周志濤，李俊，毛常青，呂培標(biāo)，曾紹兵，鐘國英，王存川

(1.梅州鐵爐橋醫(yī)院普外科，廣東梅州514011；2.中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普外科，廣東梅州514011；3.暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，廣東廣州510630)

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)在2型糖尿病治療中的臨床應(yīng)用

周志濤1，李俊2，毛常青2，呂培標(biāo)2，曾紹兵2，鐘國英2，王存川3

(1.梅州鐵爐橋醫(yī)院普外科，廣東梅州514011；2.中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院普外科，廣東梅州514011；3.暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，廣東廣州510630)

目的探討腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)治療2型糖尿病(T2DM)患者的臨床療效和安全性。方法選擇2011年6月至2014年6月開展LRYGB手術(shù)治療的T2DM患者共42例，所有患者均完成了術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月隨訪，記錄患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、體質(zhì)量、腰圍、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(Fins)、血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，同時測量收縮壓(SBP)和舒張壓（DBP），以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后3、6、12個月患者的BMI、體質(zhì)量、腰圍、FPG、HbA1c、Fins、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SP和DP等指標(biāo)均較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。42例患者中，治愈37例(88.10%)，改善5例(11.90%)。發(fā)生輕度胃返流1例，缺鐵性貧血1例，吻合口瘺1例，未出現(xiàn)梗阻、吻合口狹窄、胃腸道出血等并發(fā)癥。結(jié)論LRYGB治療T2DM能夠較好的改善患者肥胖、血糖、血壓、血脂等代謝異常，且手術(shù)安全，并發(fā)癥較少，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)；2型糖尿?。环逝?/p>

近年來，全球糖尿病患病率呈上升趨勢。2010年，我國成人糖尿病患者數(shù)約9 000萬，其中90%為2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)，給國家和患者帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。目前，T2DM的治療以健康教育、飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動、口服降糖藥物及注射胰島素等方法為主。內(nèi)科治療可以將患者血糖控制在相對較低水平，避免嚴(yán)重并發(fā)癥，但是需要終生用藥，治療費(fèi)用高昂，患者依從性較差[2]。近年來，越來越多的研究表明減重手術(shù)可緩解T2DM患者病情，尤其是病態(tài)肥胖T2DM患者[3-4]。2011年，國際糖尿病聯(lián)盟確定外科手術(shù)是治療T2DM的方法之一[5]。目前研究表明[6]，腹腔鏡胃腸旁路手術(shù)(Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB)可改善95%的T2DM患者的臨床癥狀，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛運(yùn)用于外科治療。因此，本研究通過探討LRYGB治療T2DM患者的臨床療效和安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年6月至2014年6月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院和廣州華僑醫(yī)院開展LRYGB手術(shù)治療的T2DM患者共42例，所有患者均完成12個月隨訪。T2DM的診斷依據(jù)1999年WHO2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性16例，女性26例；年齡28～64歲，平均(44.21±9.75)歲；病程1～16年，平均(7.35±4.16)年；體質(zhì)指數(shù)(Body mass index，BMI) 27.34～43.91 kg/m2，平均(30.06±6.13)kg/m2。空腹血糖(Fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)7.36～13.40 mmol/L，平均(9.05±2.03)mmol/L；糖化血紅蛋白(Hemoglobin A1c，HbA1c)6.25%～11.27%，平均(8.43±1.66)%；空腹C肽0.64～3.56 ng/ml，平均(1.91±0.98)ng/ml。42例患者中合并血脂異常者33例，合并高血壓者12例，合并脂肪肝者19例。33例患者術(shù)前使用胰島素，聯(lián)合口服降糖藥平均2.2種，降壓藥平均1.9種，降脂藥平均1.4種。依據(jù)《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)》[7]相關(guān)規(guī)定，選擇經(jīng)規(guī)范的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受的T2DM患者，排除有嚴(yán)重肝腎損害、精神疾病、癌癥病史患者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法患者全麻，氣管插管，取仰臥位。建立12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)氣腹，常規(guī)5孔法操作。主操作孔(12 mm)在左腋前線平臍處，觀察孔(10 mm)位于臍下緣，輔助操作孔(3個，5 mm)分別在左鎖骨中線肋緣下2 cm、劍突下3 cm和右鎖骨中線肋緣下3 cm。撥開肝左葉，確定賁門位置，在賁門下3 cm貼胃小彎用超聲刀切肝胃韌帶，注意保護(hù)迷走神經(jīng)干，進(jìn)小網(wǎng)膜囊。通過小彎側(cè)缺口放置直線型切割吻合器，橫行切斷胃小彎，并向賁門切跡處斷離，造15～50 ml小胃囊。上翻大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸，找出Treitz韌帶，距離韌帶以下100 cm處切斷空腸，游離部分小腸系膜。將近端小胃囊與上提空腸縫合牽引線，在小胃囊和空腸各切一小口，用直線型切割吻合器插入小胃囊及遠(yuǎn)端空腸的小口，行1.0～1.5 cm胃空腸吻合。將胃管送空腸內(nèi)，間斷縫合小口，胃管注入美藍(lán)，無溢出時胃空腸吻合完成。從吻合口向下100 cm，用絲線標(biāo)記，近端空腸斷端和遠(yuǎn)端空腸標(biāo)記處各切1小口，做2～3 cm側(cè)吻合，間斷縫合，關(guān)閉小腸小口?？p合關(guān)閉小腸系膜裂孔，放置引流膠管，縫合各穿刺孔，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 隨訪方法所有患者均完成了術(shù)前和術(shù)后3、6、12個月隨訪，并記錄患者BMI、腰圍、體質(zhì)量、FPG、空腹胰島素(Fasting insulin，F(xiàn)ins)、HbA1c、甘油三酯(Triglyceride，TG)、血清總膽固醇(Total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(Low-density lipoprotein，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(High-density lipoprotein，HDL-C)，同時測量舒張壓(Diastolic blood pressure，DBP)和收縮壓(Systolic pressure，SBP)，觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 療效判定根據(jù)《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)》糖尿病療效的判斷標(biāo)準(zhǔn)判定。(1)治愈：患者沒有服用抗糖尿病藥物，空腹血糖FBG＜6.1 mmol/L(110 mg/dl，HbAlc＜6%)；(2)改善：患者沒有服用抗糖尿病藥物，F(xiàn)BG和HbAlc下降，但未達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn))；(3)無效：患者FBG和HbAlc沒有明顯改善或者加重，使用的抗糖尿病藥物劑量無改變或者增加。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者體質(zhì)量的變化患者術(shù)后3、6、12個月的BMI、體質(zhì)量和腰圍均較術(shù)前總體上顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著術(shù)后時間的變化，患者BMI逐漸降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但患者體質(zhì)量和腰圍指標(biāo)在術(shù)后各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表142 例患者手術(shù)前后體質(zhì)量的變化(±s)

