霍毅中，褚燕，李瑞冰，張?jiān)茲⑿?，劉林力，付長(zhǎng)江，賀焱，宋計(jì)平，王繼宏，張俊彪，張倩，張婷婷，衛(wèi)瑞芳

(1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院心臟外科，河北邢臺(tái)054000；2.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北邢臺(tái)054000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000)

環(huán)磷酰苷葡胺預(yù)處理對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的心肌保護(hù)作用

霍毅中1，褚燕2，李瑞冰1，張?jiān)茲?，郭立新1，劉林力3，付長(zhǎng)江1，賀焱1，宋計(jì)平1，王繼宏1，張俊彪1，張倩1，張婷婷1，衛(wèi)瑞芳1

(1.邢臺(tái)市第三醫(yī)院心臟外科，河北邢臺(tái)054000；2.邢臺(tái)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河北邢臺(tái)054000；3.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050000)

目的評(píng)價(jià)環(huán)磷腺苷葡胺(MAC)預(yù)處理對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者的心肌保護(hù)作用。方法選取2013年12月至2015年6月邢臺(tái)市第三醫(yī)院心外科擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組(n=46)和MAC預(yù)處理組(n=50)。在麻醉誘導(dǎo)成功后從頸內(nèi)靜脈以0.02 mg/(kg·min)輸注1次環(huán)磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而對(duì)照組則僅給予等量生理鹽水。分別于術(shù)后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采靜脈血，即刻檢測(cè)兩組患者的磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌鈣蛋白(cTNΙ)水平。結(jié)果所有患者均成功接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。(1)CK-MB：對(duì)照組與預(yù)處理組術(shù)后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]和24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)；(2)cTNΙ：對(duì)照組與預(yù)處理組術(shù)后6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84)]、24 h [(25.80±10.41)vs(21.13±6.70)]、48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88)和72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06)]比較，差異均有統(tǒng)計(jì)意義(P＜0.05)。結(jié)論在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，環(huán)磷酰苷葡胺預(yù)處理可以減輕心肌損傷。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。画h(huán)磷腺苷葡胺；心肌保護(hù)

藥物預(yù)處理是心肌保護(hù)的重要方法之一，多項(xiàng)研究表明在心臟瓣膜置換的手術(shù)中，環(huán)磷腺苷葡胺(MAC)具有良好的心肌保護(hù)作用，但在冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中心肌保護(hù)作用如何，相關(guān)報(bào)道極少。冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)是治療冠心病重要方法之一，尤其是三支病變乃至多支病變的患者，搭橋手術(shù)更是首選的方法。本研究對(duì)接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)的心臟病患者術(shù)前給予環(huán)磷腺苷葡胺預(yù)處理，探討其對(duì)心肌組織的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院心外科2013年12月至2015年6月收治的96例冠心病三支病變患者，并將其按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為對(duì)照組46例和MAC預(yù)處理組50例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)冠脈造影診斷結(jié)果，前降支+回旋支+右冠脈三支病變，病變血管狹窄程度均＞70%，手術(shù)指征明確，擇期行CABG，均由所有手術(shù)由同一組外科醫(yī)生完成，均采用胸骨正中切口，常規(guī)取左乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)制備大隱靜脈，搭橋3～5支，采用高鉀冷晶體心臟停跳液保護(hù)心肌，所有患者術(shù)前肌鈣蛋白均＜0.1 μg/L。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)左主干嚴(yán)重病變者；(2)嚴(yán)重肺、肝、腎功能不全者；(3)急診手術(shù)者；(4)近1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死者；(5)LVEF＜35%者。

1.3 儀器與設(shè)備全自動(dòng)生化分析儀AU2700(日本奧林巴斯公司)；Nano-Check 710(美國(guó)Nano-Ditach公司)；STOCKERT S-Ⅲ體外循環(huán)機(jī)(德國(guó)SORΙN公司)。

1.4 方法MAC組患者在麻醉誘導(dǎo)成功后從頸內(nèi)靜脈以0.02 mg/(kg·min)輸注一次環(huán)磷腺苷葡胺(1.0 mg/kg)，而對(duì)照組則僅給予等量生理鹽水。

