王紅陽(yáng)，黃安茜

（杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江杭州310000）

高頻超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討

王紅陽(yáng)，黃安茜

（杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，浙江杭州310000）

目的：探討高頻超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析我院臨床疑診為胎盤植入的患者38例，首先用低頻超聲檢查胎盤情況，并初步確定胎盤位置及體表距離，再用高頻探頭檢查，超聲所得結(jié)果與手術(shù)和/或病理結(jié)果對(duì)照。結(jié)果：其中胎盤位于前壁且距體表距離在5.5 cm以內(nèi)、適合高頻超聲檢查者20例，低頻聯(lián)合高頻組超聲診斷胎盤植入的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為88.89%（8/9）、90.91%（10/11）、88.89%（8/9）、90.91%（10/11），單純低頻組分別為66.67%（6/9）、90.91%（10/11）、85.71%（6/7）、76.92%（10/13）。聯(lián)合高頻組與手術(shù)和/或病理結(jié)果的一致性更好。結(jié)論：高頻超聲在適用范圍內(nèi)能提高胎盤植入的超聲診斷率，是常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查的輔助手段。

胎盤，侵入性；超聲檢查，產(chǎn)前

胎盤植入是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，是產(chǎn)后子宮切除的常見(jiàn)原因[1]。近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除等宮腔手術(shù)的增多，胎盤植入的發(fā)生率隨之增多。超聲是目前產(chǎn)前診斷胎盤植入最常用的影像學(xué)檢查方法，各文獻(xiàn)報(bào)道超聲靈敏度為53.5%～95.1%[2-6]。本文通過(guò)回顧性分析經(jīng)臨床病理證實(shí)的38例胎盤植入的產(chǎn)前超聲資料，探討高頻淺表超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值，以期提高產(chǎn)前超聲診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2009年10月—2015年6月本院臨床疑診的胎盤植入患者38例，年齡19～41歲，平均28.3歲，孕周28～40周，其中有人工流產(chǎn)史25例，剖宮產(chǎn)史22例，其中人工流產(chǎn)史并剖宮產(chǎn)史9例。初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦29例。所有患者產(chǎn)前均行超聲檢查，確診為胎盤植入患者均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法

使用GE Voluson E8、Voluson730 EXPERT超聲診斷儀，低頻探頭頻率為3.5 MHz，高頻探頭頻率為4.0～10.0 MHz；孕婦取仰臥位，經(jīng)腹常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查胎兒及其附屬物，初步確定胎盤位置及體表距離，彩色多普勒超聲觀察胎盤及周圍血流情況；再用高頻探頭觀察胎盤，重點(diǎn)觀察胎盤位置、厚度、內(nèi)部回聲、胎盤后間隙、子宮肌層的連續(xù)性及厚度等。

1.3 胎盤植入的超聲表現(xiàn)

①胎盤增厚，面積增大；②胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)見(jiàn)流動(dòng)的云霧樣回聲；③胎盤后間隙消失或不顯示；④胎盤后方子宮肌層低回聲帶（正常厚為1.0～2.0 cm）消失或明顯變薄≤2.0 mm；⑤嚴(yán)重者胎盤附著處出現(xiàn)子宮局部向外生長(zhǎng)包塊；⑥胎盤侵及膀胱，與子宮相鄰的膀胱漿膜層強(qiáng)回聲帶消失，表現(xiàn)為一個(gè)局部外突的、結(jié)節(jié)狀、增厚的膀胱壁包塊；⑦彩色多普勒超聲顯示胎盤周圍血管明顯增多且粗而不規(guī)則[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩種超聲檢查方法對(duì)胎盤植入的評(píng)價(jià)