表142 例患者手術(shù)前后體質(zhì)量的變化(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3個月比較，bP＜0.05；與術(shù)后6個月比較，cP＜0.05。

時間腰圍(cm) BMI(kg/m2)體質(zhì)量(kg)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值105.82±19.19 88.98±16.58a88.34±8.19a83.72±6.84a20.850 0.000 31.22±4.88 27.66±5.49a24.71±4.54ab23.54±3.18ab23.310 0.000 90.20±29.70 66.89±23.51a69.97±18.88a65.67±13.23a11.277 0.000

2.2 患者糖尿病控制情況術(shù)后3、6、12個月時患者FPG、HbA1c和Fins均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；FPG和HbA1c在術(shù)后各時間點(diǎn)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，隨著術(shù)后時間的增加，F(xiàn)ins水平逐漸降低(P＜0.05)，見表2。

表242 例患者糖尿病控制情況(±s)

表242 例患者糖尿病控制情況(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3個月比較，bP＜0.05；與術(shù)后6個月比較，cP＜0.05。

時間FPG(mmol/L)HbA1c(%)Fins(mU/L)術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值9.52±1.90 7.23±1.44a6.57±0.91a6.48±1.28a41.486 0.000 8.40±1.61 6.85±0.94a6.40±0.38a6.50±0.62a36.16 0.000 14.99±9.23 5.34±1.78a5.05±2.31a3.76±0.81abc47.833 0.000

2.3 患者血壓與血脂的變化術(shù)后3、6、12個月時患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、SDP和DBP水平均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表342 例患者血壓與血脂的變化(±s)

表342 例患者血壓與血脂的變化(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與術(shù)后3個月比較，bP＜0.05；與術(shù)后6個月比較，cP＜0.05。

時間術(shù)前術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月F值P值TC(mmol/L) 5.60±1.30 3.71±0.52a3.94±0.74a3.60±0.64a50.314 0.000 TG(mmol/L) 2.70±1.61 1.22±0.36a1.13±0.29a1.25±0.39a32.250 0.000 HDL-C(mmol/L) 1.11±0.09 1.29±0.28a1.33±0.17a1.36±0.18a14.775 0.000 LDL-C(mmol/L) 3.26±0.76 2.19±0.38a2.27±0.54a1.93±0.67ac39.039 0.000 SDP(mmHg) 142.89±5.96 128.35±9.74a127.65±7.46a132.13±3.17abc42.459 0.000 DBP(mmHg) 93.17±3.19 84.45±4.24a80.49±4.32ab80.32±5.82ab75.364 0.000

