劉勝中，譚今，于濤，黃克力[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院)心臟外科中心，四川成都610072]

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二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)中閉塞左心耳預(yù)防風(fēng)濕性心房顫動(dòng)患者腦栓塞的臨床研究

劉勝中，譚今，于濤，黃克力
[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院)心臟外科中心，四川成都610072]

摘要：目的探討在二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)中采用絲線結(jié)扎閉塞左心耳的安全性，并評(píng)價(jià)其預(yù)防風(fēng)濕性心房顫動(dòng)（AF）患者腦栓塞的有效性。方法2012年4月-2014年3月，258例風(fēng)濕性AF患者在該院接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)治療，129例術(shù)中采用雙十號(hào)絲線從心外結(jié)扎閉塞左心耳（結(jié)扎組），129例未行左心耳結(jié)扎術(shù)（對(duì)照組），通過觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪期內(nèi)腦栓塞發(fā)生率，并進(jìn)行分析。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，以及術(shù)后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)扎組死亡2例，而對(duì)照組死亡3例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)扎組127例隨訪（23.6±11.3）個(gè)月，無一例發(fā)生腦栓塞，而對(duì)照組126例隨訪（22.9±12.1）個(gè)月，5例發(fā)生腦栓塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)中采用絲線結(jié)扎閉塞左心耳，簡(jiǎn)單安全，可降低風(fēng)濕性AF患者腦栓塞的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：左心耳結(jié)扎；左心耳閉塞；二尖瓣置換術(shù)；風(fēng)濕性心臟??；心房顫動(dòng)；腦栓塞

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，在接受手術(shù)治療的風(fēng)濕性心臟病患者中有40%～60%合并AF，其致命性危害便是心臟血栓形成，脫落后引起腦栓塞。研究發(fā)現(xiàn)，非風(fēng)濕性AF患者＞90%的血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)，風(fēng)濕性AF患者60%的血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)[1-2]，閉塞（封堵、結(jié)扎、縫合或切除）左心耳成為防止AF患者血栓形成和繼發(fā)栓塞事件的有效方法[3]。然而，目前支持心內(nèi)直視手術(shù)中結(jié)扎或切除左心耳可以預(yù)防AF患者血栓栓塞事件的文獻(xiàn)偏少，且屬于回顧性研究，缺乏大樣本量的前瞻性研究，國(guó)內(nèi)更無該方面的相關(guān)報(bào)道。因此，本實(shí)驗(yàn)中接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性AF患者，采用絲線結(jié)扎法從心外膜閉塞左心耳，通過觀察手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及隨訪期內(nèi)腦栓塞發(fā)生率，并與未行左心耳結(jié)扎術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比分析，評(píng)價(jià)心內(nèi)直視手術(shù)中絲線結(jié)扎閉塞左心耳的安全性和預(yù)防風(fēng)濕性AF患者腦栓塞的有效性，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年4月-2014年3月本院心臟外科中心住院治療的258例風(fēng)濕性AF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有二尖瓣置換手術(shù)指征；②因某種原因未行改良迷宮射頻消融術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①左心房?jī)?nèi)徑≥70 mm，對(duì)該類患者，本中心常規(guī)結(jié)扎左心耳，并行左心房折疊術(shù)；②既往有腦栓塞病史；③除AF以外，還有其他腦栓塞高危因素。將接受二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)和左心耳結(jié)扎術(shù)的129例患者歸為結(jié)扎組，將未接受左心耳結(jié)扎術(shù)的另外129例患者歸為對(duì)照組。兩組患者術(shù)前簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意。兩組患者術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1　兩組患者術(shù)前臨床資料比較（n=129）