1.5 觀察指標(biāo)每例患者在所有橋血管吻合完成后開(kāi)始計(jì)時(shí)，分別于術(shù)后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采靜脈血，即刻檢測(cè)磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌鈣蛋白(cTNΙ)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、BMΙ以及所患疾病比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況比較(±s)

組別對(duì)照組(n=46) MAC組(n=50) t/χ2值P值年齡(歲，平均值) 46～79(60.15±6.91) 43～75(58.20±6.03) 1.469 0.143性別(男/女，例) 33/13 31/19 1.046 0.312身高(cm) 164.71±7.24 165.62±6.83 -0.627 0.531體質(zhì)量(kg) 68.45±11.54 69.86±9.81 -0.644 0.518 BMΙ(kg/m2) 25.30±4.55 25.51±3.52 -0.252 0.254糖尿病(例) 12 15 2.969 0.670高血壓(例) 28 28 1.013 0.629高血脂(例) 23 27 1.967 0.695腦梗塞(例) 5 7 0.004 0.643

2.2 手術(shù)結(jié)果所有患者均用左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合，余均選擇大隱靜脈與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合。兩組患者均恢復(fù)良好，無(wú)死亡病例。

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的CK-MB水平比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAC組患者的CK-MB水平均低于對(duì)照組，其中對(duì)照組的CK-MB水平在術(shù)后6 h最高，隨后下降，而MAC組CK-MB水平在術(shù)后30 min最高，隨后下降。MAC組與對(duì)照組患者術(shù)后6 h和24 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，開(kāi)放30 min、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的cTNΙ水平比較各個(gè)時(shí)間點(diǎn)MAC組患者的CK-MB水平均低于對(duì)照組，其中對(duì)照組的cTNΙ水平在術(shù)后24 h最高，隨后下降，而MAC組cTNΙ水平在術(shù)后6 h及24 h最高，隨后下降。MAC組與對(duì)照組在術(shù)后6 h、24 h、48 h、72 h比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的CK-MB水平比較(±s，U/L)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的CK-MB水平比較(±s，U/L)

組別對(duì)照組(n=46) MAC組(n=50) t值P值術(shù)前14.26±5.93 13.69±5.14 0.508 0.612開(kāi)放30 min 28.02±10.60 27.00±8.10 0.536 0.592術(shù)后6 h 32.62±9.70 26.45±7.84 3.055 0.003術(shù)后24 h 25.80±10.41 21.13±6.70 2.186 0.031術(shù)后48 h 19.03±7.91 16.32±6.88 1.791 0.077術(shù)后72 h 15.91±6.52 14.64±4.06 1.161 0.249

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTNI水平比較(±s，μg/L)

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)cTNI水平比較(±s，μg/L)

組別對(duì)照組(n=46) MAC組(n=50) t值P值開(kāi)放30 min 0.413±0.421 0.410±0.450 0.033 0.974術(shù)后6 h 2.652±1.753 1.106±0.511 5.755 0.000術(shù)后24 h 2.837±1.905 1.110±0.507 5.958 0.000術(shù)后48 h 1.520±1.197 0.642±0.444 4.837 0.000術(shù)后72 h 0.784±0.646 0.312±0.247 4.661 0.000

3 討論

心肌的損傷目前仍是導(dǎo)致心肌功能障礙或部分功能喪失的主要原因，是術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和患者出現(xiàn)死亡的重要影響因素[1]。本次試驗(yàn)我們選用CK-MB、cTNΙ作為評(píng)價(jià)心肌損傷的指標(biāo)。CK-MB是肌酸激酶(CK)的同工酶，主要存在于心肌中，當(dāng)心肌受損時(shí)，血清中CK-MB釋放增強(qiáng)[1]。cTNΙ是一種與心肌收縮有關(guān)的調(diào)節(jié)蛋白，其敏感性及特異性均較高[2-4]。我們的結(jié)果提示對(duì)照組與MAC組的變化趨勢(shì)大致相同，MAC組中CK-MB、cTNΙ水平較對(duì)照組呈下降趨勢(shì)，且在某幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)差異，即MAC組心肌損傷程度較對(duì)照組輕。兩組數(shù)據(jù)的差異說(shuō)明在生化指標(biāo)方面MAC組的效果優(yōu)于對(duì)照組。本實(shí)驗(yàn)選擇應(yīng)用環(huán)磷腺苷葡胺預(yù)處理來(lái)減輕心肌損傷，其可能的保護(hù)機(jī)制為：