38例疑診胎盤植入患者，其中20例患者胎盤位于前壁且距體表距離在5.5 cm以內(nèi)，另18例因胎盤主要位于后壁或孕婦肥胖不適于高頻超聲檢查而被剔除。20例最終經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)9例為胎盤植入。其中常規(guī)低頻檢查顯示7例陽(yáng)性，其中1例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)為非胎盤植入，漏診3例，誤診1例，低頻聯(lián)合高頻超聲檢查顯示9例陽(yáng)性，其中1例經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)為非胎盤植入，漏診1例，誤診1例（表1）。聯(lián)合高頻超聲檢查組診斷胎盤植入的靈敏度、特異度均略高于單純低頻超聲組。以手術(shù)或病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，單純低頻組與聯(lián)合高頻組診斷指數(shù)的Kappa值分別為0.588、0.798，與金標(biāo)準(zhǔn)比較均有一致性，可作為產(chǎn)前診斷的方法。

3 討論

胎盤植入是指胎盤附著異常，表現(xiàn)為胎盤絨毛異常植入到子宮肌層，是產(chǎn)科的危重癥之一，急診處理過(guò)程常常十分兇險(xiǎn)，產(chǎn)前如能準(zhǔn)確診斷，有利于指導(dǎo)臨床治療，挽救母嬰生命。

常規(guī)二維超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎盤植入的首選檢查方法。胎盤植入的聲像圖有一定的特異性表現(xiàn)，研究發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌層交界的低回聲帶中斷、胎盤種植處有血管穿過(guò)這兩項(xiàng)指標(biāo)可以明確診斷胎盤植入[8]。但產(chǎn)前超聲的診斷率低，易漏診，一方面，超聲醫(yī)師對(duì)胎盤植入的認(rèn)識(shí)不夠，經(jīng)驗(yàn)不足[9]；另一方面，常規(guī)低頻聲像圖表現(xiàn)：妊娠中期，胎盤與子宮肌層回聲相近，以致很難分清胎盤與肌層的間隙；妊娠晚期，此時(shí)子宮肌層薄，不易觀察肌層的變化。本研究?jī)山M誤診病例為同一患者，受妊娠切口疤痕影響，其子宮下段肌層回聲欠均勻，且該處血供較豐富，故造成胎盤植入的假象，術(shù)中證實(shí)為非胎盤植入。

高頻超聲較低頻分辨率高，相當(dāng)于放大“病灶”卻又不失真。本研究顯示，無(wú)論孕中、晚期，高頻聲像圖上胎盤、胎盤后間隙、子宮肌層三者分界清晰（圖1）。孕晚期，即便是厚度小于1 mm的肌層，應(yīng)用高頻仍能清晰觀察肌層結(jié)構(gòu)是否完整、有無(wú)回聲中斷，準(zhǔn)確地測(cè)量肌層的厚度（圖2）。高速低阻的血流灌注是胎盤植入的特異性超聲診斷之一，因絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵及肌層，肌層血管彈性纖維受損，小動(dòng)脈及螺旋動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張，小動(dòng)脈直接向胎盤絨毛間隙開(kāi)放，高脈壓的血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)[10]。此時(shí)應(yīng)用頻譜多普勒可探及高速低阻的動(dòng)脈頻譜，但多普勒的檢測(cè)結(jié)果易受聲速角度的影響，此時(shí)選用高頻超聲能更好得調(diào)節(jié)聲速角度，故所測(cè)的頻譜較低頻可靠。

圖1 正常胎盤。圖1a：低頻超聲圖像，圖1b：高頻超聲圖像。PL：胎盤，UT：子宮肌層。圖2同一患者胎盤植入聲像圖。圖2a：低頻超聲圖像，胎盤后間隙消失，胎盤與子宮肌層分界不清，很難測(cè)量子宮肌層的厚度（箭頭所示）；圖2b：彩色多普勒超聲提示胎盤與子宮肌層交界處血供豐富；圖2c：高頻超聲圖像，清楚顯示子宮肌層與胎盤交界處不規(guī)則、局部回聲中斷，肌層較薄但仍能夠方便得測(cè)量其厚度（箭頭所示）。Figure 1.Normal placenta.Figure 1a:The image on the left was low frequency image.Figure 1b:The image on the right was high frequency image.PL:Placenta,UT:Uterus.Figure 2.The same placenta accreta ultrasonogram.Figure 2a:Low frequency image showed the loss of retroplacental clear spare,and that the border of the placenta-myometrium was ill-defined,making it difficult to measure the myometrium thickness(arrowhead).Figure 2b:Doppler color mapping demonstrated abundant blood supply on the border of the placenta-myometrium.Figure 2c:High frequency image showed that the border of the placenta-myometrium was irregular,interruption of local echogenic.The myometrium thickness was thin,but it could be easy to measure the thickness(arrowhead).