1.2手術(shù)方法

手術(shù)采用全身麻醉低溫體外循環(huán)技術(shù)，阻斷升主動(dòng)脈后順行灌注心臟停搏液，經(jīng)右心房-房間隔-左心房徑路置換二尖瓣，采用間斷縫合技術(shù)，置換機(jī)械瓣膜型號(hào)25～29號(hào)；合并左心房血栓者，術(shù)中先清除左心房血栓；合并三尖瓣輕度關(guān)閉不全患者，行三尖瓣DeVega或Kay′s成形術(shù)；合并三尖瓣中度及以上關(guān)閉不全患者，使用成形環(huán)進(jìn)行三尖瓣成形術(shù)。結(jié)扎組于心臟停跳后置換二尖瓣之前，用雙十號(hào)絲線沾水后從心外于左心耳根部結(jié)扎閉塞左心耳，注意不能用暴力，以免切割、撕裂左心耳，同時(shí)從左心房?jī)?nèi)確認(rèn)左心耳結(jié)扎完全，無殘腔遺留；心臟復(fù)跳后，在并行循環(huán)左心房充盈的情況下，仔細(xì)檢查左心耳結(jié)扎處無滲血；停機(jī)后經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography，TEE）再次確認(rèn)左心耳無殘腔遺留。

1.3術(shù)后治療

術(shù)后回ICU監(jiān)護(hù)和治療，在循環(huán)穩(wěn)定、停呼吸機(jī)并拔除氣管插管后再轉(zhuǎn)回普通病房，常規(guī)予以抗感染、強(qiáng)心、利尿、抗凝等治療。出院后終身口服華法林抗凝，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）目標(biāo)范圍為1.8～2.2。

1.4隨訪

術(shù)后通過門診及電話方式對(duì)每一位生存患者進(jìn)行隨訪，由專人負(fù)責(zé)。隨訪內(nèi)容包括患者抗凝治療情況（INR）、心功能情況（超聲心動(dòng)圖）和腦栓塞事件。腦栓塞事件包括新發(fā)、暫時(shí)或永久性的、局灶性或彌漫性的病灶，由頭顱CT證實(shí)并經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生確診。隨訪頻率為出院后1、2、3、4、6、8、10和12周，4、 5、6、9和12個(gè)月，隨訪＞1年者，間隔3個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間截止至2015年4月。

1.5觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、ICU入住時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中置換的機(jī)械瓣膜型號(hào)和種類，術(shù)后再次開胸止血、低心排血量綜合征、急性腎功能衰竭、肺部感染、胸骨切口裂開并發(fā)癥和死亡的發(fā)生情況，以及隨訪期內(nèi)心功能、超聲心動(dòng)圖情況、出血事件和腦栓塞事件。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

結(jié)扎組的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間、ICU入住時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間分別為（235±50）min、（88±24）min、（57±16）min、（26.5±9.3）h和（12.4± 7.5）d，與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)扎組術(shù)中無一例發(fā)生與左心耳結(jié)扎相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)再次開胸止血1例，低心排血量綜合征2例，急性腎功能衰竭2例，肺部感染3例，胸骨切口裂開2例，并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)扎組死亡2例，而對(duì)照組死亡3例，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)中及術(shù)后早期臨床資料比較

兩組生存患者隨訪12～36個(gè)月，超聲心動(dòng)圖提示左心房?jī)?nèi)徑較術(shù)前縮小，三尖瓣返流減輕，心功能得到改善；結(jié)扎組8例發(fā)現(xiàn)左心耳殘腔遺留（＜1 cm），但無血流相通，未見血栓形成。隨訪期內(nèi)患者按醫(yī)囑口服華法林抗凝，結(jié)扎組INR控制在（2.02±0.37），而對(duì)照組控制在（2.08±0.43），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；結(jié)扎組和對(duì)照組分別有7和6例患者發(fā)生尿血、便血、顱內(nèi)血腫等出血事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而結(jié)扎組無一例發(fā)生腦栓塞，對(duì)照組卻有5例發(fā)生腦栓塞，其中4例發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)血栓形成，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者隨訪期間臨床資料比較

