薛朝華，邢育珍

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.眼科；b.口腔科，湖北 武漢 430022）

※五官科護(hù)理

37例真菌性角膜炎患者行飛秒激光輔助脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)移植術(shù)的護(hù)理

薛朝華a，邢育珍b

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 a.眼科；b.口腔科，湖北 武漢 430022）

報(bào)道37例真菌性角膜炎患者行飛秒激光輔助脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)移植術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。其護(hù)理要點(diǎn)：術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理和固視訓(xùn)練，做好隔離護(hù)理和術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后做好并發(fā)癥觀察和眼部護(hù)理；出院前進(jìn)行健康指導(dǎo)和示范滴眼；出院后做好定期隨訪和用藥監(jiān)督。本組37例患者術(shù)后眼部刺激癥狀緩解，角膜植片在7 d內(nèi)全部上皮化。本組6例患者術(shù)后視力無變化，31例患者視力不同程度提高；1例患者角膜植片小部分脫落，經(jīng)繃帶加壓包扎10 d后角膜恢復(fù)透明度；2例患者角膜有新生血管形成，立即拆線，并對(duì)新生血管進(jìn)行切斷處理，局部滴用典必殊和環(huán)胞霉素A滴眼液，有效抑制其生長(zhǎng)；1例患者發(fā)生下方角膜部分溶解，給予脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)加固后，移植角膜保持在位。隨訪4～6個(gè)月，37例患者隨訪期間均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。

真菌性角膜炎；角膜移植；飛秒激光；脫細(xì)胞豬角膜；護(hù)理

真菌性角膜炎是真菌引起的感染性角膜病變，角膜移植術(shù)是主要的手術(shù)方式，但是人眼角膜材料短缺成為制約該手術(shù)開展的主要因素[1]。脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)（acellular porcine corneal stroma，APCS）是一種基于細(xì)胞組織工程的角膜替代材料，來源豐富，且通過脫細(xì)胞方法去除豬角膜的免疫原性，降低了移植的炎癥反應(yīng)和免疫排斥反應(yīng)[2]。脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)的開發(fā)和應(yīng)用在一定程度上緩解了同種角膜供體來源匱乏的壓力，是一項(xiàng)巨大的創(chuàng)新。計(jì)算機(jī)控制的飛秒激光作為一種新型的眼科手術(shù)輔助儀器，能夠更加安全、精確地鉆切角膜植床和角膜植片，具有高精確度、安全性好、術(shù)后修復(fù)快及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到更好的手術(shù)治療效果[3]。我院眼科于2013年引進(jìn)德國蔡司公司VisuMax飛秒激光系統(tǒng)，對(duì)37例真菌性角膜炎行角膜移植患者采用脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)，取得較滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 真菌性角膜炎患者37例 （37眼），其中男25例（25眼），女12例（12眼）。 年齡18～72（54.28±3.40）歲；病程 5～15（7.30±1.21）d；裸眼視力：光感2例，眼前手動(dòng)6例，眼前指數(shù)9例，視力0.05者6例、0.08者2例、0.1者 1例、0.2者 6例、0.3者5例；潰瘍直徑＜3 mm者3例，3～5 mm者28例，直徑＞5 mm者6例。22例潰瘍達(dá)淺基質(zhì)層；15例潰瘍達(dá)深基質(zhì)層，大于角膜厚度的1/2但未達(dá)后彈力層。37例患者均有患眼磨痛、畏光、流淚等眼部刺激癥狀。13例患者術(shù)前角膜無新生血管增生，24例患者術(shù)前新生血管長(zhǎng)入角膜邊緣。37例患者術(shù)前均行角膜刮片鏡檢或角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為真菌性角膜炎。

1.2 手術(shù)方法 （1）患眼準(zhǔn)備：采用局部麻醉，消毒、鋪巾、開瞼器開患眼，2%利多卡因+0.75%布比卡因球后浸潤(rùn)麻醉，活力碘燒灼潰瘍?cè)畋砻妫?.5%氟康唑沖洗。（2）植床準(zhǔn)備：采用德國蔡司公司VisuMax飛秒激光輔助的角膜移植進(jìn)行受體角膜切削，范圍大于病灶邊緣約1 mm。用氟康唑、兩性霉素B滴眼液沖洗植床1～2次。（3）供體準(zhǔn)備：根據(jù)患者眼部潰瘍病灶的深度選取合適厚度的脫細(xì)胞豬角膜植片，再將其放入盛有生理鹽水的無菌培養(yǎng)皿中浸泡15～30 min，激光鉆取直徑較植床大0.25 mm適當(dāng)厚度的脫細(xì)胞角膜植片。（4）移植：將植片置于植床上，以10-0尼龍線間斷縫合；對(duì)不規(guī)則或偏中心的植床，在縫合時(shí)則適當(dāng)調(diào)整縫線方向，盡量避免正對(duì)瞳孔縫合，以減少對(duì)術(shù)后視力影響。術(shù)畢繃帶加壓包扎。