高頻超聲常規(guī)用于淺表組織或包塊的檢查，近年來(lái)，高頻超聲檢查在腹部、產(chǎn)科[11-13]方面也有一些報(bào)道，彌補(bǔ)了低頻超聲的部分不足，為臨床診治提供了更可靠的信息。高頻超聲的局限性在于穿透性差，遠(yuǎn)區(qū)分辨率低，不利于深部病變（≥5.5 cm）的觀察，故當(dāng)胎盤位于后壁或孕婦肥胖時(shí)，不適于用高頻超聲來(lái)篩查胎盤植入。

綜上所述，選擇性的應(yīng)用高頻超聲檢查胎盤植入，圖像的清晰度、分辨率和診斷率均較常規(guī)低頻超聲提高，是產(chǎn)前常規(guī)二維超聲的輔助檢查方法。

[1]RiteauAS,TassinM,ChambonG,etal.Accuracyof ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta accreta[J].PLoS One,2014,9(4):e94866.

[2]BowmanZS,EllerAG,KennedyAM,etal.Accuracyof ultrasound for the prediction of placenta accreta[J].Am J Obstetr Gynecol,2014,211(2):177.

[3]Maher MA,Abdelaziz A,Bazeed MF.Diagnostic accuracy of ultrasound and MRI in the prenatal diagnosis of placenta accreta [J].Acta Obstet Gynecol Scand,2013,92(9):1017-1022.

[4]Berkley E,Abuhamad A.Prenatal diagnosis of placenta accreta is sonography all we need?[J].J Ultrasound Med,2013,32(8): 1345-1350.

[5]Meng XY,Xie LM,Wei SW.Comparing the diagnostic value of ultrasound and magnetic resonance imaging for placenta accreta: a systematic review and Meta-analysis[J].Ultrasound Med Biol, 2013,39(11):1958-1965.

[6]Rezk M,Shawky M.Grey-scale and colour Doppler ultrasound versus magnetic resonance imaging for the prenatal diagnosis of placenta accreta[J].J Mater Fetal Neonatal Med,2016,29(2): 218-23.

[7]周永昌，郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].6版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：1263.

[8]Wong HS,Ying Cheung YK,Zuccollo J,et al.Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta[J].J Clin Ultrasoun,2008,36(9):551-559.

[9]彭軟，謝紅寧，楊建波，等.胎盤植入的產(chǎn)前超聲診斷及其影響因素研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（1）：67-69.

[10]王永莉，劉燕，張麗平，等.彩色多普勒超聲在胎盤植入診斷中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（1）：37-39.

[11]賴麗萍，方厚民，李文英，等.高頻超聲對(duì)輸尿管疾病的診斷價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（2）：39-40.

[12]侯立業(yè)，徐作峰，李佳，等.高頻超聲檢測(cè)早孕期胎兒頸項(xiàng)透明層的臨床價(jià)值[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013，24（2）：133-134.

[13]張忠新，黃海鳴，鄭艷莉，等.妊娠晚期子宮下段瘢痕高頻超聲影像學(xué)特征及意義[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，34（7）：797-800.

The application value of high frequency ultrasound in placenta accreta

WANG Hong-yang,HUANG An-qian
(Department of Ultrasound,the First People’s Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310000,China)

R714.56；R445.1 [

]B [

]1008-1062（2016）10-0747-02

2015-12-29；

2016-02-09

王紅陽(yáng)（1984-），女，浙江臺(tái)州人，醫(yī)師。E-mail：whongyang126@126.com

王紅陽(yáng)，杭州市第一人民醫(yī)院超聲科，310000。E-mail：whongyang126@126.com