劉佩玉，李 麗 綜述；葉志霞 審校

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200438）

肝膽疾病患者營養(yǎng)評價工具的應(yīng)用研究

劉佩玉，李 麗 綜述；葉志霞 審校

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200438）

分析了營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價等營養(yǎng)評價工具在肝膽疾病患者中的應(yīng)用情況，闡述各工具對該類患者營養(yǎng)狀況評估的適用性、有效性以及對臨床結(jié)局的預(yù)測性，以期為醫(yī)護(hù)人員選擇和使用合適的營養(yǎng)評價工具提供參考依據(jù)。

肝膽疾??；營養(yǎng)評價；工具；應(yīng)用

肝膽疾病患者由于消化器官受損導(dǎo)致消化功能紊亂，營養(yǎng)代謝和吸收障礙，患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。據(jù)報道，肝硬化患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)40%～80%，梗阻性黃疸患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率為63.16%，營養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)48%[1-2]。營養(yǎng)狀況與患者預(yù)后密切相關(guān)，營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率增加，住院天數(shù)延長，醫(yī)療費用增加等[3]。研究表明，合理的營養(yǎng)支持能有效改善患者的不良預(yù)后，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，而營養(yǎng)評價是營養(yǎng)支持的第一步，是發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良，實施營養(yǎng)支持的重要前提和先決條件。美國、歐洲、中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均建議患者入院時常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)評價[4]。營養(yǎng)評價工具將主觀資料與體格檢查、實驗室檢查相結(jié)合，使得營養(yǎng)評估更簡便易行、經(jīng)濟(jì)實用。目前針對肝膽疾病的營養(yǎng)評價工具有多種，但尚缺乏共識。筆者就近年來應(yīng)用于肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具進(jìn)行綜述，分析研究各工具應(yīng)用情況，以期為醫(yī)護(hù)人員合理使用營養(yǎng)評價工具，指導(dǎo)臨床營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 營養(yǎng)評價的概念

營養(yǎng)評價指通過各種手段獲得某一人群 （或個體）各種營養(yǎng)指標(biāo)的水平，根據(jù)營養(yǎng)指標(biāo)的達(dá)標(biāo)程度客觀判斷機(jī)體的營養(yǎng)狀況，其包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)評估2個步驟[4]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是指快速簡單發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)不足或與營養(yǎng)因素相關(guān)的不利臨床結(jié)局的過程[4]。營養(yǎng)風(fēng)險篩查的工具通常操作簡便、快速，能初步篩查出存在營養(yǎng)不良和營養(yǎng)高危風(fēng)險的患者。營養(yǎng)評估是對存在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)高風(fēng)險的患者進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，確定營養(yǎng)不良的類型和嚴(yán)重程度，以制定營養(yǎng)支持計劃[4]。營養(yǎng)評估工具較營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具評估內(nèi)容更全面、復(fù)雜，耗時更長，通常為營養(yǎng)師或經(jīng)過培訓(xùn)的人員使用，可作為營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具的后續(xù)補(bǔ)充。

2 營養(yǎng)評價工具

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具

2.1.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（Nutritional Risk Screening，NRS2002） 是2002年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會基于對128項隨機(jī)對照實驗分析得來，是目前唯一有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的工具，中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會推薦其為住院患者首選工具。該工具主要從患者疾病診斷、營養(yǎng)狀態(tài)（人體測量、近期體質(zhì)量、一周進(jìn)食量）、年齡3方面進(jìn)行評分，總分值≥3分提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險，需制定營養(yǎng)支持計劃。由于其簡便易行，3 min即可完成，適用于不同類型的醫(yī)務(wù)人員，目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛。

研究顯示，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002的篩查結(jié)果與肝硬化、惡性梗阻性黃疸患者的人體測量值及營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)顯著相關(guān)[5-6]，適用于該類人群。也有學(xué)者研究證實，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002能有效預(yù)測肝細(xì)胞癌手術(shù)患者的住院時間和醫(yī)療費用，推薦作為該類患者的術(shù)前評估方法[7]。但也有學(xué)者提出，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002對于肝病早期、輕癥患者的評估易出現(xiàn)假陽性，對于終末期肝病患者因其特有的腹水、肝性腦病等并發(fā)癥，影響營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評分，應(yīng)用受到局限[8]。