1.3 治療轉(zhuǎn)歸 37例患者手術(shù)時(shí)間40～60 min，住院時(shí)間10～18 d，術(shù)后視力6例無變化，8例0.25，9例 0.30，10 例 0.50，2 例 0.60，1 例 0.80，1 例 1.20。37例患者術(shù)后眼部刺痛、畏光、流淚等刺激癥狀均得到緩解，角膜植片均在7 d內(nèi)全部上皮化，脫細(xì)胞豬角膜植片術(shù)后2周變得透明。本組1例患者角膜植片小部分脫落，經(jīng)繃帶加壓包扎10 d后角膜恢復(fù)透明度；2例患者角膜有新生血管形成，立即拆線，并對(duì)新生血管進(jìn)行切斷處理，局部滴用典必殊和環(huán)胞霉素A滴眼液，有效抑制其生長(zhǎng)；1例患者發(fā)生下方角膜部分溶解，給予脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)加固后，移植角膜保持在位。隨訪4～6個(gè)月，隨訪期間均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 真菌性角膜炎患者身體上承受著失明、眼痛伴容貌受損的壓力，心理上對(duì)豬角膜供體的矛盾、排斥等負(fù)性情緒，普遍存在既想診治疾病，又怕動(dòng)手術(shù)的想法[4]。本組10例患者因?qū)悄すw材料持懷疑態(tài)度而出現(xiàn)焦慮。醫(yī)護(hù)人員通過詳細(xì)告知手術(shù)的目的、步驟，講解手術(shù)意義及必要性，讓患者對(duì)豬角膜移植有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。由于脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)為臨床試驗(yàn)用品，需嚴(yán)格遵循世界醫(yī)學(xué)會(huì)《赫爾辛基宣言》的醫(yī)學(xué)研究倫理原則[5]，給予患者充分的考慮時(shí)間。經(jīng)患者同意手術(shù)，并簽署知情同意書。本組12例患者對(duì)手術(shù)有排斥心理，主觀上難以接受豬角膜。護(hù)士在手術(shù)前對(duì)患者病情進(jìn)行科學(xué)、合理的解釋，向患者講解角膜移植是部分組織移植而非整個(gè)眼球移植。介紹成功病例，講解手術(shù)優(yōu)點(diǎn)及豬角膜臨床使用安全，幫助患者理性接受手術(shù)，化解疾病與新技術(shù)對(duì)患者造成的心理壓力[4]。本組5例患者對(duì)手術(shù)期望值過高，對(duì)手術(shù)寄予極大希望，認(rèn)為新技術(shù)和新材料一定可以幫助自己脫盲。護(hù)士以通俗易懂的語言給患者講解術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，使其有一定的心理承受力，對(duì)手術(shù)治療有較現(xiàn)實(shí)的認(rèn)識(shí)，不能盲目樂觀，以免術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥造成患者極大的失望和沮喪感。本組37例患者經(jīng)心理護(hù)理，情緒穩(wěn)定，愿意配合手術(shù)治療。

