孔萍萍，張建橋，王虹丹，朱學敏

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京210002）

130例心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的護理

孔萍萍，張建橋，王虹丹，朱學敏

（中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 心胸外科ICU，江蘇 南京210002）

總結(jié)2014年1月—2015年2月130例心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者抗凝治療的觀察及護理。130例患者中出現(xiàn)術(shù)后2 h引流液較多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃腸道出血者2例，月經(jīng)量過多導致貧血者5例，下肢麻木者1例。主要通過術(shù)后密切監(jiān)測患者凝血酶原時間及國際標準化比值，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝藥物的劑量；觀察傷口、引流管、皮膚黏膜、胃腸道、意識及四肢活動感知等，防止出血傾向和栓塞的發(fā)生；應(yīng)用專業(yè)知識，對患者及家屬進行健康宣教，確保抗凝治療的安全性和有效性。上述患者通過對癥處理及積極治療后病情均得到控制，痊愈出院。

心臟機械瓣膜置換術(shù)；抗凝治療；凝血酶原時間；國際標準化比值；護理

瓣膜置換術(shù)是治療嚴重心臟瓣膜病的根本性方法[1]。隨著心臟外科與體外循環(huán)技術(shù)的進步，瓣膜外科手術(shù)的安全性得到了明顯的提高[2]。臨床上供人體選擇的瓣膜有機械瓣和生物瓣2種，因機械瓣膜價格相對較低且終生有效，故較多選擇前者。但由于置入心臟的機械瓣為機械異物，組織相容性差，易形成血栓，所以術(shù)后患者需終生抗凝治療，若抗凝治療不當可導致并發(fā)癥的發(fā)生，其中出血和血栓的發(fā)生率最高，嚴重者可威脅患者生命[3]。心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者常因年齡、文化程度、環(huán)境、遺傳因素、飲食習慣、經(jīng)濟條件、疾病、血標本采集等多種因素的影響，致使患者抗凝治療達不到理想效果。為此，抗凝治療中嚴格掌握抗凝藥物應(yīng)用時的注意事項，密切觀察傷口、引流管、皮膚黏膜、胃腸道、意識及四肢活動感知，規(guī)范血液標本的采集，對患者及家屬進行抗凝治療的健康宣教，可確保抗凝治療的安全性和有效性，防止出血傾向和栓塞的發(fā)生。為了提高患者術(shù)后的生存期，確?？鼓委煹男ЧP者就2014年1月—2015年2月在我院行心臟機械瓣膜置換的130例患者抗凝治療期間的觀察及護理進行回顧，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共130例患者，男89例，女41例；年齡 12～74（38.5±11.7）歲。 病程最短 4 個月，最長36年。術(shù)前診斷為風濕性心臟病85例，退行性變12例，先天性心臟病18例，感染性心內(nèi)膜炎9例，生物瓣膜衰敗6例。按紐約心臟病協(xié)會心功能分級，Ⅲ級85例，Ⅳ級45例。術(shù)前超聲心動圖檢查病變以二尖瓣關(guān)閉不全和（或）主動脈瓣關(guān)閉不全為主，其中二尖瓣關(guān)閉不全57例，主動脈瓣關(guān)閉不全36例，二尖瓣及主動脈瓣聯(lián)合瓣膜病變37例；合并三尖瓣關(guān)閉不全71例。心電圖檢查:竇性心律53例，房顫心律85例，伴有頻發(fā)室性早搏26例，房撲6例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均采用胸骨正中切口，在全麻體外循環(huán)中度低溫（24～28℃）下進行；轉(zhuǎn)流中血細胞比容維持在 0.21～0.25；88例使用 Medtronic或Terumo膜肺，42例使用了國產(chǎn)膜肺。單行二尖瓣置換術(shù)57例，單行主動脈瓣置換術(shù)36例，雙瓣置換術(shù)37例；同期行三尖瓣成形術(shù)71例（其中Devega成形術(shù)50例，Kay成形術(shù)21例）。置換瓣膜均為機械瓣。全組主動脈阻斷時間27～190 min，體外循環(huán)52～190 min。

