常繪文　張亞軍　宋建祥　施展　袁甜甜

【摘要】目的：探討應(yīng)用胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助在食管癌根治頸部吻合術(shù)中的療效。方法：選取2011年7月至2015年5月入住我院的食管癌根治頸部吻合的患者64例，完全隨機(jī)分為微創(chuàng)組（胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助）34例、開放組（傳統(tǒng)三切口）30例。比較兩組圍手術(shù)期臨床資料及主要并發(fā)癥情況。結(jié)果：微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間360±47min與開放組212±45min相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03<0.05）；微創(chuàng)組平均手術(shù)出血量180±18ml與開放組240±26ml間相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02<0.05）；微創(chuàng)組平均住院天數(shù)11±3d與開放組16±2d之間相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04<0.05）。微創(chuàng)組平均清掃淋巴結(jié)12±3個(gè)與開放組13±2個(gè)間相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.80>0.05）；開放組術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例（3.3%），微創(chuàng)組出現(xiàn)乳糜胸2例（5.9%）；開放組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例（3.3%），微創(chuàng)組出現(xiàn)吻合口瘺1例（2.9%），乳糜胸、吻合口瘺等并發(fā)癥情況，兩組相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助在食管癌根治頸部吻合治療食管癌安全可行經(jīng)濟(jì)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】胸腔鏡；腹腔鏡手輔助；食管癌；頸部吻合

現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，使微創(chuàng)技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域。微創(chuàng)具有創(chuàng)傷小、切口美容、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。為探討微創(chuàng)技術(shù)在治療食管癌患者中的可行性、根治性和近期臨床療效。我科自2011年7月至2015年05月，完成胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助下食管癌根治頸部吻合術(shù)與常規(guī)開胸三切口食管癌根治術(shù)的前瞻性對(duì)比研究64例，通過(guò)臨床對(duì)照研究，探索微創(chuàng)食管癌手術(shù)的安全性及療效，其中微創(chuàng)共完成34例患者，療效確切，效果滿意，特報(bào)道如下

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2011年07月至2015年05月入住我院的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的食管癌頸部吻合患者共64例，術(shù)前均根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、胃鏡病理檢查確診為食管鱗癌或腺癌，其中男28例，女36例，46～77歲，中位年齡61歲。在病變部位上，食管上段癌15例，中段癌28例，下段癌21例；在病理類型上，鱗癌58例，腺癌2例，中重度不典型增生4例。將患者隨機(jī)分為微創(chuàng)組（胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助）34例、開放組（傳統(tǒng)開放三切口）30例。

1.2手術(shù)指征

（1）經(jīng)胃鏡及病理證實(shí)為食管鱗癌或腺癌或重度不典型增生；（2）無(wú)心肺等重要臟器病史；（3）骨掃描及胸腹部CT檢查無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，與周圍重要臟器，無(wú)明顯浸潤(rùn)；（4）既往無(wú)胸膜炎病史或胸腔手術(shù)史。

1.3手術(shù)方法

（1）研究組手術(shù)方法全麻雙腔氣管插管，①胸部手術(shù)：病人取左前30°側(cè)俯臥位，取劍突水平線與腋后線交界處1.5cm切口置入trocar，胸腔鏡觀察下再取腋前線第4肋間2.0 cm為副操作孔，腋后線與肩胛下角線之間第7、9肋問(wèn)各約2.0 cm切口做主副操作孔。先游離hemolock結(jié)扎并切斷奇靜脈，于膈肌上切開縱隔胸膜，以能量平臺(tái)Ligasure及電凝鉤往上游離食管至胸廓入口處。同時(shí)清掃肺靜脈旁、食管旁、、隆突下、氣管旁、左右喉返神經(jīng)旁及上縱隔等處淋巴結(jié)，注意熱傳導(dǎo)損傷神經(jīng)。充分游離食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔，胸腔嚴(yán)密止血，于觀察孔放置胸腔引流管一根。②腹部手術(shù)：翻身取平臥位，臍下緣切口置入腹腔鏡作觀察孔，腹直肌外緣兩側(cè)臍上3cm各建立1個(gè)主副操作孔，上腹正中做一6cm小切口置入切口固定器后以左手手輔助完全封閉切口行人工氣腹。常規(guī)游離胃并且清掃胃左動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、賁門旁、幽門旁及腹段食管周圍等處淋巴結(jié)，切斷賁門食管段，近端以7號(hào)線縫扎，絲線牽引，下方沿賁門小彎直線切割縫合器裁剪，保留胃網(wǎng)膜右血管保留4cm左右行管狀胃，頂端縫線與食管段絲線打結(jié)相連。③頸部手術(shù)：在左頸部胸鎖乳突肌前緣，切開頸前肌群，游離頸段食管，近端食管腔內(nèi)留置吻合器蘑菇頭，牽引胸段食管，將胃牽至頸部，25mm吻合器行食管胃機(jī)械吻合，60mm閉合器閉合胃殘端。④從同一鼻孔在腹腔手輔助下置入十二指腸營(yíng)養(yǎng)管和胃腸減壓管后，留置頸部、腹腔引流管后逐層縫合各切口。

