，見原核及第二極體者為正常受精，受精后48 h及72 h分別觀察胚胎發(fā)育情況，根據(jù)胚胎卵裂球數(shù)目、大小、對稱性及碎片多少，并綜合考慮本中心長期積累的臨床經(jīng)驗[6]進行評分，并根據(jù)評分將胚胎分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 4級。第3天細(xì)胞數(shù)目≥6個，大小均勻、對稱性好，碎片<25%的Ⅰ、Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎；第3天細(xì)胞數(shù)目≥4個，大小或?qū)ΨQ性任一指標(biāo)欠佳，碎片<50%的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級胚胎為可用胚胎。受精后第3天選擇1～3枚胚胎移植，首選優(yōu)質(zhì)胚胎進行移植，無優(yōu)質(zhì)胚胎或者優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目不足者選擇可用胚胎移植，對于部分補救ICSI患者首選IVF受精所得胚胎移植。移植后2周抽血檢測β-HCG水平，β-HCG水平陽性者于移植后4周行B超監(jiān)測，B超示孕囊及胎心搏動者判定為臨床妊娠。

三、觀察指標(biāo)

1. 對雙原核(2PN)受精率的貢獻值：分母：首次IVF周期獲卵數(shù)(常規(guī)IVF組獲卵數(shù)+早期補救ICSI組獲卵數(shù))；分子：實施早期補救ICSI術(shù)所獲得的2PN胚胎數(shù)；早期補救ICSI對首次IVF周期2PN受精率的貢獻值=分子/分母×100%。

2. 對優(yōu)質(zhì)胚胎率的貢獻值：分母：首次IVF周期2PN胚胎數(shù)目(常規(guī)IVF組2PN胚胎數(shù)+早期補救ICSI組2PN胚胎數(shù))；分子：實施補救ICSI術(shù)所獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)；早期補救ICSI對首次IVF周期優(yōu)質(zhì)胚胎率的貢獻值=分子/分母×100%。

3. 對臨床妊娠率的貢獻：凈貢獻值=分子1/分母×100%；總貢獻值=分子2/分母×100%。分母：首次IVF周期移植周期數(shù)(常規(guī)IVF組移植周期數(shù)+早期補救ICSI組移植周期數(shù))；分子1：所移植胚胎全部來自補救ICSI術(shù)所得，并獲得臨床妊娠的周期數(shù)；分子2：所移植胚胎至少有一個來自補救ICSI術(shù)所得，并且獲得臨床妊娠的周期數(shù)。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié)果

一、患者基本情況比較

補救ICSI組原發(fā)性不孕患者的比例及不育年限顯著高于常規(guī)IVF組，盆腔及輸卵管因素患者的比例顯著低于常規(guī)IVF組(P均<0.01)；兩組患者年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)LH與基礎(chǔ)E2水平無顯著性差異(P均>0.05)，子宮內(nèi)膜異位癥及卵巢因素不孕患者比例亦無顯著性差異(P均>0.05)；補救ICSI組患者基礎(chǔ)FSH水平顯著低于常規(guī)IVF組，竇卵泡數(shù)顯著高于常規(guī)IVF組(P均<0.01)(表1)。

表1　兩組患者基本情況比較　[(x-±s)，n(%)]

二、兩組患者卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量比較

補救ICSI組獲卵數(shù)及成熟卵數(shù)均顯著高于常規(guī)IVF組(P<0.01)，但受精數(shù)與優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于常規(guī)IVF組(P<0.05)，補救ICSI組≥3PN胚胎率顯著低于常規(guī)IVF組(P<0.01)，兩組患者2PN胚胎數(shù)比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)(表2)。

注：與常規(guī)IVF組比較，*P<0.01

表2　兩組患者卵母細(xì)胞與胚胎質(zhì)量比較 [(x-±s)，n(%)]

注：與常規(guī)IVF組比較，*P<0.05，**P<0.01

三、兩組患者臨床結(jié)局比較

常規(guī)IVF組移植周期數(shù)為4 039，因無可用胚胎取消移植的周期數(shù)為65，占常規(guī)IVF取卵周期的1.41%；補救ICSI組移植周期數(shù)為373，因無可用胚胎取消移植的周期數(shù)為6，占補救ICSI取卵周期的1.45%，二者比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。兩組患者移植胚胎數(shù)及子宮內(nèi)膜厚度比較無顯著性差異，種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率比較亦無顯著性差異(P均>0.05)(表3)。