2.1.2 營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（Nutritional Risk Index，NRI）營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)是1991年美國退伍軍人協(xié)會腸外營養(yǎng)研究協(xié)作組提出，2003年法國營養(yǎng)學(xué)會推薦使用的工具。評估內(nèi)容結(jié)合了客觀的營養(yǎng)參數(shù)，計算公式為營養(yǎng)指數(shù)=1.519×白蛋白濃度+41.7×目前體質(zhì)量/既往體質(zhì)量，評估結(jié)果分為正常（＞100）、臨界營養(yǎng)不良（97.5-100）、輕度營養(yǎng)不良（83.5-97.5）和嚴(yán)重度營養(yǎng)不良（＜83.5）。

Clugston等[9]將營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)應(yīng)用于梗阻性黃疸患者中，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)＜83.5與患者病死率和住院時間延長顯著相關(guān)。Shinkawa等[10]對64例胰十二指腸切除術(shù)患者應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)和營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)兩者與患者術(shù)后感染密切相關(guān)，而營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)＜97.5是預(yù)測手術(shù)部位感染發(fā)生的獨立因素。另有學(xué)者指出，營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)≤100能預(yù)測腹部外科術(shù)后胰漏的發(fā)生[11]。盡管營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)對患者術(shù)后結(jié)局具有一定的預(yù)測作用，但臨床應(yīng)用時可能存在無法獲取患者既往體質(zhì)量，或水腫、應(yīng)激等影響白蛋白值的情況，而導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)的使用受限。目前營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)的相關(guān)研究以國外居多，國內(nèi)尚無相關(guān)報道，考慮人種差異對客觀指標(biāo)的影響，引入國內(nèi)使用時需慎重。

2.1.3 預(yù)后營養(yǎng)指數(shù) （Prognostic Nutritional Index，PNI） 是預(yù)測腫瘤患者的手術(shù)耐受性、風(fēng)險性及術(shù)后恢復(fù)能力的工具。早期的Mullen指數(shù)由美國Mullen教授于1979年開發(fā)，評估內(nèi)容包括血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、遲發(fā)性超敏皮膚試驗，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)≥50%預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥及死亡有較大可能，其靈敏度為86%，特異性為69%[4]。1984年，日本學(xué)者在此基礎(chǔ)上簡化提出Onodera指數(shù)，計算公式為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（%）=10×血清白蛋白（g/dL）+0.5×總淋巴細(xì)胞計數(shù)（×108），結(jié)果判斷分為手術(shù)安全性和營養(yǎng)不良程度2部分，即手術(shù)安全性：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＞45%為安全，40%≤預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)＜45%為危險，＜40%為禁忌；營養(yǎng)不良程度：總淋巴細(xì)胞計數(shù)＞20×108/L 為正常，（＞12～20）×108/L 為輕度，（8～12）×108/L 為中度，＜8×108/L 為重度。

Eitaro等[12]研究認(rèn)為，預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與慢性肝病患者的疾病嚴(yán)重程度、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍顯著相關(guān)，且較人體測量操作簡便，漏診率低，推薦臨床常規(guī)應(yīng)用。Pinato等[13]證實預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與肝硬化、肝癌患者預(yù)后密切相關(guān)，且能有效預(yù)測早期肝癌患者術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率。香港學(xué)者[14]對324例早期肝細(xì)胞癌術(shù)后患者跟蹤隨訪5年，發(fā)現(xiàn)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)與患者的總生存率和無病存活率顯著相關(guān)。目前預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)在國內(nèi)的應(yīng)用報道較少，其在肝膽疾病患者中應(yīng)用的有效性、預(yù)測性，以及改善預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)能否減少腫瘤復(fù)發(fā)、延長生存期等問題值得進(jìn)一步研究。