3.1 環(huán)磷酸腺苷(cAMP)其是細(xì)胞內(nèi)的小分子信使，通過(guò)直接或間接激活一系列蛋白激酶，參與體內(nèi)多種生物化學(xué)反應(yīng)，如調(diào)節(jié)基因的表達(dá)、影響膜蛋白的活性、物質(zhì)的代謝等[5-8]。環(huán)磷腺苷葡胺為環(huán)磷酸腺苷cAMP的衍生物，環(huán)磷腺苷葡胺因配基葡甲胺的影響，使其脂溶性強(qiáng)于環(huán)磷酸腺苷cAMP，從而更易穿過(guò)含蛋白質(zhì)和脂質(zhì)的磷脂雙分子層轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞內(nèi)，從而增加了細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度，加之葡甲胺也有降低cAMP分解速度的作用，兩方面共同作用，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)。武勇等[9]通過(guò)對(duì)體外循環(huán)下單純行二尖瓣置換患者研究發(fā)現(xiàn)環(huán)磷腺苷葡胺有明顯的心肌保護(hù)作用，觀察心肌超微結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用環(huán)磷腺苷葡胺的患者肌絲排列整齊，僅見(jiàn)部分線粒體腫脹，沒(méi)有空洞形成，而未應(yīng)用環(huán)磷腺苷葡胺的患者可見(jiàn)心肌肌原纖維超微結(jié)構(gòu)明顯受到損害。楊遜軍等[10]研究表明環(huán)磷腺苷葡胺預(yù)處理有利于瓣膜置換術(shù)患者左心功能的恢復(fù)，具有心肌保護(hù)作用。

3.2 環(huán)磷腺苷葡胺它在細(xì)胞內(nèi)經(jīng)磷酸二酯酶分解形成5-AMP(5-腺苷-5'-磷酸)失活，進(jìn)而被分解為腺苷和磷酸，進(jìn)而改善心肌細(xì)胞代謝及能量代謝，改善組織細(xì)胞缺血缺氧，降低耗氧量。腺苷酸本身有三種受體：(1)A1受體位于心肌細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞；(2)A2受體位于在內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞；(3) A3受體位于心室細(xì)胞。研究表明腺苷可能通過(guò)多種途徑產(chǎn)生了心肌保護(hù)作用，如激活蛋白激酶C(PKC)介導(dǎo)的通路,促進(jìn)糖酵解和激活三磷酸腺苷(誘導(dǎo))通道、抑制中性粒細(xì)胞功能等[11]。

依據(jù)上述可能的機(jī)制，我們推測(cè)是環(huán)磷酰苷葡胺的代謝產(chǎn)物進(jìn)一步產(chǎn)生心肌保護(hù)效應(yīng)。

綜上所述，在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，環(huán)磷酰苷葡胺預(yù)處理可以減輕心肌損傷。

[1]Wagner R,Piler P,Gabbasov Z,et al.Adjuvant cardioprotection in cardiac surgery:update[J].Biomed Research Ιnternational,2014, 2014:808096.

[2]Wei-hua L,Jun-yu H,Chang-qing S,et al.Study on the relationship of cPLA2,CK-MB,and membrane phospholipid content in acute myocardial infarction[J].Heart Vessels,2011,26(1):64-68.

[3]Lu F,Ji BY,Liu JP,et al.Passive graft perfusion in off-pump coronary artery bypass grafting[J].Chin Med J(Engl),2007,120(3): 192-196.

[4]Ji B,Liu M,Lu F,et al.Warm induction cardioplegia and reperfusion dose influence the occurrence of the post CABG TnΙ level[J].Ιnteract Cardiovasc Thorac Surg,2006,5(1):67-70.

