杜瑞，豐浩榮

（1.湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000；2.中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州313000）

不同深度全身麻醉對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響

杜瑞1，豐浩榮2*

（1.湖州市婦幼保健院，浙江 湖州313000；2.中國人民解放軍第九八醫(yī)院，浙江 湖州313000）

目的 分析不同深度全身麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)后認(rèn)知功能的影響。 方法 120例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，術(shù)中均予七氟烷、瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉。按照隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組60例，A組為深麻醉組，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）控制在40～50；B組為淺麻醉組，BIS控制在50～60。通過簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分及連線測(cè)驗(yàn)（TMT）完成時(shí)間，對(duì)比兩組術(shù)后認(rèn)知功能的差異。 結(jié)果 兩組術(shù)后12、24小時(shí)MMSE評(píng)分、TMT完成時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組術(shù)后48小時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于A組，TMT完成時(shí)間明顯短于A組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，控制BIS值50～60的麻醉深度對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能影響較小，恢復(fù)更快。

全身麻醉；麻醉深度；婦科；腹腔鏡手術(shù)；認(rèn)知功能

靜吸復(fù)合麻醉是指聯(lián)合應(yīng)用靜脈和吸入麻醉藥以產(chǎn)生并維持全身麻醉效果。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是其常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]。患者術(shù)后出現(xiàn)記憶力減退、注意力下降、社會(huì)功能退縮、抽象思維及定向力等認(rèn)知功能障礙，對(duì)預(yù)后造成不利影響[2]。本文分析了靜吸復(fù)合麻醉不同麻醉深度對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月~2015年6月 120例婦科腹腔鏡手術(shù)患者，美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉危險(xiǎn)度分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（MMSE評(píng)分）＞27分。剔除合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神異常、心理疾病、智力障礙、長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、抗抑郁藥物、過敏體質(zhì)、嚴(yán)重視聽、語言功能障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組（深麻醉）、B組（淺麻醉）兩組，每組60例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 方法 兩組入室后監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓（NBP），心電圖（ECG），脈搏氧飽和度（SpO2），開放一側(cè)上肢靜脈，靜脈滴注復(fù)方氯化鈉溶液后行靜吸復(fù)合全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.2mg/kg、芬太尼2μg/ kg、丙泊酚2mg/kg、維庫溴銨0.03mg/kg等，待睫毛反射消失行氣管插管機(jī)械通氣，氧流量2～3L/min。采用靜脈輸注瑞芬太尼、吸入七氟烷維持麻醉，術(shù)中根據(jù)需要間斷注射維庫溴銨，調(diào)控瑞芬太尼輸注速率及七氟烷吸入濃度以維持穩(wěn)定的腦電雙頻指數(shù)（BIS值）。A組維持BIS值40～50，B組維持BIS值50～60。術(shù)后待患者清醒、吞咽反射恢復(fù)、潮氣量≥6mL/kg、血氧飽和度＞95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組一般情況比較

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組麻醉前（T0），手術(shù)開始時(shí)（T1），術(shù)中充氣腹時(shí)（T2），手術(shù)結(jié)束縫皮時(shí)（T3）的心率（HR），平均動(dòng)脈壓（MAP），呼氣末CO2（Pet CO2）；手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、補(bǔ)液量及尿量。（2）分別于術(shù)前、術(shù)后12、24、48小時(shí)采用MMSE量表評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能的變化。MMSE量表包括定向力、即刻記憶力、計(jì)算力、注意力、延遲記憶和語言等方面的內(nèi)容?？偡譃?0分，得分越高表示認(rèn)知功能越好，＜27分者認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙。（3）分別于術(shù)前、術(shù)后12、24、48小時(shí)測(cè)試患者連線測(cè)驗(yàn)（TMT）完成時(shí)間，將1～25數(shù)字打亂分布，要求患者按照大小順序連接起來，并記錄完成時(shí)間，完成時(shí)間越短表示認(rèn)知功能越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（）表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 兩組術(shù)中HR、MAP、PetCO2等生命體征較術(shù)前稍有波動(dòng) （P＜0.05），但均較為穩(wěn)定（在正常范圍內(nèi)）。組間比較，B組MAP在手術(shù)開始時(shí)（T1）及術(shù)中充氣腹時(shí)（T2）高于A組（均P＜0.05），余指標(biāo)及時(shí)間段組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。兩組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、出血量、尿量及補(bǔ)液量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表2 兩組術(shù)中生命體征變化（）

表2 兩組術(shù)中生命體征變化（）

與A組比較*P＜0.05，與同組T0時(shí)比較△P＜0.05

?