2.2 綜合營養(yǎng)評價工具

2.2.1 主觀整體評估（Subjective Global Assessment,SGA） 主觀整體評估是1984年Detsky等提出，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的肝臟病患者使用的營養(yǎng)評價工具[15]。其評估內(nèi)容包括病史和體格檢查2部分，涉及體質(zhì)量變化、飲食、活動能力、應(yīng)激反應(yīng)、皮下脂肪厚度、肌肉等評估，結(jié)果判斷分為3個等級，A級為營養(yǎng)狀況好，B級為輕、中度營養(yǎng)不良，C級為重度營養(yǎng)不良。主觀整體評估具有評估內(nèi)容全面、操作簡便、無創(chuàng)且費用低的優(yōu)點，在不同研究者間的一致性信度為 81%，敏感度、特異度為0.82、0.72[16]，常被國外學(xué)者作為營養(yǎng)工具研究的“標(biāo)準(zhǔn)參照物”。

然而，主觀整體評估在肝膽疾病患者中的應(yīng)用效果尚存在爭議，Sobhons等[17]研究顯示，主觀整體評估與患者血紅蛋白、白蛋白等生化指標(biāo)相符，適用于晚期肝硬化患者。也有學(xué)者提出，主觀整體評估與肝移植患者術(shù)后并發(fā)癥顯著相關(guān)[18]。而Kawabe等[19]則提出異議，認(rèn)為主觀整體評估會漏診30%～50%的營養(yǎng)不良肝硬化患者，Alvares等[20]則認(rèn)為主觀整體評估尚不能預(yù)測肝硬化患者并發(fā)癥和死亡結(jié)局。另外，由于主觀整體評估是主觀性評價工具，其評估結(jié)果的準(zhǔn)確性受評估者能力和經(jīng)驗的影響，應(yīng)用前需要對使用者進(jìn)行培訓(xùn)[21]。

2.2.2 微型營養(yǎng)評價 （Mini Nutritional Assessment，MNA） Guigoz等于1994年專門為老年人開發(fā)的營養(yǎng)篩查工具。評估內(nèi)容包括人體學(xué)測量、整體評定、膳食問卷及主觀評定4方面18項內(nèi)容，評估結(jié)果分為營養(yǎng)狀況良好（總分≥24）、存在營養(yǎng)高危風(fēng)險（總分≥17且<24）、營養(yǎng)不良（總分<17）。但微型營養(yǎng)評價調(diào)查條目多，耗時約10 min，Rubenstein等將其簡化為6個條目，即微型營養(yǎng)評價簡版，該工具與微型營養(yǎng)評價相關(guān)性強(qiáng)（r=0.933），耗時約3 min[22]。

田莉莉等[23]將微型營養(yǎng)評價應(yīng)用于在惡性梗阻性黃疸患者營養(yǎng)評價中，認(rèn)為微型營養(yǎng)評價與人體測量指標(biāo)及生化營養(yǎng)指標(biāo)具有良好相關(guān)性。臺灣學(xué)者將微型營養(yǎng)評價和微型營養(yǎng)評價簡版應(yīng)用于300例肝癌患者營養(yǎng)評估，結(jié)果顯示2種工具的營養(yǎng)評分與白蛋白、C-反應(yīng)蛋白、r-谷氨酰胺酶、腫瘤分級顯著相關(guān)，適用于肝癌患者[24]，并進(jìn)一步驗證了微型營養(yǎng)評價和微型營養(yǎng)評價簡版對肝癌患者的生活質(zhì)量和機(jī)體功能水平具有預(yù)測作用[25]。但有學(xué)者提出微型營養(yǎng)評價界定值并不完全適用于亞洲人，部分條目設(shè)計尚存在不足；微型營養(yǎng)評價簡版敏感性低，可能會出現(xiàn)漏診情況[26]。

2.3 專用營養(yǎng)評價工具 美國Amy等[27]基于2012年美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會和營養(yǎng)師協(xié)會推出的慢性病患者營養(yǎng)不良診斷共識，首次針對慢性肝病患者，研制出由6個問題組成的營養(yǎng)不良篩查工具，包括近期飲食、體質(zhì)量變化、體脂丟失、肌肉減少、水腫和活動，評估結(jié)果分為無營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良2個等級，實驗結(jié)果顯示：該工具與注冊營養(yǎng)師評估結(jié)果間一致性好，敏感性為72%，特異性為75%，陽性預(yù)測率為93%。由于其操作簡便，未涉及實驗室指標(biāo)和人體測量指標(biāo)，使用者無需培訓(xùn)，能較好適用于臨床應(yīng)用，有待進(jìn)一步的大樣本驗證。

