彭夢(mèng)思，莊飄萍，周建文，陳穎，韓棟疇

(1.海南醫(yī)學(xué)院，海南海口571199；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)教研室，海南海口570102)

偏癱步態(tài)對(duì)腦卒中患者腰背肌表面肌電的影響

彭夢(mèng)思1，莊飄萍1，周建文1，陳穎2，韓棟疇2

(1.海南醫(yī)學(xué)院，海南?？?71199；2.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)教研室，海南?？?70102)

目的觀察腦卒中患者偏癱步態(tài)對(duì)其健患兩側(cè)腰背肌肌張力的影響。方法選取2014年5月至2015年5月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診且有典型偏癱步態(tài)的腦卒中患者46例，運(yùn)用抽簽法隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組23例。在為期兩周的試驗(yàn)時(shí)間里，所有患者均采用手法治療和理療緩解腰背肌肌張力，觀察組進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，對(duì)照組不做處理。治療前、后對(duì)兩組患者健患側(cè)腰背肌進(jìn)行表面肌電分析并記錄結(jié)果。結(jié)果兩組患者治療前健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后，觀察組健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力比較差異仍然有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論改善偏癱步態(tài)能降低腦卒中患者腰背肌的肌張力，提高健患兩側(cè)腰背肌的協(xié)調(diào)性。

表面肌電；腰背??；步態(tài)訓(xùn)練；肌張力

偏癱步態(tài)是腦卒中患者行走中的主要功能障礙，影響患者步行的穩(wěn)定性和協(xié)調(diào)性，容易發(fā)生碰撞跌倒等意外事件，從而導(dǎo)致患者日常生活能力和生活質(zhì)量的下降。典型的偏癱步態(tài)常表現(xiàn)為擺動(dòng)期足下垂、內(nèi)翻、髖關(guān)節(jié)外展外旋之劃圈步態(tài)[1]。步行中患側(cè)足、踝、膝、髖、軀干、頸、肩、臂的肌肉和關(guān)節(jié)協(xié)同運(yùn)動(dòng)，下肢運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性，會(huì)導(dǎo)致腰背部肌肉力量的不均衡，并由此引發(fā)腰痛、腰背肌張力增高等癥狀，影響患者參與康復(fù)治療的效果。本研究運(yùn)用表面肌電圖(Surface electromy-ography，sEMG)分析腦卒中偏癱患者糾正偏癱步態(tài)前后腰背肌肌張力的變化，揭示腦卒中患者偏癱步態(tài)對(duì)腰背肌肌張力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年5月至2015年5月在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的腦卒中患者46例，運(yùn)用抽簽法將其分成觀察組和對(duì)照組，每組23例。觀察組中男性9例，女性14例，平均年齡(53.32±16.41)歲，平均病程(17.12±12.51)個(gè)月。對(duì)照組中男性12例，女性11例，平均年齡(53.46±15.97)歲，平均病程(16.83±14.30)個(gè)月。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中偏癱患者；②無(wú)意識(shí)障礙；③可主動(dòng)下床行走；④典型的偏癱步態(tài)；⑤簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢癱患者；②原發(fā)性腰背肌協(xié)調(diào)性異常患者；③并發(fā)其他腰部疾患(脊柱或脊髓感染、脊柱骨折、腫瘤、側(cè)彎、滑脫等)；④腰腹部手術(shù)史；⑤嚴(yán)重心肺疾病及認(rèn)知障礙。