表3　兩組患者臨床結(jié)局比較 [(x-±s)，n(%)]

四、早期補救ICSI對首次IVF周期臨床結(jié)局的貢獻

本研究共納入5 029個首次行IVF助孕治療的周期，受精4～6 h后因半數(shù)以上卵母細(xì)胞未受精而行補救ICSI術(shù)的共有413個周期，其中206個周期因受精完全失敗行全部補救ICSI，207個周期因低受精行部分補救ICSI，受精完全失敗周期比例為4.1%。

早期補救ICSI對首次IVF周期2PN受精率的貢獻值：1 912/(41 039+3 984)×100%=4.25%。

早期補救ICSI對首次IVF周期優(yōu)質(zhì)胚胎率的貢獻值：1 009/(25 185+2 271)×100%=3.67%。

早期補救ICSI對首次IVF周期臨床妊娠率的貢獻值：分母：首次IVF周期移植周期數(shù)為4 039+373=4 412個周期；分子1：移植用胚胎全部來源于補救ICSI授精的周期共計239個，臨床妊娠周期數(shù)120個；分子2：移植用胚胎至少有一個來自補救ICSI授精的周期共計314個，臨床妊娠周期數(shù)154個。凈貢獻值：120/4 412×100%=2.72%；總貢獻值：154/4 412×100%=3.49%。

討論

IVF治療過程中，卵母細(xì)胞與精子任何一方結(jié)構(gòu)或功能缺陷都可能導(dǎo)致受精失敗[7-8]。研究發(fā)現(xiàn)IVF周期中約有55%～92%的受精失敗是由于精子未能正常進入卵母細(xì)胞造成的[9]，補救ICSI無疑是解決這一問題的有效手段。

本研究共納入5 029個IVF取卵周期，最終實施補救ICSI的周期數(shù)為413個，其中206個周期受精完全失敗，受精完全失敗的周期比率為4.1%，與Bhattacharya等[10]的報道類似。補救ICSI組與常規(guī)IVF組比較，原發(fā)性不孕患者的比例較高，同時盆腔及輸卵管因素不孕的患者比例較低，且不育年限較長，提示這組患者本身卵母細(xì)胞或者精子質(zhì)量可能存在一定程度的缺陷導(dǎo)致常規(guī)IVF受精完全失敗或低受精，最終需實施補救ICSI[11]。補救ICSI組患者基礎(chǔ)FSH水平較低，竇卵泡數(shù)較多，并獲得了較多的卵母細(xì)胞數(shù)及成熟卵數(shù)，提示補救ICSI組患者的基礎(chǔ)條件可能優(yōu)于常規(guī)IVF組，但補救ICSI組患者受精數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著低于常規(guī)IVF組，再次提示補救ICSI組患者卵母細(xì)胞或精子質(zhì)量可能存在一定程度的缺陷[2，11]。

1993年Nagy等[12]首次報道對IVF周期中受精失敗的患者實施補救ICSI治療，該研究中行補救ICSI的時間是IVF受精后22 h，即晚期補救ICSI。晚期補救ICSI常因卵母細(xì)胞老化造成ICSI受精率低、胚胎質(zhì)量差而得到較差的臨床結(jié)局[13-14]。早期補救ICSI術(shù)是IVF受精6 h后根據(jù)第二極體的排出情況判斷卵母細(xì)胞是否受精，進而決定是否行補救ICSI，早期補救ICSI的應(yīng)用大大提高了補救ICSI卵母細(xì)胞受精率及胚胎質(zhì)量與臨床結(jié)局[3，15]，認(rèn)為其能獲得和常規(guī)IVF相似的臨床妊娠率[16]。然而，IVF周期受精失敗患者是否需要行補救ICSI術(shù)治療尚存在爭議，反對者認(rèn)為補救ICSI會增加卵母細(xì)胞3PN胚胎率[17]，可能導(dǎo)致異常胚胎并存在安全問題[18-19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)IVF受精相比，補救ICSI授精后≥3PN胚胎比例顯著低于常規(guī)IVF組。一項針對新生兒出生情況的比較研究發(fā)現(xiàn)，補救ICSI周期新生兒性別比例、體重、孕周、出生缺陷率、圍產(chǎn)期死亡率等參數(shù)與常規(guī)ICSI類似[20]。近期Huang等[21]發(fā)表的一項大樣本的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，早期補救ICSI取得了和常規(guī)IVF/ICSI類似的臨床妊娠率，且并沒有顯著增加新生兒的畸形率，認(rèn)為早期補救ICSI是針對IVF受精失敗患者安全有效的治療手段。本研究結(jié)果同樣顯示早期補救ICSI組獲得了與常規(guī)IVF組相似的臨床結(jié)局，與之前報道[21]結(jié)果一致；此外，補救ICSI對首次IVF周期臨床妊娠率的總貢獻值為3.49%，凈貢獻值為2.72%，提示補救ICSI的實施有效避免了因無可用胚胎而取消移植案例的發(fā)生，提高了首次IVF周期總的臨床妊娠率。