[5]Ji B,Liu M,Liu J,et al.Evaluation by cardiactroponin Ι:the effect of ischemic preconditioning as an adjunct to intermittent blood cardioplegia on coronary artery bypass grafting[J].J Card Surg,2007,22 (5):394-400.

[6]Rochais F,Abi-Gerges A,Horner K,et al.A specific pattern of phosphodiesterases controls the cAMP signals generated by different Gs-coupled receptors in adult rat ventricular myocytes[J].Circ Res, 2006,98(8):1081-1088.

[7]Janelle GM,Urdaneta F,Blas ML,et al.Ιnhibition of phosphodiesterase typeⅢbefore aortic cross-clamping preserves intramyocardal cyclic cadenosine monophosphate during cardiopulmonary bypass[J]. AnesthAnalg,2001,92(6):1377-1383.

[8]薛麗,秦麗娟,白守民.冠心寧聯(lián)合環(huán)磷腺苷葡胺治療不穩(wěn)定型心絞痛60例臨床分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2012,24(3):39-41.

[9]武勇,劉功儉.環(huán)磷腺苷葡胺在體外循環(huán)中對(duì)心肌的保護(hù)作用[J].中國(guó)體外循環(huán)雜志,2008,6(2):68-71.

[10]楊遜軍,鄭宇江.環(huán)磷腺苷葡胺預(yù)處理對(duì)瓣膜置換術(shù)患者心肌的保護(hù)作用[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(1):20-22.

[11]Forouzannia SK,Abdollahi MH,Mirhosseini SJ,et al.Adenosine preconditioning versus ischemic preconditioning in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery[J].Acta Medica Ιranica, 2011,49(5):307-309.

Myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate pretreatment on patients undergoingcoronary artery bypass grafting surgery.

HUO Yi-zhong1,CHU Yan2,LI Rui-bing1,ZHANG Yun-tao1,GUO Li-xin1, LIU Lin-li3,FU Chang-jiang1,HE Yan1,SONG Ji-ping1,WANG Ji-hong1,ZHANG Jun-biao1,ZHANG Qian1,ZHANG Ting-ting1,WEI Rui-fang1.1.Department of Cardiac Surgery,Xingtai Third Hospital,Xingtai 054000,Hebei,CHINA; 2.Xingtai Medical College,Xingtai 054000,Heibei,CHINA;3.Department of Cardiac Surgery,the Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate (MAC)pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery.Methods A total of 96 adult patients,who underwent coronary artery bypass grafting surgery in Department of Cardiac Surgery of Xingtai Third Hospital from December 2013 to June 2015,were randomized to MAC group(n=50)and control group(n=46).After induction of anesthesia,the internal jugular vein infusion of 0.02 mg/(kg·min)MAC for one time was performed(1.0 mg/kg), while the control group only received physiological saline.Venous blood samples were collected 30 minutes,6 h,24 h, 48 h,72 h after surgery,and creatine kinase-MB(CK-MB),cardiac troponin-Ι(cTnΙ)of myocardial enzymes were measured.ResultsCoronary artery bypass graft surgery was performed successfully in all patients.(1)CK-MB:Compared with the control group,CK-MB of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05]and 24 h[(25.80±10.41)vs(21.13±6.70),P＜0.05]after surgery.(2)cTnΙ:Compared with the control group,cTnΙ of the pretreatment group was significantly lower 6 h[(32.62±9.70)vs(26.45±7.84),P＜0.05],24 h[(25.80±10.41)vs (21.13±6.70),P＜0.05],48 h[(19.03±7.91)vs(16.32±6.88),P＜0.05],72 h[(15.91±6.52)vs(14.64±4.06),P＜0.05]after surgery.ConclusionMAC pretreatment on patients undergoing coronary artery bypass grafting surgery can relieve myocardial injury.

Coronary artery bypass grafting;Coronary atherosclerotic heart disease;Meglumine adenosine cyclophosphate(MAC);Myocardial protection

R654.2

A

1003—6350（2016）13—2082—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.13.006

2015-12-08)

河北省邢臺(tái)市科技計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014ZC176）

霍毅中。E-mail：box2130209@163.com