1.3 方法

1.3.1 測(cè)試環(huán)境安靜、獨(dú)立的房間，室溫25℃。

1.3.2 測(cè)試儀器實(shí)驗(yàn)儀器為表面肌電分析系統(tǒng)SA-7550。電極置于多裂肌(L4/5棘突旁3 cm)肌腹隆起處，健、患兩側(cè)對(duì)稱，且與肌纖維平行。測(cè)試前，剃去待測(cè)區(qū)域毛發(fā)，用細(xì)砂紙去除皮屑，再用75%的酒精棉球去除油脂[2]。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)方法測(cè)量并記錄兩組患者健側(cè)和患兩側(cè)腰背肌肌張力的原始數(shù)據(jù)。兩組患者均采用手法治療和理療緩解腰背肌的肌緊張度，改善腰背肌的肌張力。手法治療運(yùn)用點(diǎn)按、掌揉、滾法放松腰背部肌肉，每天一次，每次20 min。理療選用超短波微熱量，腰腹對(duì)置；低周波采用促進(jìn)血液循環(huán)，消除疲勞擋，沿患肢側(cè)腰背肌將電極置于壓痛點(diǎn)。理療均每天一次，每次20 min，每周5次。稍作休息后對(duì)觀察組患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練：(1)ROM訓(xùn)練：針對(duì)受限的下肢關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練，每天20 min；(2)肌張力正?；?xùn)練：包括患側(cè)軀干屈肌、下肢伸肌的降張訓(xùn)練，脛前肌、腘繩肌的易化訓(xùn)練；(3)患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練：患側(cè)下肢捆綁2.5 kg沙袋進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練，健腿先上患腿先下，10～20次/組，重復(fù)3～5組；(4)軀干與骨盆運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練，患者面對(duì)鏡子進(jìn)行平行桿內(nèi)步行訓(xùn)練，通過(guò)視覺(jué)反饋糾正髖關(guān)節(jié)外展、外旋、上提的異常模式。對(duì)照組患者的偏癱步態(tài)不做處理。

1.4 觀察指標(biāo)兩周后對(duì)兩組患者健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力進(jìn)行表面肌電測(cè)量。記錄并比較治療后兩組患者的腰背肌肌張力。

1.5 評(píng)定方法兩組患者均于治療前、后采用表面肌電分析系統(tǒng)SA-7550進(jìn)行健、患兩側(cè)腰背肌靜態(tài)肌電值測(cè)量，數(shù)值越大表示患者腰背肌肌張力越高，相反，則表示腰背肌肌張力越低。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前，兩組患者健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。治療2周后觀察組患者健側(cè)和患側(cè)腰背肌肌張力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而對(duì)照組患者健患兩側(cè)腰背肌肌張力差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療前兩側(cè)腰背肌肌張力比較(±s)

表1 兩組患者治療前兩側(cè)腰背肌肌張力比較(±s)

組別健側(cè)患側(cè)t值P值觀察組(n=23)對(duì)照組(n=23) t值P值7.36±0.15 7.55±0.12 -1.192 0.246 19.53±0.22 19.19±0.21 -1.308 0.204 49.18 48.82 0.000 0.000

表2 兩組患者治療后兩側(cè)腰背肌肌張力比較(±s)

表2 兩組患者治療后兩側(cè)腰背肌肌張力比較(±s)

組別觀察組(n=23)對(duì)照組(n=23) t值P值健側(cè)5.78±0.07 6.95±0.08 9.61 0.000患側(cè)6.17±0.08 16.05±0.09 90.29 0.000 t值3.41 71.13 P值0.053 0.000

3 討論

由于生活水平的提高和人均壽命的延長(zhǎng)，腦卒中的發(fā)病率逐年提高，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，是目前人類三大死亡原因之一[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)現(xiàn)幸存中風(fēng)患者700萬(wàn)，其中450萬(wàn)患者不同程度喪失勞動(dòng)力和生活自理能力。有報(bào)道指出，約有80%的偏癱患者可恢復(fù)步行能力。但由于缺乏早期康復(fù)的正確干預(yù)，大部分患者形成固有的偏癱步行模式[4]?；颊卟叫袝r(shí)表現(xiàn)為患側(cè)足內(nèi)翻下垂，髖關(guān)節(jié)外展外旋、骨盆上提后撤、軀干向?qū)?cè)傾斜，肩關(guān)節(jié)下降，行走中重心轉(zhuǎn)移差等異常姿態(tài)[3]。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，腦卒中偏癱患者以偏癱步態(tài)行走，常出現(xiàn)偏癱側(cè)腰背部僵直及酸痛的癥狀，步行時(shí)癥狀加重，影響行走的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，患者有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)?；颊哂捎谛凶叱霈F(xiàn)腰背部酸痛，軀干肌張力增加，常常不愿下地行走或自發(fā)減少步行量，降低參與康復(fù)治療的積極性，阻礙治療計(jì)劃的進(jìn)一步制定與實(shí)施。