2.1.2 隔離護(hù)理 安排患者住單間或同種疾病患者同住一室，與其他眼病患者隔開。床頭掛“藍(lán)色”隔離標(biāo)志，床邊配備速干手消毒液，做好接觸隔離護(hù)理。病房定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，患者一切用物、食具、眼藥固定，專人專用專消毒，檢查、治療和護(hù)理工作均安排在最后。裂隙燈、非接觸式眼壓計(jì)等檢查設(shè)備“一用一消毒”，患者額面部、手部接觸過的部位用消毒抹布進(jìn)行擦拭消毒，接觸患者后及時(shí)洗手和用0.05%健之素浸泡消毒。滴眼藥水時(shí)注意健眼與患眼藥物的隔離，患者與患者的隔離，患者滴眼或換藥后的棉簽、敷料裝入雙層醫(yī)療廢物袋統(tǒng)一處理。為了避免自身交叉感染，指導(dǎo)患者臥床時(shí)，采取平臥位或患側(cè)臥位，禁止健側(cè)臥位，以避免患眼分泌物流入健眼，引起感染[6]。本組患者無1例發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 37例患者入院后做好角膜刮片取材，立即送檢。37例患者術(shù)前均行角膜刮片鏡檢或角膜共聚焦顯微鏡檢查確診為真菌性角膜炎，確診后給予抗真菌眼藥水控制感染，同時(shí)行散瞳、降眼壓、營(yíng)養(yǎng)角膜等對(duì)癥治療。協(xié)助醫(yī)生檢查患者的視力、光定位、眼部刺激癥狀、角膜缺損的面積和深度、角膜新生血管情況等。固視訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取平臥位，將手電筒光源放于患者眼前30 cm處，囑患者注視正前方光源，眼球勿轉(zhuǎn)動(dòng)，頭位不能改變，保證在行飛秒激光切削時(shí)患者眼部穩(wěn)定，避免造成激光偏心切削或切削中斷[7]。固視訓(xùn)練每次5 min，3次/d。術(shù)眼準(zhǔn)備，術(shù)前1 d剪睫毛，沖洗淚道；術(shù)日晨用5%氯化鈉沖洗結(jié)膜囊，用無菌紗布遮蓋術(shù)眼；用記號(hào)筆在術(shù)眼眉弓做上標(biāo)記，便于手術(shù)室醫(yī)生及護(hù)士核對(duì)術(shù)眼。本組37例患者均順利完成術(shù)前準(zhǔn)備工作。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)眼護(hù)理 術(shù)后次日開始每日換藥，觀察角膜植片水腫情況及其透明度，第3天作熒光素鈉染色觀察植片上皮愈合情況。角膜移植手術(shù)不可避免地?fù)p傷角膜內(nèi)皮，容易引起基質(zhì)層水腫。本組15例輕度角膜水腫，10例中度角膜水腫，5例重度角膜水腫。遵醫(yī)囑對(duì)輕度角膜水腫者給予5%氯化鈉眼藥水滴眼，中重度角膜水腫者給予典必殊眼藥水滴眼和角膜營(yíng)養(yǎng)劑治療，經(jīng)積極治療5～7 d后水腫逐漸減輕消失。本組37例角膜植片在4～7d內(nèi)全部上皮化。每日局部0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替點(diǎn)眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼，并用彈力繃帶加壓包扎3 d。注意觀察術(shù)眼敷料有無松脫、滲血、滲液，繃帶包扎的松緊度以伸進(jìn)1手指為宜。本組2例術(shù)后出現(xiàn)傷口滲液，及時(shí)更換敷料及繃帶以預(yù)防感染。術(shù)后3～7 d打開敷料滴眼藥，加用0.5%普拉洛芬滴眼液和1%環(huán)孢素滴眼液滴眼，4次/d。本組12例眼部異物感嚴(yán)重者，給予配戴博士倫繃帶式角膜接觸鏡保護(hù)植片，緩解刺激癥狀。鏡片配戴和消毒均由護(hù)士在無菌技術(shù)下操作，避免細(xì)菌侵入及角膜損傷。告知所有患者洗臉時(shí)勿將水濺入眼睛，避免擠眼、眼球頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)，勿揉擦、碰撞術(shù)眼，夜間睡覺時(shí)戴上眼罩保護(hù)。

2.2.2 并發(fā)癥觀察及護(hù)理 使用脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)行角膜移植術(shù)，術(shù)后常見并發(fā)癥有術(shù)眼感染、免疫排斥反應(yīng)、角膜植片溶解、混濁或脫落、植床角膜新生血管、高眼壓等。（1）術(shù)眼感染，術(shù)后靜脈輸注0.5%氟康唑注射液200 mL，3～5 d；每天眼部用0.5%氟康唑及5%那他霉素滴眼液交替滴眼各4次后，用1%咪康唑眼膏包眼，注意保持術(shù)眼敷料干燥、在位。本組37例患者均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。（2）密切觀察患者有無術(shù)眼疼痛、分泌物增多、畏光、流淚、視力下降等癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)視力下降、畏光加重、疼痛加重和紅眼加重時(shí)應(yīng)警惕排斥反應(yīng)的發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予激素局部及全身應(yīng)用。因脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)去細(xì)胞去抗原處理后，降低其免疫原性，故本組無1例患者發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。（3）術(shù)后密切觀察角膜植片的透明度，了解角膜上皮的生長(zhǎng)情況以及植片與植床對(duì)合情況，角膜縫線是否在位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理術(shù)后角膜植片溶解、混濁或脫落的發(fā)生。本組1例患者角膜植片小部分脫落，經(jīng)繃帶加壓包扎10 d后角膜恢復(fù)透明度；本組1例患者發(fā)生下方角膜部分溶解，增加免疫抑制性藥物用量，給予脫細(xì)胞豬角膜基質(zhì)加固后，移植角膜保持在位。（4）植床新生血管過多，角膜組織受到損傷后修復(fù)過程的表現(xiàn)之一就是新生血管的伸入，會(huì)影響角膜的透明性。本組2例患者角膜有新生血管形成，立即拆線減少刺激，并對(duì)新生血管進(jìn)行切斷處理,局部滴用典必殊和環(huán)胞霉素A滴眼液，有效抑制其生長(zhǎng)。（5）高眼壓，患者常表現(xiàn)有頭痛、眼痛，重者伴有惡心、嘔吐等，如發(fā)現(xiàn)患者有眼壓增高的征象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。本組11例患者手術(shù)后3～5 d出現(xiàn)眼壓升高，其中5例口服乙酰唑胺后癥狀緩解，5例靜脈滴注20%甘露醇后癥狀緩解，1例藥物治療效果不明顯行前房穿刺術(shù)后癥狀緩解。