3 營養(yǎng)評價工具的比較

3.1 國外應(yīng)用的比較 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具均有其各自特點，應(yīng)用于同類人群其結(jié)果存在差異。韓國學(xué)者Lim等[28]應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、主觀整體評估對肝移植患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后1年的營養(yǎng)評價，結(jié)果顯示患者術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為81.8%、84.8%，2種工具的敏感度分別為87.1%、92.0%，其中主觀整體評估預(yù)測死亡的敏感度最高，這與Naveau等測得的主觀整體評估在慢性肝病患者中應(yīng)用的敏感度為96.0%相近[29]。也有學(xué)者應(yīng)用主觀整體評估、營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)評估肝硬化患者，主觀整體評估評估的患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為25.0%,營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)法為60.5%,兩者差異顯著[30]。

3.2 國內(nèi)應(yīng)用的比較 目前，國內(nèi)適用于肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具尚無統(tǒng)一共識。李廣鵬等[31]應(yīng)用主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價、微型營養(yǎng)評價簡版、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀況，其營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為 32.7%、67.3%、51.0%、40.8%，微型營養(yǎng)評價法與微型營養(yǎng)評價簡版法之間吻合度最高（K=0.671），主觀整體評估法與微型營養(yǎng)評價法之間吻合度較弱（K=0.381）,認(rèn)為主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價簡版、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002均適用于肝硬化患者。而劉萍等[32]研究認(rèn)為，營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002與傳統(tǒng)單項指標(biāo)及肝功能分級的相關(guān)性優(yōu)于微型營養(yǎng)評價，用于肝癌患者的營養(yǎng)評估較微型營養(yǎng)評價更為可靠。

3.3 評價工具與傳統(tǒng)營養(yǎng)指標(biāo)的比較 傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)包括白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、上臂圍等。Wagner等[33]應(yīng)用主觀整體評估、血清白蛋白、體質(zhì)量指數(shù)、生物電阻抗分析法，對肝移植術(shù)后15年的患者進(jìn)行營養(yǎng)評價，結(jié)果營養(yǎng)不良的患者比例：主觀整體評估法為9.4%，體質(zhì)量指數(shù)法為15.4%，血清白蛋白法為30.9%,生物電阻抗分析法為36.5%,并以生物電阻抗分析結(jié)果作為營養(yǎng)狀況標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計分析，得出主觀整體評估或體質(zhì)量指數(shù)單獨應(yīng)用時均不能充分反映患者的營養(yǎng)狀況，而白蛋白值可作為該類人群主要的營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)。

4 展望

營養(yǎng)評價作為營養(yǎng)支持的第一步至關(guān)重要。臨床中，良好的營養(yǎng)評價工具，不僅能夠快速、準(zhǔn)確篩查出營養(yǎng)不良患者，還應(yīng)動態(tài)反映患者的營養(yǎng)水平變化，同時不增加醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。目前，肝膽疾病患者的營養(yǎng)評價工具有多種，國內(nèi)以營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002，國外以主觀整體評估報道最多，但均未達(dá)成統(tǒng)一共識。盡管營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002、主觀整體評估、微型營養(yǎng)評價等都具有較高信度、效度，但由于工具源自國外，各參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)均來自歐洲人群的研究，其在國內(nèi)人群的有效性、預(yù)測性尚有待大樣本的驗證。國內(nèi)學(xué)者可在國外成熟量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)肝膽疾病人群人體測量、實驗室指標(biāo)、飲食習(xí)慣等特點，研制適用于本國人群的營養(yǎng)評價表。另外，由于營養(yǎng)狀況的復(fù)雜性、動態(tài)變化性以及工具的局限性，臨床上應(yīng)用營養(yǎng)評價工具時，應(yīng)根據(jù)患者實際情況，結(jié)合實驗室指標(biāo)、人體成分分析等方法綜合判斷患者的營養(yǎng)狀況，以期為營養(yǎng)方案的合理制定提供科學(xué)、有效的參考依據(jù)。

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R473.6；R459.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.026

2015-11-25

劉佩玉（1984-），女，江西吉安人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

[審校人簡介]葉志霞（1965-），女，江蘇鎮(zhèn)江人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，碩士研究生導(dǎo)師。

陳伶俐]