偏癱步態(tài)導(dǎo)致腦卒中偏癱患者健、患兩側(cè)腰背肌肌張力有明顯差異可能的機(jī)制：(1)在正常情況下，合適的步行速度和步行方式要求身體重心在較小范圍內(nèi)移動(dòng)，可以使單位距離的能量消耗減小到最低，即最佳能量消耗的運(yùn)動(dòng)[5]。偏癱患者異常的運(yùn)動(dòng)模式改變了人體正常的生理能耗，從而使腰背部肌肉肌張力增高。(2)肌肉疲勞的機(jī)制可能與中樞或外周性因素有關(guān)。中樞性疲勞是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)骨骼肌的活化減弱[6]。腦卒中患者由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷，患側(cè)下肢肌肉失去上行的神經(jīng)活化作用而易疲勞，需要腰背肌的代償來(lái)完成步行活動(dòng)，腰背肌的長(zhǎng)期疲勞使其肌張力增高。(3)偏癱患者以劃圈步態(tài)步行時(shí)骨盆過(guò)度后傾，起于骶髂部的豎脊肌長(zhǎng)時(shí)間受到向上的擠壓力，導(dǎo)致豎脊肌肌張力顯著增高。(4)偏癱患者以劃圈步態(tài)行走時(shí)重心不穩(wěn)，精神緊張加重腰背肌肌張力增高。

針對(duì)腦卒中偏癱患者腰背肌肌張力升高的可能因素，本研究先采用手法治療和理療緩解兩組患者的患側(cè)腰背肌的不適癥狀及降低肌張力。其中，超短波透入較深，采用微熱量能夠增強(qiáng)局部組織的血液循環(huán)和淋巴回流，解除局部肌肉組織痙攣[7]。低周波可激活神經(jīng)元細(xì)胞，增強(qiáng)線粒體的有氧氧化能力，提高生物酶的活性，促進(jìn)機(jī)體局部血液循環(huán)，緩解腰背部肌肉酸痛[8]。隨后，對(duì)照組不做處理，觀察組進(jìn)行ROM訓(xùn)練和肌張力正常化訓(xùn)練，改善其偏癱患者患側(cè)下肢踝跖曲、膝強(qiáng)直、髖外展外旋的伸肌痙攣模式。通過(guò)患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練和骨盆的控制能力的訓(xùn)練來(lái)提高步行的協(xié)調(diào)性和穩(wěn)定性，改善重心轉(zhuǎn)移和患側(cè)下肢負(fù)重能力。從而使患者盡可能以接近正常步態(tài)的運(yùn)動(dòng)模式來(lái)行走，減少患側(cè)腰背肌的緊張度，防止腰背肌代償性使用而發(fā)生疲勞、勞損，加重肌張力增高。

腰背部肌肉作為核心肌的一部分，對(duì)維持身體重心的位置和行走的步態(tài)有著重要的作用。腦卒中偏癱患者的偏癱步態(tài)引起患側(cè)下肢肌張力增高、肌肉痙攣，甚至疼痛，從而使腰背肌局部肌肉張力不平衡。為了維持平衡及減輕疼痛，行走中患者往往采取一些代償?shù)捏w位和姿勢(shì)，偏離正常力線，從而使臀部、腰部及軀干肌肉處在非正常平衡和協(xié)調(diào)狀態(tài)，進(jìn)而出現(xiàn)軀干側(cè)彎、頭側(cè)屈、上肢屈肌痙攣加劇等惡性循環(huán)的情況。

本研究從糾正偏癱步態(tài)入手，首先運(yùn)用手法治療和理療緩解腰背肌的肌張力，減輕腰背肌僵直、疼痛對(duì)患者的困擾。然后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練，改善異常步態(tài)，從根源上去除引起偏癱患者腰背肌肌張力增高的誘因，同時(shí)提高步行的穩(wěn)定性和安全性，減少患者在行走中的緊張感和恐懼感，避免了因情緒引起的肌張力增高。本研究明確了偏癱患者腰背肌肌張力增高的根本原因，有利于制定合理有效的康復(fù)治療計(jì)劃，實(shí)施有針對(duì)性的康復(fù)治療方案，提高患者的日常生活活動(dòng)能力，幫助患者早日回歸家庭和社會(huì)。

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R743.3

B

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10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.044

2015-06-22)

海南省大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：20140094)

彭夢(mèng)思。E-mail：1218966643@qq.com