1.3 結(jié)果 患者術(shù)后拔除氣管插管時間為（16.6±8.6）h，術(shù)后早期死亡4例，死亡率3.1%；死亡原因主要為多臟器功能衰竭2例，嚴重低心排綜合征1例，惡性心律失常1例。術(shù)后引流液較多者6例，4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者2例，胃腸道出血者2例，下肢麻木者1例，腦栓塞1例，通過對癥處理及積極治療后病情均得到控制，痊愈出院。

2 臨床觀察及護理

2.1 凝血酶原時間及國際標準化比值的監(jiān)測 臨床上的術(shù)后抗凝治療常通過標準化的凝血酶原時間及國際標準化比值來調(diào)整用藥劑量[4]。若凝血酶原時間及國際標準化比值監(jiān)測不當可致出血及血栓的發(fā)生，嚴重者可危及患者生命。因國內(nèi)就術(shù)后抗凝治療沒有統(tǒng)一的標準作為患者的抗凝指標，所以我院采用的是國際標準化比值在2.0～3.0，凝血酶原時間在18～25 s的抗凝治療強度。為了確保凝血酶原時間及國際標準化比值的準確性，防止因血液標本不規(guī)范的采集，造成凝血酶原時間及國際標準化比值的誤差，給患者帶來不必要的痛苦和危害，本組患者在住院期間均準確留取血標本及時送檢。具體方法如下：（1）采血部位的選擇，選取外周靜脈抽血[5]，避免從靜脈輸液處及動脈測壓處直接抽血引起誤差；（2）規(guī)范操作，采血前待消毒部位干燥，扎止血帶時間不超過30 s，用注射器采血時，抽血速度不宜過快，注入容器時，將針頭取下，將血液沿管壁緩慢注入，充分搖勻，避免產(chǎn)生大量氣泡，抽血量嚴格要求在2～3 mL，避免造成凝血及溶血的發(fā)生；（3）及時送檢，標本在室溫放置2 h以上可使凝血酶原時間延長，在低溫環(huán)境下送檢會使凝血酶原時間縮短[6]，為了防止該類事情的發(fā)生，我院有專門的標本送檢人員，通過嚴格的培訓，送檢人員均符合崗位準入制度，血標本均在60 min內(nèi)送至檢驗科，確保檢驗結(jié)果的準確性。本組患者未出現(xiàn)因血標本抽取、送檢不當造成患者凝血酶原時間及國際標準化比值的誤差，造成患者出血和栓塞的發(fā)生。

2.2 出血傾向的觀察及護理 據(jù)張小飛等[7]報道，心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療中首要的并發(fā)癥是出血，國外致命大出血的發(fā)生率為3%，國內(nèi)出血發(fā)生率為0.8%～9.2%。為減少出血的發(fā)生，保證患者能平安出院，臨床上對于出血傾向的觀察和護理尤為重要。抗凝治療時最常見的輕度出血部位就是皮膚黏膜和泌尿生殖道，且本組患者術(shù)中行體外循環(huán)時使用了大量的肝素，術(shù)后24 h后就開始口服華法林進行抗凝，故術(shù)后患者均及時觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，局部傷口及皮膚有無出血點等，班班進行交接，防止大出血的發(fā)生。本組患者術(shù)后2 h內(nèi)引流液較多者6例，約150～200 mL/h,呈鮮紅色，立即匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予30 mg魚精蛋白稀釋后緩慢靜脈推注，氨甲環(huán)酸200 mg靜脈泵入后情況得到控制；出現(xiàn)4～5 cm以上皮下淤血者3例，尿道出血者4例，通過復查凝血酶原時間及國際標準化比值，及時調(diào)整抗凝藥物劑量后，出血停止；通過隱血實驗檢查，胃腸道出血2例者均復查凝血酶原時間，分別為61 s和87 s，匯報醫(yī)生后遵醫(yī)囑給予維生素K110 mg肌內(nèi)注射，調(diào)整華法林藥物劑量，情況得以控制。婦女月經(jīng)期間，抗凝治療時藥物劑量應(yīng)減半，月經(jīng)期過后恢復原來劑量[4]。本組5例因月經(jīng)量過多而致貧血的患者均為月經(jīng)期間華法林未減量所致，對此，遵醫(yī)囑減少華法林用量，給予輸注新鮮冰凍血漿、紅細胞懸液，糾正貧血后順利出院。