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（）

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2.2 MMSE評(píng)分 兩組在術(shù)后12小時(shí)MMSE評(píng)分有所下降（P＜0.05），兩組間術(shù)前、術(shù)后12、24小時(shí)MMSE評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B組術(shù)后48小時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組不同時(shí)間段MMSE評(píng)分（）

表4 兩組不同時(shí)間段MMSE評(píng)分（）

與A組比較*P＜0.05，與同組術(shù)前比較△P＜0.05

組別 術(shù)后12h 術(shù)后24h 術(shù)后48h A組 26.68±2.84△27.32±1.86 27.98±1.54 B組 26.45±2.35△27.88±1.65 29.12±1.20*n 60 60術(shù)前28.23±3.12 29.22±2.66

2.3 TMT完成時(shí)間 兩組均在術(shù)后12小時(shí)TMT完成時(shí)間有所延長(zhǎng)（P＜0.05），兩組間術(shù)前、術(shù)后12、24小時(shí)TMT完成時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；B組術(shù)后48小時(shí)TMT完成時(shí)間明顯短于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組不同時(shí)間段TMT完成時(shí)間（，s）

表5 兩組不同時(shí)間段TMT完成時(shí)間（，s）

與A組比較*P＜0.05，與同組術(shù)前比較△P＜0.05

組別n 術(shù)前 術(shù)后48h A組 60 40.95±3.59 41.60±2.11 B組 60 39.83±3.25 39.13±1.75*術(shù)后12h 術(shù)后24h 45.32±4.52△41.2±3.82 45.24±4.26△40.65±2.96

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是術(shù)后麻醉并發(fā)癥常見的類型，表現(xiàn)為術(shù)后記憶受損、精神錯(cuò)亂、焦慮情緒、人格改變、社交能力下降等中樞神經(jīng)癥狀，多發(fā)生于術(shù)后數(shù)天至數(shù)周。發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有研究認(rèn)為是自身病理改變的基礎(chǔ)上由麻醉、手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，可能與中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)紊亂以及術(shù)中麻醉深度、創(chuàng)傷應(yīng)激有關(guān)。研究表明全身麻醉鎮(zhèn)靜可影響神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，引起神經(jīng)突觸發(fā)生可塑性改變，進(jìn)而引起術(shù)后認(rèn)知功能下降[3]。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，幾乎均采用全身麻醉，而正確的麻醉深度非常重要[4]，不僅能夠降低患者的術(shù)中知曉率、麻醉藥的使用量及麻醉的并發(fā)癥，還能有效縮短麻醉的蘇醒時(shí)間。

BIS是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，用0～100分度表示。BIS是目前以腦電來判斷鎮(zhèn)靜水平和監(jiān)測(cè)麻醉深度較為準(zhǔn)確的一種方法。研究表明，BIS與麻醉深度具有良好的相關(guān)性，BIS值越低表示麻醉深度越高。一般認(rèn)為BIS值85～100為正常狀態(tài)，65～84為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，40～65為麻醉狀態(tài)[5]。MMSE量表和TMT完成時(shí)間是臨床常用的術(shù)后認(rèn)知功能障礙的評(píng)估工具，具有較高的可信度，且簡(jiǎn)便易行[6]。但MMSE具有封頂效應(yīng)，對(duì)輕度認(rèn)知功能障礙的評(píng)估不靈敏，且其受教育程度的影響偏大；此外，MMSE測(cè)試題目中語言項(xiàng)目偏多，習(xí)慣說方言的受試者易發(fā)生假陽性。故不宜單獨(dú)使用MMSE來診斷術(shù)后認(rèn)知功能障礙，應(yīng)與其他量表聯(lián)合使用。TMT主要是測(cè)試執(zhí)行能力和概念轉(zhuǎn)變能力，可與MMSE互補(bǔ)。因此本研究中選擇MMSE和TMT兩種評(píng)估工具作為觀察指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，在行全身麻醉的婦科腹腔鏡手術(shù)中，維持BIS值40～50（A組）與維持BIS值50～60（B組）兩種麻醉深度，生命體征上除個(gè)別指標(biāo)稍有改變外（在正常范圍內(nèi)），余均較穩(wěn)定。A組和B組術(shù)后12小時(shí)的MMSE評(píng)分、TMT完成時(shí)間較術(shù)前有顯著性差異，但在術(shù)后24小時(shí)均有所恢復(fù)。這一結(jié)果提示，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉維持不同麻醉深度均可引起術(shù)后認(rèn)知功能的一過性下降?？赡芘c七氟烷與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉刺激影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)的合成和釋放，引起神經(jīng)突觸發(fā)生可塑性改變，進(jìn)而引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

本文淺麻醉組術(shù)后48小時(shí)MMSE評(píng)分明顯高于深麻醉組，TMT完成時(shí)間明顯短于深麻醉組，這一結(jié)果提示，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，并控制BIS值在50～60的淺麻醉深度，其術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快。

綜上所述，在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用七氟烷與瑞芬太尼靜吸復(fù)合麻醉，控制BIS值在50～60的麻醉深度對(duì)患者影響較小，術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)更快。

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*為通訊作者，E-mail：fenghaorong@sina.com