全禎豪 許慶文 魯玨 徐飛鵬 林琳 黃哲 李瓊 王瑋尉 朱文勁

進展期胃癌腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃的圍手術(shù)期隨機對照臨床研究

全禎豪 許慶文 魯玨 徐飛鵬 林琳 黃哲 李瓊 王瑋尉 朱文勁

目的探析腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療進展期胃癌的臨床效果。方法100例進展期胃癌患者,將其隨機分為對照組和觀察組,每組50例。對照組給予開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療,而觀察組則運用腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療。對兩組的治療效果進行比較。結(jié)果兩組在賁門區(qū)域、圍腹腔干區(qū)域以及大小彎側(cè)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組相比,觀察組在幽門區(qū)域和脾門區(qū)域的淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多,且術(shù)中出血量少、術(shù)后肛門排氣時間短,比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論臨床上運用腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療進展期胃癌,不僅可以獲得較好的療效,還能徹底清掃淋巴結(jié),降低復(fù)發(fā)率,值得臨床廣泛應(yīng)用。

腹腔鏡；進展期胃癌；全胃切除術(shù)；淋巴結(jié)

胃癌是發(fā)病率較高的一種惡性腫瘤,50歲以上為該病的高發(fā)期,并且與女性相比,男性具有較高的發(fā)病率。通常胃癌患者發(fā)病后,如果治療不及時,往往容易發(fā)生轉(zhuǎn)移,其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃癌的一個重要轉(zhuǎn)移途徑,在進展期胃癌中占有較高的比例,為70%左右,也是導(dǎo)致患者復(fù)發(fā)和死亡的一個重要原因［1］。當前臨床上在治療進展期胃中上部癌時,手術(shù)是比較常用的一種方法,尤其是全胃切除根治術(shù)。因此,本文對腹腔鏡輔助與傳統(tǒng)開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療進展期胃癌的臨床效果進行了探討,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年9月～2015年10月本院收治的進展期胃癌患者100例為研究對象,根據(jù)數(shù)字隨機法將其分為對照組和觀察組,每組50例。對照組中男35例,女15例,年齡44～78歲,平均年齡(60.5±9.3)歲；觀察組中男38例,女12例,年齡46～79歲,平均年齡(60.6±9.5)歲。排除標準：①無法耐受手術(shù)者；②合并嚴重慢性阻塞性肺疾病或者肺部感染者；③合并其他臟器惡性腫瘤或者器質(zhì)性心臟疾病者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法 臨床上給予對照組開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療,而觀察組則運用腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴結(jié)清掃治療,具體操作如下：對患者進行吸入復(fù)合全身麻醉和氣管插管靜脈麻醉后,選擇臍下緣作為手術(shù)入路,將腹腔鏡置入,選擇右、左腋前線肋緣和右、左鎖骨中線肋緣下作為手術(shù)操作孔：①對橫結(jié)腸系膜前葉和大網(wǎng)膜進行剝離,直到胰體尾部,對胰腺被膜進行一并剝離,將網(wǎng)膜左血管夾斷,向上將脾胃韌帶切斷,對脾門區(qū)進行清掃,繼續(xù)向上將胃膈韌帶切開,自脾門區(qū)胰腺上緣逆行剝離對遠端脾動脈旁淋巴結(jié)進行清掃；②剝離右側(cè)網(wǎng)膜直到肝曲,裸化胰頭部和球部,并從根部將胃網(wǎng)膜右血管夾斷,對第6組淋巴結(jié)進行清掃。對十二指腸后緣和下緣進行游離,使胃十二指腸動脈充分暴露,順著胃十二指腸動脈向上追蹤,使胃右動脈根部充分暴露,并對肝動脈“拐彎處”進行裸化；③使小網(wǎng)膜區(qū)和肝門充分暴露,將小網(wǎng)膜囊切開,并對12a組淋巴結(jié)進行清掃,從根部將胃右血管夾斷,順著肝總動脈剝離和清掃腹腔動脈方向鞘內(nèi)區(qū)域,分別從根部將胃左動脈和左靜脈夾斷,對第8、9、11p組淋巴結(jié)進行清掃,直到匯合左側(cè)脾動脈旁清掃處,清掃圍腹腔干區(qū)域后,對胃后壁進行游離；④繼續(xù)向上對后壁進行游離,將膈肌角切開,將肝胃韌帶切開,對小彎側(cè)和賁門部進行游離,將迷走神經(jīng)切斷,對下段食管進行完全游離約5 cm,直到完成腹腔鏡下操作；⑤在劍突下上腹部作一個小切口,長度為6～8 cm,閉合切斷十二指腸球部以下部分,上荷包鉗后將食管下段切斷,3～5 cm,將標本取出,最后按照常規(guī)方法,對患者進行“P”袢式消化道重建。