（2）對(duì)照組手術(shù)方法全麻雙腔氣管插管下按照常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)步驟Ⅲ，依次采用右胸后外側(cè)切口、上腹正中切口及左頸胸鎖乳突肌前緣切口行食管癌切除、相關(guān)淋巴結(jié)清掃術(shù)，管狀胃經(jīng)食管床提至頸部吻合。手術(shù)程序同研究組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）描述。計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)和²檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

（1）微創(chuàng)組和開放組患者圍手術(shù)期臨床資料比較微創(chuàng)組34例患者均成功完成胸腔鏡下食管癌微創(chuàng)治術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹者。微創(chuàng)組平均手術(shù)時(shí)間360±47min與開放組212±45min間相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（17=0.03<0.05）；微創(chuàng)組平均手術(shù)出血量180±18ml與開放組240±26ml間相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02<0.05）；微創(chuàng)組平均住院天數(shù)lO±3d與開放組16±2d之間相比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04<0.05）。見表1。

（3）微創(chuàng)組和開放組患者術(shù)后主要并發(fā)癥情況比較開放組術(shù)后出現(xiàn)肺部感染1例（33%），肺不張1例（33%），而微創(chuàng)組術(shù)后未出現(xiàn)肺部感染及肺不張病例，與開放組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；開放組術(shù)后出現(xiàn)乳糜胸1例（3.3%），微創(chuàng)組出現(xiàn)乳糜胸2例（5.9%）；開放組術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺1例（3.3%），微創(chuàng)組出現(xiàn)吻合口瘺1例（2.9%）。乳糜胸、吻合口瘺等并發(fā)癥情況，兩組相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

食管癌在我市是一種高發(fā)疾病，現(xiàn)代外科認(rèn)為食管癌手術(shù)應(yīng)包括頸部、縱隔及上腹部在內(nèi)的區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，可以降低復(fù)發(fā)率，提高患者生存率。腔鏡食管癌切除手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn)，解決了切斷肋骨引起的疼痛，同時(shí)放大的術(shù)野同樣能達(dá)到根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)，與常規(guī)手術(shù)相比，淋巴結(jié)清掃范圍及清掃率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胸腔鏡下胸部手術(shù)可減少肺部并發(fā)癥，同時(shí)能減輕機(jī)體術(shù)后的炎性反應(yīng)。部分研究機(jī)構(gòu)認(rèn)為胸腔鏡治療食管癌與常規(guī)手術(shù)相比術(shù)中喉犯神經(jīng)損傷致聲音嘶啞等并發(fā)癥無(wú)明顯差異，同時(shí)在隨著腔鏡手術(shù)技巧的提高，強(qiáng)心可降低手術(shù)時(shí)間。

我們?cè)陂_始開展腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯較開放時(shí)間延長(zhǎng)，但隨著手術(shù)例數(shù)增加，手術(shù)時(shí)間與開放手術(shù)已無(wú)明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

對(duì)于預(yù)防吻合口瘺，我們采用食管黏膜延長(zhǎng)法，盡可能保留食管黏膜，離斷食管時(shí)，盡量保持食管松弛，減輕吻合口張力，一例患者術(shù)后吻合口瘺長(zhǎng)期愈合不良，后通過(guò)電子胃鏡行內(nèi)鏡下黏膜夾閉術(shù)，術(shù)后很快愈合。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。

我們聯(lián)合腹腔鏡手輔助不禁獲得單純腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)奈?chuàng)效果，且實(shí)現(xiàn)了器械操作和手法操作的巧妙結(jié)合，因此，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，加之手的介入可提供觸覺(jué)反饋，輕松分離胃周圍血管，手術(shù)解剖精確可靠，更有效地保護(hù)鄰近正常組織，減少了制作管狀胃所需的器械費(fèi)用，擴(kuò)大了治療食管癌的手術(shù)指征。

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手輔助在食管癌根治頸部吻合術(shù)，手術(shù)費(fèi)用低，減少患者痛苦，值得臨床大力推廣。