3　討論

研究發(fā)現(xiàn)左心耳是AF患者血栓形成的主要部位[1-2]，這是由于左心耳內(nèi)有豐富的梳狀肌及肌小梁，表面凹凸不平，耳緣有較深的鋸齒狀切跡，為狹長(zhǎng)、彎曲的管狀盲端，使得左心耳內(nèi)的血流速度減慢，容易形成漩渦，并損傷左心耳內(nèi)膜，使血栓容易形成并易于附著；AF時(shí)心房和心耳失去節(jié)律性收縮和舒張功能，血液正常充盈和排空受到影響，導(dǎo)致局部血流淤滯，易形成血栓；心房壓力增高，刺激心房利鈉肽的分泌，促進(jìn)機(jī)體排水、排鈉，使血液濃縮，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。大部分風(fēng)濕性AF患者換瓣術(shù)后AF會(huì)持續(xù)存在，會(huì)使血液在心房?jī)?nèi)淤滯而容易形成血栓，血栓脫落可以引起腦、腎、肝等組織器官栓塞，其中50%為腦栓塞。王斌等[4]對(duì)621例單純二尖瓣置換術(shù)患者10年隨訪結(jié)果顯示，術(shù)前AF組血栓栓塞發(fā)生率明顯高于術(shù)前竇性心律組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。

口服華法林治療是目前預(yù)防AF栓塞事件的標(biāo)準(zhǔn)和公認(rèn)的治療方案，但其治療窗較窄，易受飲食及藥物影響，需頻繁檢測(cè)INR。隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展及對(duì)左心耳認(rèn)識(shí)的深入，多種左心耳閉塞方法用于預(yù)防AF患者血栓栓塞，并取得優(yōu)于華法林的降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效果[5]。但由于存在放射性損傷，加之封堵器等耗材費(fèi)用昂貴，僅作為華法林的一種替代治療，國(guó)內(nèi)多用于有抗凝治療禁忌證或不能長(zhǎng)期耐受抗凝治療的非瓣膜性AF患者。關(guān)于外科處理左心耳的報(bào)道最早出現(xiàn)在1949年，Madden在2例患者身上切除左心耳以預(yù)防復(fù)發(fā)的動(dòng)脈栓子。之后便歸于沉寂，直到20世紀(jì)90年代，當(dāng)CoxⅢ手術(shù)方式的出現(xiàn)，對(duì)處理左心耳的研究又重新被提起[6]。左心耳閉塞研究發(fā)現(xiàn)，AF患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中同時(shí)切除左心耳，術(shù)后1年內(nèi)腦栓塞發(fā)生率為3.9%，而未切除左心耳患者的腦栓塞發(fā)生率為12%[7]。Emmert等[8]對(duì)心臟手術(shù)合并AF的患者使用左心耳閉合夾閉塞左心耳預(yù)防栓塞進(jìn)行研究，術(shù)后36例患者平均隨訪3.5年無栓塞事件發(fā)生，CT檢查顯示左心耳閉合夾位置穩(wěn)定，無殘余漏發(fā)生。García-Fernández等[9]在205例二尖瓣置換術(shù)的患者中（其中83%為風(fēng)濕性心臟病患者，86%為AF患者），對(duì)58例患者行左心耳結(jié)扎術(shù)，隨訪近6年，左心耳結(jié)扎組栓塞事件發(fā)生率顯著低于未結(jié)扎組。Kim等[10]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在260例心臟手術(shù)后并發(fā)AF的患者中，145例行左心耳結(jié)扎術(shù)的患者中無一例發(fā)生腦血管意外，而115例未行左心耳結(jié)扎術(shù)的患者中有7例發(fā)生腦血管意外，說明對(duì)于AF患者左心耳結(jié)扎術(shù)可以明顯降低腦血管意外（P=0.003）。本研究在258例施行二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的風(fēng)濕性AF患者中，同期采用絲線結(jié)扎法從心外膜閉塞左心耳129例，隨訪（23.6±11.3）個(gè)月，無一例發(fā)生腦栓塞，而對(duì)照組129例中有5例發(fā)生腦栓塞，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)術(shù)中閉塞左心耳，可降低風(fēng)濕性AF患者腦栓塞的發(fā)生率；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示并未增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究之所以選擇絲線結(jié)扎法閉塞左心耳，原因有2個(gè)：①文獻(xiàn)報(bào)道該方法效果確切[11]；②與縫扎或切除左心耳比較，結(jié)扎法相對(duì)簡(jiǎn)單，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，亦不增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[12]；本研究中結(jié)扎組無一例發(fā)生與左心耳結(jié)扎相關(guān)的并發(fā)癥。在1個(gè)大型的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)術(shù)中結(jié)扎法閉塞左心耳的完全閉合率為17%～93%，與術(shù)者的手術(shù)技巧密切相關(guān)[13]。本研究中，全部手術(shù)操作由同一主刀醫(yī)生完成，且通過心內(nèi)直視及術(shù)中TEE監(jiān)測(cè)等多種方式來保證左心耳的完全閉合，術(shù)后隨訪超聲心動(dòng)圖僅8例發(fā)現(xiàn)左心耳殘腔遺留（6.29%，低于文獻(xiàn)報(bào)道），但未見血栓形成，從而保證左心耳結(jié)扎術(shù)的效果。