人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展已有30多年的歷史，但ICSI技術(shù)對子代的安全性還有待更長時間的考證，因此臨床上對ICSI的指征需要嚴(yán)格把控，對于無ICSI指征的患者實施IVF后出現(xiàn)卵母細(xì)胞受精完全失敗或低受精的情況，早期補救ICSI可能是一項有效的治療手段，其能避免因無卵母細(xì)胞受精導(dǎo)致無可用胚胎而取消移植案例的發(fā)生，能有效提高IVF周期總的臨床妊娠率。

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[編輯：肖曉輝]

Effects of early rescue ICSI on the clinical outcome in initial IVF cycles

LIULan-lan，CAIJia-li，RENJian-zhi*

ReproductiveMedicineCenter，174thHospitalofPLA，Xiamen361000

【Abstract】

Objective： To investigate the effects of early rescue ICSI on the clinical outcome of patients undergone the first cycle of IVF treatment.

Methods： The data of 5 029 cycles initially performed IVF treatment in our center from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. The oocyte fertilization is estimated 4-6 hours after oocyte-sperm incubation by observing discharge of the second polar body. Then the early rescue ICSI was performed for the patients with less than 50% oocytes fertilized，and the rest patients were performed conventional IVF treatment. Basic characteristics，clinical pregnancy outcome of the early rescue ICSI group(n=413) and conventional IVF group(n=4 616)were compared，and the contribution of early rescue ICSI to initial IVF cycle clinical outcomes were calculated.

Results： Compare with the conventional IVF group，the proportion of patients with primary infertility was higher and their infertility duration was longer significantly，and the proportion of patients’ infertility due to the etiology of fallopian tube or pelvic cavity was significantly lower in the rescue ICSI group (allP<0.01). Furthermore，the basic FSH level was significantly lower and antral follicle count was significantly higher in the rescue ICSI group (allP<0.01). The rescue ICSI group obtained significantly more oocytes [(9.65±5.20)vs.(8.89±5.48)] as well as mature oocytes [(8.36±4.56)vs.(7.88±5.01)](P<0.01)，but fertilized embryo number [(6.22±3.70) vs. (7.05±4.74)]，high quality embryo number [(2.94±2.76)vs. (3.40±3.03)] and the rate of ≥3PN embryo were significantly lower(5.85% vs. 8.26%)in the rescue ICSI group (P<0.01). There was no statistical difference in the clinical pregnancy rate，implantation rate and abortion rate between the two groups(P>0.05). The contribution value of early rescue ICSI for 2PN fertilization rate was 4.25%，3.67% for high quality embryo rate，and 2.72% for clincal pregnancy rate. The total contribution value was 3.49% in the initial IVF cycles.

Conclusions： Early rescue ICSI can achieve similar clinical pregnancy rate compared to conventional IVF cycles，and it can efficiently increase the total pregnancy outcome of initial IVF cycles. It is an effective method for initial IVF cycles with total failure fertilization or low fertilization rate.

Key words：ICSI；IVF；Clinical outcome

【作者簡介】劉蘭蘭，女，山東臨沂人，博士，助理研究員，生殖醫(yī)學(xué)專業(yè).(*通訊作者)

【基金項目】廈門市科技計劃項目(3502Z20144039)

【收稿日期】2015-06-25；【修回日期】2015-09-08

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.003