2.3 栓塞的觀察及護理 心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝劑量不足可致血栓形成，而血栓栓塞是瓣膜置換術(shù)后遠期致死、致殘的主要原因，可引起卡瓣、肢體栓塞、腦梗死,甚至發(fā)生猝死[8]。本組患者術(shù)后每4 h評估其意識、瞳孔、四肢活動、肌力、動脈搏動、末梢循環(huán)、感知等情況，清醒后詢問患者有無頭疼、四肢麻木、偏癱等，根據(jù)深靜脈血栓風險評估表對其進行評分，評分≥2分，每周復評1次；病情變化、手術(shù)、特殊檢查隨時評分。低危1分，無需特別措施，盡早活動；中危2分，給予充氣壓力泵或彈力襪或低劑量肝素（2次/d）或低分子肝素治療；高危3～4分，給予彈力襪和充氣壓力泵或低劑量肝素（3次/d）或低分子肝素治療；超高危≥5分，給予彈力襪和充氣壓力泵+（低劑量肝素或低分子肝素）或調(diào)整劑量肝素或低分子肝素口服抗凝劑治療。本組患者中，1例出現(xiàn)了下肢肢體麻木，深靜脈血栓風險評分4分，凝血酶原時間13.1 s，抽血查D-二聚體陰性，匯報醫(yī)生后抽血復查凝血4項，調(diào)整華法林用量，立即給予充氣壓力泵2次/d+低分子肝素鈉4 000 U皮下注射1次/d，協(xié)助并鼓勵患者在床上進行搭橋運動，治療后好轉(zhuǎn)，順利出院；1例通過CT明確診斷為腦栓塞，表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱，經(jīng)過對其進行八步操被動肢體鍛煉，尿激酶溶栓、低分子肝素鈉4 000 U皮下注射2次/d抗凝、監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比值,調(diào)整華法林用量后情況得到改善，于術(shù)后第8天順利出院。除以上護理措施外，密切監(jiān)測心律的變化非常必要。據(jù)胡小菊報道[9]，心房纖顫是左心房血栓形成的主要危險因素之一，而竇性心律的維持和恢復可降低血栓的形成和血管栓塞。本組患者術(shù)后為防止心律失常誘發(fā)血栓形成，85例心房纖顫患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮，26例頻發(fā)室性早搏的患者遵醫(yī)囑給予利多卡因微量泵泵入控制心律，通過積極對癥處理，除1例因惡性心律失?；颊咚劳鐾?，其余110例心律失?；颊呔謴透]性心律。

2.4 抗凝的健康宣教 抗凝治療是心臟瓣膜置換術(shù)后患者的終身任務(wù)之一，它是一個漫長而又艱巨的過程。研究表明[10]，心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者常因病程、文化程度、經(jīng)濟條件、環(huán)境等因素的影響，對國際標準化比值監(jiān)測知識的了解和掌握并不好，未按醫(yī)生的要求進行監(jiān)測，影響生活質(zhì)量，甚至危及生命。為提高患者對抗凝治療的依從性，能按醫(yī)生要求定期監(jiān)測國際標準化比值，確保治療的有效和安全，本組患者從術(shù)后返回病房開始，即著手對疾病知識和術(shù)后注意事項進行健康宣教，具體方法如下：（1）每人發(fā)放1本圖文并茂，淺顯易懂的健康宣教手冊。包括咨詢電話；換瓣術(shù)后凝血酶原時間及國際標準化比值的正常值；飲食、用藥的注意事項；凝血酶原時間及國際標準化比值監(jiān)測的重要性及復查時間；抗凝治療不當?shù)呐R床表現(xiàn)。（2）每人1本登記本。記錄每次復查凝血酶原時間及國際標準化比值測量值，復查時間，醫(yī)生的建議。（3）每日5問。在住院期間，管床護士對患者及家屬進行一對一的宣教后，采取有獎問答、表揚等形式，針對宣教內(nèi)容隨機提5個問題。在發(fā)放口服藥華法林時，加強對相關(guān)知識的強化學習，提高患者對相關(guān)疾病及抗凝知識的了解。（4）建立病友群，使病友之間形成相互督導、學習、討論、鼓勵的氛圍，提高治療的依從性。（5）建立隨訪制度,制定隨訪登記本。內(nèi)容包括姓名、診斷、出院時間、凝血酶原時間及國際標準化比值、并發(fā)癥、家庭住址、聯(lián)系電話、服藥依從情況等。本組130例患者及其家屬在出院前均接受了管床護士抗凝宣教的指導，并經(jīng)過提問式考核合格后出院。在健康宣教時告知家屬，提醒、監(jiān)督患者定時定量服用抗凝藥物并按時復查凝血酶原時間、國際標準化比值，為提高患者抗凝治療的依從性多了一重保障。