對(duì)于風(fēng)濕性AF患者，無論是抗凝治療還是封堵、結(jié)扎、縫合或切除左心耳，均是姑息治療，徹底治愈則需要通過多種方式轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，目前臨床應(yīng)用最多的就是改良迷宮雙極射頻消融術(shù)。但是，由于費(fèi)用、病情（AF病程、左心房大小、心功能）的影響，不是所有患者都適合做雙極射頻消融手術(shù)；再者，雙極射頻消融手術(shù)的5年轉(zhuǎn)復(fù)率為48.6%～90.9%，不能保證所有患者都能恢復(fù)為竇性心律[14]；另外，接受瓣膜置換手術(shù)治療的風(fēng)濕性AF患者，即使術(shù)后口服華法林抗凝治療，仍然有可能并發(fā)左心房血栓，特別是左心耳血栓，導(dǎo)致血栓栓塞；本研究中，兩組患者隨訪期內(nèi)的INR值＞2.0，出血事件發(fā)生率高達(dá)5.04%，表明抗凝強(qiáng)度較高，但對(duì)照組里5例術(shù)后發(fā)生腦栓塞的患者中仍有4例發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)血栓形成。因此，對(duì)于存在腦栓塞高危因素的心臟病患者，建議在施行心臟手術(shù)的過程中常規(guī)結(jié)扎或切除左心耳，以減少腦栓塞的發(fā)生危險(xiǎn)[10]。

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（童穎丹編輯）

Left atrial appendage occlusion during mitral valve replacement for prevention of cerebral embolism in patients with rheumatic atrial fibrillation

Sheng-zhong Liu, Jin Tan, Tao Yu, Ke-li Huang
[Cardiac Surgery Center, Sichuan Academy of Medical Sciences (Sichuan Provincial Peopleˊs Hospital), Chengdu, Sichuan 610072, China]

Abstract:Objective To investigate the safety of left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement in patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and to evaluate its effectiveness for prevention of cerebral embolism. Methods From April 2012 to March 2014, 129 patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation underwent mitral valve replacement and left atrial appendage occlusion by ligation using two silk threads from the outside of the heart (ligation group). The control group included 129 patients without ligation of left atrial appendage over the same period. The indexes related to the operation, and the incidence of postoperative complications and cerebral embolism during the follow-up period were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operation time, cardiopulmonary bypass time, clamp time, Intensive Care Unit stay time or the postoperative hospitalization time between both groups. There was no significant difference in the mortality rate or the incidence of postoperative complications including thoracotomy for hemostasis, low cardiac output syndrome, acute renal failure, pulmonary infection and sternal wound dehiscence between the two groups. No cerebral embolism occurred in the ligation group during the follow-up of (23.6±11.3) months in all the 127 patients, but 5 patients suffered from cerebral embolism in the control group during the follow-up of (22.9±12.1) months inbook=116,ebook=122126 patients, the difference was significant between the two groups (P＜0.05). Conclusions Left atrial appendage occlusion by silk thread ligation during mitral valve replacement is simple and safe for patients with rheumatic heart disease and atrial fibrillation, and can reduce the incidence of cerebral embolism.

Keywords:left atrial appendage ligation; left atrial appendage occlusion; mitral valve replacement; rheumatic heart disease; atrial fibrillation; cerebral embolism

[通信作者]黃克力，E-mail：kelihuang1y@126.com；Tel：028-87393656

收稿日期：2015-09-08

文章編號(hào)：1005-8982（2016）03-0115-05

DOI:10.3969/j.issn.1005-8982.2016.03.024

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B