1.3觀察指標 觀察兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后肛門排氣時間,同時統(tǒng)計兩組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。 P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組(P＜0.05),觀察組的術(shù)中出血量和術(shù)后排氣時間均少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標對比(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標對比(±s)

注：兩組比較,P＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(ml) 肛門排氣時間(h)對照組 50 223.42±27.33 184.92±68.63 89.42±24.51觀察組 50 241.35±31.09 138.44±74.72 74.23±20.73

2.2兩組淋巴結(jié)清掃情況比較 兩組在賁門區(qū)域、圍腹腔干區(qū)域以及大小彎側(cè)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；與對照組相比,觀察組在幽門區(qū)域和脾門區(qū)域的淋巴結(jié)清掃數(shù)量較多,比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況對比(±s,枚)

表2 兩組患者淋巴結(jié)清掃情況對比(±s,枚)

注：與對照組比較,aP＜0.05

淋巴結(jié)區(qū)域 對照組(n=50) 觀察組(n=50)賁門區(qū)域 3(IQR 1～8) 3(IQR 3～5)圍腹腔干區(qū)域 7.02±3.17 8.31±4.12幽門區(qū)域 4.11±2.81 5.72±3.15a大小彎側(cè) 9.46±4.44 8.59±3.95脾門區(qū)域(10+11b) 1(IQR 0～2) 2(IQR 1～3)a總淋巴結(jié)數(shù)目 27.58±9.89 30.46±11.05

3 討論

雖然國內(nèi)外一些中心已經(jīng)在開展腹腔鏡全胃切除術(shù)治療進展期胃癌,獲得較好的療效,并且證明這一技術(shù)是安全的,但是安全并不代表一定有效和合理,所以開展圍手術(shù)期隨機對照試驗是必可不少的［2］。本次研究發(fā)現(xiàn),與對照組相比,觀察組的總淋巴結(jié)清掃數(shù)目較多,并且術(shù)中出血量較少,說明腹腔鏡全胃切除術(shù)治療進展期胃癌是安全的、可行的,在根治效果方面,基本與開腹手術(shù)一致。同時,相比較對照組,觀察組的手術(shù)時間較長,其原因主要為對橫結(jié)腸系膜前葉進行剝離時比較耗時有關(guān),其次完成腹腔鏡下游離清掃后,與常規(guī)開腹手術(shù)相比,小切口輔助下行消化道重建的難度也較大,所需時間也較長［3］。同時,在腹腔鏡全胃切除術(shù)中運用腔鏡和超聲刀,不僅可以放大手術(shù)視野,還能進一步加強止血效果,并且在本次研究中,觀察組的術(shù)中出血量明顯較少,也說明腹腔鏡全胃切除術(shù)可以獲得較好的止血效果。此外,臨床研究資料表明,在腹腔鏡全胃切除術(shù)中,由于術(shù)野比較潔凈,不容易干擾正常生理狀況,能夠減少對患者腹腔器官的創(chuàng)傷,從而降低腸麻痹、腸梗阻以及腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率［4］。

綜上所述,臨床上運用腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)治療進展期胃癌,不僅可以獲得較好的療效,還能徹底清掃淋巴結(jié),降低復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張輝,臧衛(wèi)東,卓長華,等.進展期胃中上部癌行腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術(shù)的圍手術(shù)期療效比較.中國臨床醫(yī)學(xué),2010,17(3):341-344.

［2］張陽.腹腔鏡輔助與開腹胃癌根治術(shù)治療進展期胃癌近期療效的分析.大連醫(yī)科大學(xué),2013.

［3］李照.腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)式的臨床近期療效分析.廣西醫(yī)科大學(xué),2013.

［4］應(yīng)敏剛,葉再生,黃峰,等.腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)106例臨床分析.中華腔鏡外科雜志(電子版),2012,5(2):90-94.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.06.008

2015-11-17］

國家衛(wèi)生計生委醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展研究中心資助項目(項目編號：W2015RQ07)

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