2.2.3 健康宣教 囑患者術(shù)后取平臥位閉眼休息，減少頭部活動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后防碰撞、防外傷。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食品；多吃魚、牛奶及新鮮水果和蔬菜，保持大便通暢，防止便秘；因辛辣食物可致血管擴(kuò)張，眼部充血，較易引起排斥反應(yīng)，故忌吸煙、飲酒、海鮮及辛辣刺激性食物；不宜進(jìn)食較硬的食物，以防用力咀嚼引起眼部不適。勿揉搓、碰撞術(shù)眼，夜間睡眠戴眼罩保護(hù)，平時(shí)戴防護(hù)眼鏡或戴有沿的帽子，注意保護(hù)好角膜植片。注意眼休息，看書、看報(bào)、看電視＜1 h，防止眼過度疲勞。告知患者術(shù)后盡量避免到風(fēng)沙大的地方，外出遇強(qiáng)光刺激需戴太陽鏡；忌游泳，防止感染。

2.3 滴眼示范及出院指導(dǎo) 出院前，對(duì)患者進(jìn)行滴眼示范，向患者講解每種眼藥水的作用及保存方法，示范并教會(huì)患者滴眼藥水的方法及注意事項(xiàng)。滴眼藥水時(shí)動(dòng)作輕柔，輕拉下眼瞼，向上注視，將眼藥水滴入下穹隆部，瓶口勿接觸角膜植片[8]，以免造成不適。嚴(yán)格遵醫(yī)囑滴用糖皮質(zhì)類固醇眼藥水及環(huán)孢霉素A眼藥水，不可自行減量或突然停藥，以防出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象。向患者發(fā)放并講解針對(duì)該疾病及手術(shù)的出院指導(dǎo)手冊(cè)，重點(diǎn)向患者說明排斥反應(yīng)發(fā)生的特征，如突然出現(xiàn)眼紅、視物模糊等現(xiàn)象，需迅速來院檢查，以免延誤治療。定期復(fù)診：患者術(shù)后1個(gè)月每周復(fù)查1次，2～3個(gè)月每2周復(fù)查1次，3個(gè)月后每月復(fù)查1次。定時(shí)復(fù)診隨訪觀察評(píng)估內(nèi)容：視力；眼部刺激癥狀；脫細(xì)胞角膜植片透明情況；角膜水腫情況；上皮愈合情況；角膜新生血管情況；脫細(xì)胞角膜植片是否溶解和是否脫落。若有視力下降、眼痛、充血等不適則隨時(shí)就診。

2.4 定期隨訪及用藥監(jiān)督 建立角膜移植術(shù)后患者隨訪登記卡，責(zé)任護(hù)士在患者出院后進(jìn)行電話隨訪，了解患者恢復(fù)、治療及復(fù)診情況并做好相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。應(yīng)用心理疏導(dǎo)法、舉例法、鼓勵(lì)法、監(jiān)督法，施壓法、說教法[9]等提高患者治療依從性?；颊哂泻我蓡柨呻S時(shí)與責(zé)任護(hù)士電話咨詢聯(lián)系。對(duì)所有建立檔案患者開通短信提醒功能，定期通知患者按時(shí)復(fù)診。本組5例未能如約復(fù)診的患者，通過電話了解原因并督促患者到院復(fù)診，有效提高了患者遵醫(yī)行為。用藥監(jiān)督，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查時(shí)仍無復(fù)發(fā)跡象可停用抗真菌藥物，應(yīng)用典必殊眼膏每晚1次及典必殊滴眼液4次/d，每周減量1次至停用；術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，根據(jù)角膜新生血管和角膜植片排斥情況決定是否加用糖皮質(zhì)激素治療；1%環(huán)孢素滴眼液用至術(shù)后半年；半年隨訪時(shí)若病情穩(wěn)定可停用所有藥物；角膜縫線在術(shù)后1～3個(gè)月視情況陸續(xù)拆除。本組37例患者均能堅(jiān)持出院后長(zhǎng)期遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物用量，隨訪4～6個(gè)月，隨訪期間均無真菌感染復(fù)發(fā)征象。

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R473.76

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.10.041

2015-12-06

國家自然科學(xué)基金（81300736）

薛朝華（1977-），女，上海人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

邢育珍（1974-），女，湖北武漢人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

方玉桂 謝文鴻]