2.4 患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況42例患者中，治愈37例(88.10%)，改善5例(11.90%)。1例發(fā)生輕度胃返流，給予胃黏膜保護(hù)劑、抑酸藥物后癥狀緩解；1例發(fā)生缺鐵性貧血，及時給予補(bǔ)充鐵劑、積極治療后好轉(zhuǎn)；1例發(fā)生吻合口瘺，在應(yīng)用抗生素、充足補(bǔ)液、充分引流等治療后瘺口愈合。未出現(xiàn)梗阻、吻合口狹窄、胃腸道出血等并發(fā)癥。

3 討論

中國已成為全球糖尿病患者數(shù)量最多的國家。T2DM內(nèi)科治療需要患者終生用藥，患者依從性較差，醫(yī)療費(fèi)用高昂，良好控制血糖者不到總數(shù)的1/3，因此，亟需更經(jīng)濟(jì)、有效的治療方案[8]。1982年，Pories等在手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時發(fā)現(xiàn)伴有肥胖的T2DM患者在接受肥胖外科手術(shù)后，血糖水平得到良好控制，甚至可以完全脫離糖尿病藥物；Pories等進(jìn)一步報道1 254例(其中，83%合并T2DM和99%合并糖耐量受損)肥胖患者接受胃旁路術(shù)，在超過8年的隨訪中，患者血糖、胰島素水平等始終維持正常水平[9]。自此，外科手術(shù)廣泛的用于T2DM患者的治療。自1994年Wittgrove首次行LRYGB以來，LRYGB逐漸成為T2DM患者治療的主流術(shù)式，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用，具有良好的應(yīng)用前景和社會效應(yīng)[10]。

LRYGB治療T2DM的機(jī)制主要有兩方面，一是胃腸道的重建，曠置近端空腸和十二指腸，減少食物對其刺激，降低胰島素抵抗；二是使消化不充分的食糜快速通過小腸遠(yuǎn)端，通過腸-胰島素軸的調(diào)節(jié)，減少抑胃肽分泌，減輕胰島素抵抗[11-12]。雖然外科手術(shù)治療T2DM已有專家共識，但仍有待進(jìn)一步探討，以規(guī)范適應(yīng)證、術(shù)中操作、術(shù)后指導(dǎo)等，提供可靠的臨床保證。因此，本研究通過探討LRYGB治療T2DM患者的臨床療效和安全性，為臨床治療提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者BMI、體質(zhì)量和腰圍均較術(shù)前總體上顯著降低，說明術(shù)后患者減重效果、體脂改善效果明顯，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。肥胖是T2DM患者的獨(dú)立危險因素，也是多種心血管疾病的危險因素，LRYGB治療能夠降低患者體重、改善體脂，有助于血糖控制、緩解血糖、血脂代謝紊亂。術(shù)后3、6、12個月時患者FPG、HbA1c和Fins均較術(shù)前顯著降低，說明LRYGB治療能夠改善患者胰島素抵抗癥狀，與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。術(shù)后3、6、12個月時患者TC、TG、HDL-C、LDL-C、SDP和DBP水平均較術(shù)前顯著較低，說明合并高血壓、血脂異常的T2DM患者經(jīng)LRYGB治療后，血壓、血脂水平得到顯著改善，也進(jìn)一步表明改善減重和胰島素抵抗有助于患者血糖、血壓和血脂等的控制。本研究42例患者中，治愈率達(dá)88.10%，改善率達(dá)11.90%，說明LRYGB治療取得良好的臨床療效。患者術(shù)后以及隨訪過程中，發(fā)生輕度胃返流1例，缺鐵性貧血1例，吻合口瘺1例，積極治療后均好轉(zhuǎn)。也提示患者術(shù)后需補(bǔ)充葉酸、鐵劑、維生素等，以防止?fàn)I養(yǎng)不良、貧血等并發(fā)癥。吻合口瘺的發(fā)生與血運(yùn)不良，縫合不嚴(yán)密、針距過大等有關(guān)，應(yīng)及時給予抗生素、補(bǔ)液、引流等治療，若病情未能控制，應(yīng)行瘺口修補(bǔ)術(shù)?；颊呶闯霈F(xiàn)梗阻、吻合口狹窄等并發(fā)癥，且患者術(shù)后恢復(fù)快，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢[15]。

綜上所述，LRYGB治療T2DM能夠較好的改善患者肥胖、血糖、血壓、血脂等代謝異常，且手術(shù)安全，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R587.1

B

1003—6350（2016）01—0130—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.01.047

2015-08-24)

廣東省梅州市科技計劃項(xiàng)目（編號：2014B49）

周志濤。E-mail：pozx656asd@sina.com