3 小結(jié)

心臟瓣膜置換術(shù)后抗凝治療的好壞，直接影響患者的生活質(zhì)量。手術(shù)成功只是治療瓣膜性心臟病的第一步，正確掌握術(shù)后抗凝的觀察及護理才是提高術(shù)后生存率的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護人員除加強患者在住院期間對抗凝治療的關(guān)注，還應(yīng)重視對患者抗凝治療的健康宣教，使患者和家屬加強對抗凝知識的掌握，提高抗凝治療的依從性，預防并發(fā)癥的發(fā)生，最終達到延長患者生命，優(yōu)化患者生命質(zhì)量的目的。

[1]王 晨,周 敏,司在霞,等.機械瓣膜置換術(shù)后患者生活質(zhì)量及影響因素的調(diào)查分析[J].解放軍護理雜志,2014,31（17）：37-39.DOI:10.3969/j.issn.1008-9993.2014.17.010.

[2]劉芳環(huán),謝 珍,張 莉.51例三尖瓣置換術(shù)后患者的護理[J].中華護理雜志,2013,48（10）：875-876.DOI:10.3761/j.issn.0254-1769.2013.10.003.

[3]張 奕,楊李娜,陳宜鋒.298例心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝治療的安全性探討[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2014,14（10）：930-932.DOI:10.14009/j.issn.1672-2124.2014.10.024.

[4]彭瑋瑋,吳東凱,陳勝喜,等.心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝出血的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2010,20（12）:1879-1884.

[5]呂培培,趙洪霞,肖 夏.1例Stanford B型主動脈夾層患者術(shù)后再發(fā)A型夾層的護理[J].護理學報,2015,22（2）：44-46.DOI:10.16460/j.issn.1008-9969.2015.02.044.

[6]王秋靜.306例瓣膜置換術(shù)后患者華法林抗凝護理[J].實用藥物與臨床,2014,17（8）：1067-1069.

[7]張小飛,肖亦敏,程云閣,等.心臟機械瓣膜置換術(shù)后華法林低強度抗凝治療的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2014,21（2）：270-271.DOI:10.7507/1007-4848.20140075.

[8]韓晨俊,陳海濤,臧旺福.心臟機械瓣膜置換術(shù)后抗凝的相關(guān)問題[J].國際心血管病雜志,2009,36（4）：202-204.

[9]胡小菊.二尖瓣置換患者圍術(shù)期心功能不全的臨床研究進展[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26（4）：300-303.

[10]李雪梅,許 巖.147例心臟機械瓣膜置換術(shù)后患者INR監(jiān)測依從性的調(diào)查分析[J].現(xiàn)代臨床護理,2011,10（1）：6-33.DOI:10.3969/j.issn.1671-8283.2011.01.003.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.05.067

2015-11-24

孔萍萍（1988-），女，江蘇徐州人，本科學歷，護師。

朱學敏（1983-），女，江蘇鹽城人，本科學歷，主管護師。

江 霞]